新的壓瘡資料

1、壓 瘡,宿遷市第三醫(yī)院內(nèi)兒科 盧秀玲,壓瘡的流行病學(xué),壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，一直是臨床護理工作的重點和難點，壓瘡的發(fā)生率已成為衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的一項主要指標(biāo)。目前，從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)生率與15年前相比并無下降趨勢。壓瘡的預(yù)防和護理在護理領(lǐng)域仍是難題。壓瘡已成為全球普遍關(guān)注的健康問題。,有研究表明,英國每年用近20億英鎊來預(yù)防、治療和監(jiān)測壓瘡；

2、美國每年用于壓瘡的醫(yī)療費用約85億美元；在荷蘭，壓瘡是排在癌癥、心血管疾病后的第3位耗費最多的疾病。,定義,1898年美國壓瘡顧問小組（NPUAP）提出壓力性潰瘍的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP將壓瘡的定義更新：壓瘡指皮膚和皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織局限性損傷。,壓瘡的特征,1.多發(fā)生在骨隆突部位；2.可發(fā)

3、生于任何的壓力源；3.可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生；4.深淺不一；5.邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；6.分布于潰瘍床的肉芽組織，常呈白色，7.伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱和骨膜出現(xiàn)炎性改變、增厚、硬化，并可破環(huán)其骨質(zhì)和關(guān)節(jié)；8.患者往往伴有營養(yǎng)不良；,好發(fā)部位,好發(fā)于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經(jīng)常受壓的骨隆突處。臨床上95﹪的壓瘡發(fā)生在下半身的骨隆突上，典型的發(fā)生部位為骶尾部

4、、足跟、坐骨結(jié)節(jié)及外踝，枕部也比較常見。平臥位時足跟所受壓力為50～94mmHg；側(cè)臥位90°時,股骨大轉(zhuǎn)子壓力為55～95mmHg；坐在沒有坐墊的椅子上，坐骨結(jié)節(jié)所受的壓力為300～500mmHg。所以這些部位就成了壓瘡的好發(fā)部位。,壓瘡的分期,2007年NPUAP參照歐洲壓瘡顧問小組的壓瘡分級系統(tǒng)，將壓瘡的分期進行更新，并作進一部描述。,可疑深部組織損傷：臨床表現(xiàn)：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏

5、色改變，如紫紅或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述：在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以檢測出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋。這是即使給予最適當(dāng)?shù)闹委煟∽円踩詴杆侔l(fā)展，暴露多層皮下組織。特別說明：可疑深部的組織損傷必須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期,I期壓瘡： 臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓制不褪色的

6、局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。進一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體，一期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。 特別說明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時，局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會褪色恢復(fù)正常，此種情況會與一期壓瘡相鑒別。,II期壓瘡 臨床表現(xiàn)：表皮與真皮缺

7、失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。 進一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉。瘀傷表明有可疑的深部組織損傷。,III期壓瘡 臨床表現(xiàn)：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉為外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行或竇道。 進一步描述：此階段壓瘡的深度因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮

8、下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。,IV期壓瘡臨床表現(xiàn)：全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織或焦痂。通常有潛行或竇道。進一步描述：深度隨解剖位置的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍?？裳由斓郊∪夂停ɑ颍┲谓Y(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。,不可分期表現(xiàn)描述：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色、或褐色）和（或）有焦痂（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。進一

9、步描述。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能確定真正的深度和分期。 2.踝部或足跟部的穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整，且皮膚無發(fā)紅或波動），可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)去除。,壓瘡的影響因素,外在因素,,壓力、剪切力、摩擦力、潮濕,內(nèi)在因素,其他因素,年齡、活動度和移動度、感覺、營養(yǎng)、伴發(fā)疾病、組織灌注狀態(tài)、溫度、體重、精神心理因素,社會支持、家庭經(jīng)濟條件、照顧者人群知識了解程度、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、精神壓力、吸煙等,,,

