大劑量低頻使用促紅素及蔗糖鐵在腎科的合理應用_第1頁
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文檔簡介

1、大劑量低頻率使用促紅素及蔗糖鐵腎科合理應用,沈陽三生 許定雄,,腎性貧血是慢性腎臟病的重要臨床表現(xiàn),是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨立危險因素,有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)是臨床上治療腎性貧血的主要藥物,在我國,臨床應用已經(jīng)10余年,不僅應用于血液凈化維持透析治療的患者,而且也應用于非透析的慢性腎臟病患者,CKD透析患者的Hb達標率低,上海市透析登記報告2010版

2、,,美國透析患者平均每周的EPO用量,每周EPO平均用量為17000-18000IU,美國USRDS 2010版,NKF-KDOQI指南2006,,美國大約20%的血液透析患者ESA用量超過30000IU/周,從以上兩個數(shù)據(jù)可以看出,美國透析患者平均每周的EPO用量17000-18000IU;一部分患者甚至常規(guī)應用30000IU/周。中國透析患者平均每周EPO用量為7500IU。(中華醫(yī)學會透析網(wǎng)絡登記數(shù)據(jù))美國2008年底透

3、析患者平均Hb為11.6g/dL,跟EPO的充分使用有關(2010美國USRDS報告)。因此美國FDA在推薦中提到低劑量一詞,而中國患者每周的用量僅僅是美國的零頭,不存在使用EPO過量的問題。注意 低劑量不等于小規(guī)格!,,患者依從性差是影響臨床療效的重要因素,美國有4-21%的門診醫(yī)囑未得到執(zhí)行;50%左右醫(yī)囑未正確執(zhí)行?;颊咚幬锓N類越多依從性越差。用藥不依從的后果:輕者治療無效,重者危及生命;疾病遷延、住院或治療周期延長;

4、耐受性或耐藥性增加;產(chǎn)生對醫(yī)療的不信任等。Strait Phaemaceutical Journal Vol 14 No.5 2002,通過降低用藥頻率改善患者依從性是國際用藥趨勢:干擾素胰島素生長激素EPO,提高患者依從性的措施,如何快速改善患者的依從性,某患者,目前用促紅素3000IU,每周注射3次,每年需要注射162次!如換成10000IU每周1次注射,每年可減少104次注射,減少痛苦,不必頻繁到

5、醫(yī)院,提升生活質量和依從性。,患者喜歡低頻用藥,,低頻率用藥的利益,低頻率用藥的疑慮,是否能夠維持療效?Hb的波動是否更大?高血壓發(fā)生率是否更高?費用是否更高?,(r2 = 0.9713),皮下注射:T1/2 = 24-79小時 吸收率 = 劑量依賴(SC),EPO藥代動力學支持低頻率給藥方案,Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002,無論是每周3次還是每周1

6、次,血藥濃度都能維持在正常人水平之上>10-30mU/ml,Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002,EPO藥代動力學支持低頻率給藥方案,國內(nèi)低頻率用藥的證據(jù)---低頻率用藥貫穿CKD貧血治療始終,大劑量低頻率使用重組人促紅細胞生成素臨床對照研究,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1 資料與方法,1.1 病例選擇

7、 所有病例均接受規(guī)律血液透析(HD)治療(每周2-3次)的尿毒癥合并腎性貧血的患者,其中男43例,女17例,平均(57.42±16.75)歲,60例腎性貧血患者隨機分為實驗組和對照組: 實驗組30例(男24例,女6例)原發(fā)病為:慢性腎炎13例,糖尿病腎病7例,痛風腎病1例,高血壓腎病9例。 對照組30例 (男19例,女11例)原發(fā)病為:慢性腎炎16例,糖尿病腎病3例,高血壓腎病9例,多囊腎1例,梗阻性

8、腎病1例。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,,1.2 入選標準 (1)終末期腎衰患者,血肌酐(Scr)≥707µmmol/L,肌酐清除率(Ccr)≤10ml/min; (2)化驗指標均符合Hb≤60~90 g/L; (3)試驗前2周內(nèi)及試驗期內(nèi)未使用其他rHuEPO制劑 且2周內(nèi)無輸血史。1.3 排除標準 (1)感染和炎癥(2)

9、慢性活動性出血(3)骨髓病變(4)溶血性貧血(5)嚴重繼發(fā)性甲狀旁 腺亢進癥及藥物難以控制的高血壓。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.4 給藥劑量及方法 實驗組 30例 采用促紅素10000 IU/支(商品名:益比奧,沈陽三生公司) ,皮下注射,1次/周治療.對照組 30例 采用促紅素3000 IU/支(商品名:雪達升,哈藥集團生物工程有限公司 ) ,

10、皮下注射,3次/周治療.兩組患者治療間期均為12周。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,,治療期間每4周為一觀察單位,如每月Hb上升多于20g/L或已超過目標值,則: 實驗組每兩周皮下注射10000IU益比奧 對照組3000IU雪達升每周用量減少25%-50% 所有患者治療期間同時均補充鐵劑、葉酸、及相關治療,如果患者的鐵蛋白水