10、外在因素 壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是目前公認(rèn)的壓瘡的四種外源性因素。壓力和剪切力并存時，壓瘡發(fā)生的危險會更大。,1.壓力：壓力是來自于身體自身的體重和附加于身體的力。（1）壓瘡發(fā)生的首位原因，與持續(xù)時間長短有關(guān)。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散，呈圓錐樣遞減分布，最大壓力在骨突處部位周圍。當(dāng)外界壓力超過毛細血管壓力時可致毛細血管閉合、萎縮，血液被阻斷導(dǎo)致組織缺血或壞死，造成壞死。 （2） 高壓力比低壓力引起壓瘡所需的時間短；反復(fù)

11、短時間的低壓也可形成壓瘡，這是由于組織再灌注損傷所致。 （3） 肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，肌肉因其代謝活躍而最新受累，最早出現(xiàn)變性壞死。 （4） 只要施加足夠的壓力并持續(xù)足夠長的時間，任何部位都有可能發(fā)生壓瘡。,2.剪切力：剪切力是引起壓瘡的第二個原因。它作用于相鄰物體表面，引起相向平行滑動。體位固定時身體因重力作用而發(fā)生傾斜，深筋膜和骨骼肌趨向下滑，而椅子或床單的摩擦力使皮膚和淺筋膜保持原位，從而產(chǎn)生剪切力。（1）

12、 當(dāng)身體的同一部位受到不同方向的力時，就會產(chǎn)生剪切力。（2） 作用于深部組織，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，比垂直方向的壓力危害性更大，可引發(fā)深部組織壞死。（3） 作用于深部組織，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，比垂直方向的壓力危害性更大，可引發(fā)深部組織壞死。（4） 剪切力只要持續(xù)存在超過30min,就可造成深部組織的不可逆損害. （5）剪切力可顯著增加垂直壓力的危害，因為扭曲的血管在

13、較小壓力下即發(fā)生血流阻斷。 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，因此，剪切力更容易阻斷血流。,3.摩擦力（1）危害：去除了皮膚外層的保護性角質(zhì)層，增加了皮膚的敏感性。（2）來源：搬動患者時的拖、拉動作，床鋪不平整，床單皺褶或有渣屑。皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)等。（3）摩擦力的大小可被皮膚的潮濕度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚的摩擦力，而大量出汗則可降低摩擦

14、力。（4）在汗液的作用下，爽身粉的細微粉末可結(jié)合粗大顆粒，使皮膚的表面摩擦系數(shù)增大，同時堵塞毛孔，阻礙皮膚呼吸，加重摩擦力對皮膚的損傷。（5）可破壞皮膚角質(zhì)層，使表皮的淺層細胞與基底層細胞分離，發(fā)生充血、水腫、出血、炎性細胞集聚及真皮壞死。（6）可使皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。（7）可使體溫升高，促成代謝障礙的出現(xiàn)及壓瘡形成。,4. 潮濕（1）浸漬狀態(tài)下皮膚松弛，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切

15、力和摩擦力所傷。（2）失禁患者發(fā)生壓瘡的機會是一般患者的5.5倍。（3）來源：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。（4）過度潮濕或過度干燥都可促使壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。（5）正常皮膚偏酸性，PH在4.0~5.5之間。尿和糞便均為堿性，可引起皮膚刺激和疼痛。（6）大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險。,內(nèi)在因素,1. 年齡。老年人心血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能不

16、良，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。40歲以上患者較40歲以下患者壓瘡發(fā)生率高6~7倍。2. 活動度和移動度。活動或移動受限使患者局部受壓時間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。臨床上脊髓損傷、年老體弱、骨折制動、外科手術(shù)等活動受限患者是發(fā)生壓瘡的高危人群。,3. 感覺感覺受損可造成機體對傷害性刺激無反應(yīng)。肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，局部組織循環(huán)障礙，纖維蛋白溶解下降，誘發(fā)血栓形成乃至組織壞死，最終出現(xiàn)壓瘡。感覺受損合

17、并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。,4. 營養(yǎng) 營養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)急代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。研究證實，營養(yǎng)不良與壓瘡的發(fā)生關(guān)系密切，血白蛋白低于35g/dL的患者中75﹪發(fā)生壓瘡，而血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6﹪發(fā)生壓瘡。,5. 伴發(fā)疾病。 如血容量不足、貧血、癱瘓、心血管疾病、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、脊柱損

18、傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱。其中糖尿病、營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險因素。,6. 組織灌注狀態(tài)。 組織血流灌注不足引起組織缺氧，影響組織部位的營養(yǎng)供應(yīng)，皮膚抵抗力下降。心肺功能差、使用麻醉藥、吸煙、外周血管病、貧血、糖尿病等均影響組織灌注狀態(tài)。,7. 溫度 體溫每升高1 ℃ ，組織代謝需氧量增加10%。外科手術(shù)患者尤其是開胸患者多在術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性壓瘡，原因在于患者術(shù)后體溫恢復(fù)過程中局部受壓組織出現(xiàn)“再灌注損傷”，局部缺血合并高代謝狀態(tài)

19、加速了組織壞死的進展。,℃,8. 體重 體重下降、消瘦的人，皮下脂肪變薄，骨突部位沒有緩沖墊，易發(fā)生壓瘡。體重過高、肥胖的患者，由于脂肪組織的血液供應(yīng)相對減少，影響局部血液循環(huán)，再加上活動困難，在更換體位時容易受牽拉或摩擦而造成組織損傷。,9. 精神心理因素。 精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,其他因素,引發(fā)壓瘡的其他因素包括社會支持、家庭經(jīng)濟條件、照顧者人群、知識了解程度、醫(yī)療服務(wù)機

20、構(gòu)、精神壓力、吸煙及其員工等。,壓瘡的形成機制,壓瘡是生理學(xué)、病理學(xué)、組織學(xué)、形態(tài)學(xué)等多學(xué)科共同的關(guān)注焦點，主要有如下學(xué)說。一、 缺血性損傷學(xué)說二、 代謝障礙學(xué)說三、 再灌注損傷學(xué)說四、 細胞變形學(xué)說,壓瘡危險因素評估表,Braden壓瘡評估表（見表1-1）將壓瘡發(fā)生的危險因素分為6類：感知覺、潮濕、活動能力（身體活動程度）、移動能力（改變控制體位的能力）、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。它是目前最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種評估工具。評

21、分標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)6～24分，分?jǐn)?shù)越低越危險。 輕度危險15 ～16分； 中度危險：13 ～14分； 高度危險：10 ～12分； 極度危險：≤9分。,表1-1 Braden壓瘡評估表（詳表）,續(xù)表,,續(xù)表,,如何進行壓瘡危險因素評估,一般采用詢問，觀察和檢查的方法進行

22、評估。一問；詢問患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時間及治療結(jié)果，詢問日常飲食結(jié)構(gòu)、大小便排泄情況。二看；觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)，觀察二便控制情況，觀察半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象。三查檢查患者溫度覺、及其彈性、潮濕度及肢體的活動能力和移動能力。四論；分析討論患者的主要問題及Braden計分及患者主要問題，落實措施。五斷；判斷壓瘡發(fā)生的危險性。六錄；記錄評估情況及措施落實情況。七報；≤14分者或者壓瘡者進入院內(nèi)壓瘡／高危壓瘡上報。,

23、壓瘡的高危人群,我國護理學(xué)者根據(jù)英國皮膚及傷口護理中心和美國壓瘡顧問小組提供的資料，結(jié)合我國臨床護理實際情況，對具有壓瘡危險因素的高危人群進行了擬定；①意識不清，大小便失禁，感覺、活動力及運動力減弱或消失；②急危重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾?。虎蹱I養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血，極度衰弱； ④嚴(yán)重脫水，嚴(yán)重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定；如骨折，上支架、石膏等；⑥心血管疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾?。虎哐韵率中g(shù)，手術(shù)時間大