11、平≥800ng/ml或轉鐵蛋白飽和度≥50%,則終止鐵劑補充。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,,1.5 觀察指標: 記錄患者癥狀、生命體征及不良反應,治療前及治療第4、8、12周Hb、Hct、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、白細胞、紅細胞、血小板計數(shù),治療前后肝腎功能、電解質、血脂、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度情況(血透患者在透析前采血)。出現(xiàn)的不良事件,并判斷與受試藥物的

12、相關程度,0為肯定無關,1為可能有關,2為可能無關,3為肯定無關,4為無法判斷。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,,1.6療效判斷標準:分為3級,即顯效、有效、無效 1)顯效:rhEPO治療≤12周后,Hb≥100 g/L或較治療前升高≥30 g/L; 2)有效:Hb較治療前升高≥15 g/L,貧血癥狀改善 3)無效:Hb較治療前升高≤15 g/L,貧血癥狀

13、無明顯改善。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,,結果 (12周時)實驗組 顯效:16例(53.33%),有效:10例(33.33%),無效:4例(13.33%),總有效 率86.67%;對照組 顯效: 14例(46.67%),有效: 11例(36.67%),無效5例(16.67%),總有效率83.33%。兩組比較X2=0.131,P>0.05,差異無顯

14、著性。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,,不良反應: 在完成觀察的兩組患者中,未發(fā)生過敏反應 實驗組發(fā)生促紅細胞生成素相關性高血壓3例、高血鉀1例,注射局部疼痛1例; 對照組發(fā)生促紅細胞生成素相關性高血壓3例、高血鉀1例,注射局部疼痛2例,兩者比較差異無顯著性。兩組中均有個別血透患者透析器發(fā)生凝血現(xiàn)象。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volu

15、me 46 Number 5 2011,,結論: 每周1次大劑量促紅素和每周3次小劑量促紅素相比,兩組改善貧血的療效和安全性相似,但每周1次大劑量使用促紅素減少了注射次數(shù),從而減少了注射部位的疼痛,明顯提高了患者的依從性,減少醫(yī)療單位的工作負荷,節(jié)省了費用,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,將每周rHuEPO用藥劑量分2-3次給藥,有利于充分發(fā)揮藥效;10000單位EP

16、O每周1次給藥,也具有相似的療效,且減少患者的注射次數(shù),增加依從性。,EPO在腎性貧血中合理應用的中國專家共識(2010版),根據(jù)臨床指南規(guī)范使用EPO,為方便起見,傾向于低頻率使用ESA,尤其對于CKD非血液透析患者。,NKF-KDOQI 2006,,,,,益比奧10000IU每周1次治療腎性貧血,有效性和安全性相當,減少醫(yī)護人員工作量,提高患者依從性和生活質量,權威指南推薦,總 結,補充鐵劑,接受rHuEPO治療的患者,無論是

17、非透析還是何種透析狀態(tài)均應補充鐵劑達到并維持鐵狀態(tài)的目標值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補充量,靜脈補鐵是最佳的補鐵途徑。蔗糖鐵是最安全的靜脈補鐵制劑,其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。補充靜脈鐵劑需要做過敏試驗,尤其是右旋糖酐鐵。,薈萃分析結果顯示:靜脈鐵劑較口服補鐵更有效提高血紅蛋白水平,Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.,,靜脈鐵劑

18、聯(lián)合或不聯(lián)合EPO提高透析患者Hb水平優(yōu)于口服補鐵,靜脈更好,口服更好,,加權均差(隨機)95%CI,權重%,加權均差(隨機)95%CI,研究,總計(95CI) 異質性檢測 總體影響檢測,靜脈鐵劑是血透患者的首選補鐵方式,,1.李寒,王世相. 中華醫(yī)學雜志. 2009;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(183):133

19、-136.3.Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.6.畢康寧, 等. 中華腎臟病雜志. 2006;22(10):596-600.,腎性貧血

20、診斷與治療中國專家共識:血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.,推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療;血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵(在CKD非透析(ND)患者中,或可嘗試進行為期1~3個月的口服鐵劑治療,若無效可以改用靜脈鐵劑治療),,,對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者,轉鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%

21、且鐵蛋白≤500μg/L,對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者,轉鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500μg/L;且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量,蔗糖鐵的1個療程劑量通常為1000mg1兩種常規(guī)給藥方法,1.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖鐵說明書.3.婁奕萌, 等. 中國血液凈化. 20

22、09;8(11):608-611.,蔗糖鐵的劑量和療程推薦,每次100~200mg,每周2~3次靜脈給藥,2周完成1個療程2,每次500mg,每周1次靜脈給藥3,1個療程完成后,SF仍≤500μg/L和TSAT仍≤30%時,可以再重復治療1個療程1,鐵狀態(tài)達標后,仍需蔗糖鐵維持治療,通過靜脈途徑補鐵,當鐵狀態(tài)達標后,需進行維持性治療當鐵狀態(tài)達標后,應用鐵劑的劑量和時間間隔應根據(jù)患者對鐵劑的反應、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ES

23、As反應及近期并發(fā)癥等情況調整推薦100 mg 每1~2周1次,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.,何時可考慮停止靜脈補鐵?,如果患者TSAT≥50%和(或)SF≥800μg/l,應停止靜脈給鐵3個月隨后定期監(jiān)測鐵指標以決定是否恢復靜脈補鐵當TSAT ≤50%和SF≤800μg/l時,可考慮恢復靜脈補鐵,每周劑量減少1/3~1/2,,中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科

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