24、于2小時的手術(shù)；⑧組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；⑨長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物導(dǎo)致機體抵抗力及活動能力下降；⑩入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內(nèi)），年齡≥65歲。 醫(yī)院常見到的壓瘡患者，主要分為以下幾類；①昏迷及癱瘓的； ②臥床不起，體質(zhì)虛弱的； ③骨折后長期固定或臥床的，如石膏固定、皮膚牽引、頸托固定、釘子鞋； ④強迫體位的； ⑤合作性差的； ⑥手術(shù)的。,壓瘡護理指引,危險因素管理,一、 潮濕管理 1.使用隔絕潮濕和保護皮

25、膚的護理產(chǎn)品。 2.使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。 3.如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免。 4.按照翻身計劃表提供床上便盆/尿壺，以及飲用水。 二、營養(yǎng)管理 1.增加蛋白質(zhì)的攝入。 2.增加熱量的攝入。 3.補充多種維生素。 4.以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏。 5.咨詢營養(yǎng)師。,三、摩擦力和剪切力的管理 1.床頭抬高不得超過30°。 2.必要時使用牽吊裝置。

26、3.使用床單移動的患者。 4.如果肘部和足跟易受摩擦，則需保護。 四、其他護理注意事項 1.不得按摩骨突壓紅的部位。 2.不得使用氣圈類的裝置。 3.維持足夠的水分?jǐn)z入。 4.避免皮膚干燥。,壓瘡/高位壓瘡患者管理流程,無 有,高危壓瘡患者,壓瘡

27、患者（院外帶入壓瘡）,院內(nèi)新發(fā)生（科內(nèi)新發(fā)生或他科帶入）,,,,責(zé)任護士班內(nèi)填寫“壓瘡/高危壓瘡申請表”,,有無壓瘡,,院外帶入？院內(nèi)發(fā)生？,病區(qū)護士長24h內(nèi)進行審核，并填寫審核結(jié)果,院外帶入壓瘡,院內(nèi)發(fā)生（科內(nèi)新發(fā)生或他科帶入）,24h內(nèi)由核心成員和專職專科護士兩人進行共同審核，并填寫審核結(jié)果,若明確為院內(nèi)壓瘡，發(fā)生科室進入“護士長網(wǎng)頁”增加填寫“院內(nèi)壓瘡報告表”,病區(qū)根據(jù)建議切實落實有效措施,專職?？谱o士次月初對每月

28、申報的壓瘡或高危壓瘡患者進行統(tǒng)計分析，匯總，上報護理部,,,,,,,病區(qū)護士長24h內(nèi)進行審核，并填寫審核結(jié)果,,,,,,,,,,,壓瘡的預(yù)防,壓瘡的預(yù)防措施主要有減輕局部壓力、剪切力和摩擦力，保持皮膚干燥，營養(yǎng)支持，健康教育等。,第一節(jié) 壓瘡的預(yù)防措施,1. 適時變換體位：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。（1）定時翻身，間隔時間為1~2h。一般的患者翻身時間為2h變換一次體位，但長期臥床患者可通過評估其皮膚及全身情況來調(diào)

29、整翻身的間隔時間；2h翻身時如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)在15min內(nèi)消退則認(rèn)為皮膚可以承受2h的壓力；如15min內(nèi)皮膚發(fā)紅不消退，翻身時間應(yīng)縮短至1h。 （2）不同的體位，采取不同的防護方法。注意力學(xué)原理，患者側(cè)臥時，使人體與床角成30°，并墊予軟枕避免髖部受壓；平臥時背部、膝部、踝部墊薄軟枕；俯臥時胸部、膝部墊予軟枕；當(dāng)患者坐椅子或輪椅時讓患者每隔15min變換體位，或每隔1h轉(zhuǎn)換支撐點的壓力。（3）病情危重不宜翻身者，

30、應(yīng)每1~2h用軟枕墊于其肩胛、腰骶、足跟部，減輕受壓部位的壓力。,2. 減壓墊保護患者的骨隆突及支撐區(qū)。使用軟枕、翻身墊、水墊、泡沫墊、果膠墊以及氣墊床、懸浮床等來保護骨隆突部位，避免局部長期受壓。3. 避免出現(xiàn)剪切力：當(dāng)床頭抬高30°時就會發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，因此，臨床指導(dǎo)患者半臥位最好不超過30°，并注意不超過30min。如果患者病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑行而產(chǎn)生

31、剪切力。4. 減輕摩擦力：保持床單位清潔、平整、無皺褶、無渣屑，減少其對局部的摩擦。,5. 保持皮膚清潔干燥：多汗者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?，保持清潔干燥。清潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善患者皮膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可以引起額外的損傷。盡量避免皮膚暴露在因汗液、失禁及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中。若患者有失禁，則需加強對會陰部及肛周皮膚的保護和護理，必要時可以使用皮膚保護膜、護

32、膚粉、水膠體敷料或賽膚潤來防護。6. 營養(yǎng)：保持健康均衡的飲食和適當(dāng)?shù)囊后w攝入量，補充富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，保證足夠的營養(yǎng)，可以減少壓瘡的發(fā)生。,7. 健康教育：對長期臥床患者、脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者等壓瘡的高危人群，進行及時、準(zhǔn)確的評估是預(yù)防壓瘡的必要條件。因此，對患者及家屬的教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。 （1）向患者及家屬講解皮膚損害的原因和危害性，講解壓瘡的預(yù)防措施和方法。 （2）指導(dǎo)患者家

33、屬定時改變體位，翻身是最為簡單有效的預(yù)防措施。指導(dǎo)患者間隔一定的時間改變體位，教導(dǎo)正確的翻身方法，避免發(fā)生拖、拉、推等動作，以減輕局部的壓力和摩擦力。 （3）根據(jù)病情使用合適的減壓裝置，如局部的減壓墊或全身減壓的氣墊床。 （4）保護皮膚，避免盲目局部按摩，指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手按壓不會變白的紅印，說明皮膚已經(jīng)發(fā)出危險的信號，及時采取減壓措施。指導(dǎo)失禁患者正確使用失禁用品，避免皮膚受糞便和

34、尿液的刺激。 （5） 增加營養(yǎng)，讓患者及家屬了解營養(yǎng)對于壓瘡預(yù)防的重要性。 （6）發(fā)現(xiàn)皮膚問題，及時就診。,壓瘡預(yù)防護理的誤區(qū),1.使用消毒液消毒壓瘡表面：這樣會把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需用生理鹽水沖洗或擦凈即可。2.使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：“細胞只會游泳，不會飛”，所以一定要給細胞一個濕性環(huán)境。(濕性愈合理論)3.使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會加重圈內(nèi)皮膚的缺血、缺氧。4.翻身時給患者最大的側(cè)臥位：

35、這樣受壓部位承受的壓力是全部體重，最好采取側(cè)臥30°體位，這樣受壓部位的壓力僅為體重的1/2.5.對某些臨床問題視而不見：如電極片、血壓袖帶壓迫造成的皮膚破損，引流管及導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍，氣管插管造成的壓瘡性口炎，無創(chuàng)面罩壓迫導(dǎo)致顏面壓瘡等。,6.局部按摩：局部按摩使骨隆突處的組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施。7.所有滲液都是無用的：滲液是一個指示燈，是敷料選擇和評價

36、敷料效果的一個指標(biāo)。8.使用烤燈：使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細胞代謝及需氧量增加，進而造成細胞缺血甚至壞死，體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加10％。9.其他：更換敷料的時間及手法，頻繁、過度清潔皮膚，獨自搬動危重患者等。,壓瘡的治療,治療原則：預(yù)防為主，立足整體，重視局部。,全身性治療,壓瘡患者的全身性治療包含以下內(nèi)容。一、治療影響傷口愈合的全身性因素如血管機能不全、營養(yǎng)狀況不佳、免疫力低下、類固醇的應(yīng)用、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、精神狀態(tài)

37、不佳、血液凝固系統(tǒng)失調(diào)等很多因素都會影響傷口的愈合。二、全身性的支持治療攝入充足的蛋白質(zhì)、熱量及水，防止負(fù)氮平衡和脫水。三、心理護理注意溝通交流，了解患者的心理特點，了解患者及家屬的治療需求和經(jīng)濟狀況，及時告知患者治療、護理、傷口進展情況，以取得患者的積極配合，使疾病及早康復(fù)。,局部治療,壓瘡患者的局部治療包含以下內(nèi)容。一、解除局部的壓迫減壓是治療壓瘡的關(guān)鍵。如不能解除受損區(qū)域的壓迫，任何治療的效果都不會很好。二、評估

38、壓瘡定期對傷口進行系統(tǒng)的觀察、測量、記錄和分析，可以及時了解傷口的進展情況，為進一步的治療提供進一步依據(jù)。,傷口的局部評估內(nèi)容包括傷口的類型及其所處的愈合階段、傷口的大小、深度以及組織丟失量的估計、傷口局部臨床表現(xiàn)、局部感染體征等。根據(jù)評估的英文字母（ASSESSMENTS）可講傷口評估內(nèi)容歸納如下：A ＝ 解剖位置和傷口時間S ＝ 大小、形狀、階段S ＝ 竇道和潛行E ＝ 滲出液S ＝ 敗血癥S ＝ 周圍皮膚

39、M ＝ 浸漬E ＝ 邊緣和上皮組織N ＝ 壞死組織T ＝ 傷口基底組織S ＝ 記錄傷口情況,1.壓瘡的評估內(nèi)容：①壓瘡的大小、潛行；②分期；③形狀；④部位；⑤滲出液的量；⑥感染情況；⑦疼痛情況；⑧周圍皮膚情況；⑨敷料情況。2.按照傷口的顏色進行評估：按傷口的顏色分類是傷口分類的常用方法，既評估開放性傷口表面狀況，也評估傷口愈合狀況，傷口觀察簡單。⑴紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。⑵黃

40、色傷口：外觀有壞死殘留物，基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。⑶黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，有軟或硬的結(jié)痂，滲出液少或無。無愈合傾向。⑷粉色傷口：上皮化組織，正在爬皮。⑸混合傷口:傷口內(nèi)混有健康的或不健康的黃色腐肉或壞死組織。3.傷口的二維測量方法⑴線條測量：長度和寬度的測量，用頭部或時鐘12點作參考點，順著身體縱軸的方向最長的為長度，相對最寬的為寬度。⑵傷口的拍照：利用相機進行拍照。,4.傷口的三維測量方法⑴線條測

41、量：長度、寬度和深度的測量，傷口的深度是垂直于皮膚表面的深度。⑵其他：如傷口塑模、傷口注水。5.傷口的潛行沿傷口四周邊緣逐一測量，用順時針方向表示傷口所在位置，如6～7點間3cm。6.傷口的記錄⑴記錄方法：長（cm）×寬（cm）×深（cm）。⑵按照傷口顏色描述：根據(jù)傷口外觀，用“四分之幾”或“八分之幾”來說明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。⑶潛行或竇道的傷口：鐘表式描述及記錄。6 ～7點間潛行3

42、cm。7.壓瘡的記錄：壓瘡的部位、大小、分期、組織形態(tài)、氣味、滲出液量、潛行隧道、有無存在感染、周圍皮膚情況、患者一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要作記錄。,附件 與傷口有關(guān)的術(shù)語1.肉芽組織：指鮮紅柔軟發(fā)亮，呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。2.壞死組織：指缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為腐肉，黑痂等。3.腐肉；指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色或綠色，組織可能松散或有很強的粘附性。4.黑痂：指黑色或棕色的壞死組織，組織可表

43、現(xiàn)為松散，具有很強的粘附性、堅硬、柔軟或潮濕。5.竇道：深部組織通向體表的病理性盲管，利用探針可探到腔隙部或盲端。6.潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。其描述方法用順時針表示所在位置。7.瘺管：指兩個空腔臟器間或從一個空腔臟器到皮膚之間的通道。瘺管可以發(fā)生在腸道、胃、膽道、膀胱等空腔臟器。,傷口換藥技術(shù),一、目的1 維持皮膚完整，避免壓瘡級別增加及傷口惡化。2 促進傷口愈合，并預(yù)防感染。3 評估傷口進展情況，針對進展

44、選擇措施，估計傷口預(yù)后。二 原則1 自費敷料需要向患者家屬解釋清楚，取得同意后方可使用。2 有換藥醫(yī)囑或在敷料脫開的情況下執(zhí)行。三 物品準(zhǔn)備治療車、換藥碗1套（含鑷子2把和1把剪刀）、口罩、傷口敷料、無菌生理鹽水、20ml/ 30ml /50ml注射器、干棉球、紙膠、手套2副、紙尺/測量尺、垃圾袋、窗簾或屏風(fēng)。必要時備pvp-I、一次性頭皮針頭。四、操作步驟要點說明,傷口換藥操作步驟,換藥流程,傷口換藥流程如下：,核對、評

45、估患者及傷口,準(zhǔn)備用物,解釋、圍屏風(fēng)或床簾,取合適體位,墊治療巾在傷口下,戴手套，移除膠布及敷料,測量傷口大小、潛行，記錄，觀察傷口生長情況,確認(rèn)有效醫(yī)囑,,,,,,,,,洗手，戴手套,NS渦流式?jīng)_洗或NS棉球擦拭傷口，擦凈,遵醫(yī)囑使用藥物或敷料,固定，記錄換藥時間,整理患者,廢物處理，記錄,記錄,,,,,,,壓瘡的處理指引,一、壓瘡處理的原則1.確定引起壓瘡的原因。2.排除或減少引起壓瘡的危險因素。3.根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床

46、目標(biāo)，確定治療方案。,壓瘡的處理指引（見表）,傷口敷料的選擇,一、敷料選擇的原則敷料選擇的原則根據(jù)傷口情況決定，最簡便的方法是根據(jù)創(chuàng)面顏色和滲出物的量來選用敷料。二、傷口敷料的選擇：（一）水膠體敷料（二）泡沫敷料（三）藻酸鹽敷料（四）銀離子敷料（五）水凝膠（六）皮膚保護膜（七）造口護膚粉,三、敷料使用的小貼士1.貼敷料時應(yīng)注意先貼中間部位，再向四周平展開，切忌過度牽拉而引起剪切力，造成敷料周邊皮膚破損。2.為了防止

47、剪切力，去除敷料時，應(yīng)注意避免90°撕拽，可采用對角線輕輕牽拉的方法，從周邊向中間慢慢去除。3.水膠體敷料更換時機：自然脫落時，吸收滲液失效時，1周后換藥時。四、選擇敷料的注意事項1.根據(jù)創(chuàng)面顏色——選擇適合的敷料。2.根據(jù)滲出量——選擇敷料的吸收能力。3.根據(jù)創(chuàng)面大小——選擇敷料尺寸。4.根據(jù)創(chuàng)面深度——選擇輔助敷料。5.根據(jù)局部創(chuàng)面——決定是否減壓引流或加壓包扎。6.根據(jù)創(chuàng)面位置——選擇敷料的形狀、厚薄。

48、7.根據(jù)皮膚耐受性——選擇敷料的黏性強度。8.盡可能選擇最安全、最有效、最經(jīng)濟、最便利的敷料。9.依個案經(jīng)濟狀況及醫(yī)療成本效益選擇。,總結(jié),一、壓瘡出現(xiàn)是有一個過程的，開始時是皮下淺表組織受損，出現(xiàn)發(fā)紅等異常狀況，如果是無感覺障礙者就無法及時發(fā)現(xiàn)，這就要天天檢查，用眼去發(fā)現(xiàn)早期問題。 壓瘡易發(fā)難治，但壓瘡是可以預(yù)防的。預(yù)防壓瘡要做到以下幾點： ①教育病人認(rèn)識壓瘡發(fā)病機制，認(rèn)識防壓的重要性。 ②建立感覺代