多重耐藥菌醫(yī)院感染防控

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染防控?,烏市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院 院感辦,我國現(xiàn)有感控共識回顧,我國感控共識發(fā)布?xì)v程 2003SARS在社會和醫(yī)院出現(xiàn)暴發(fā)流行，衛(wèi)生部進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染管理的重要性，強(qiáng)化了對重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理，并陸續(xù)頒布了一系列指導(dǎo)性文件。 2006 頒布《醫(yī)院感染

2、管理辦法》，成立“醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會”。 2009頒布《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)室管理規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等6個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 2010-2011 頒布《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》等指導(dǎo)性

3、文件，充分表明了我國的醫(yī)院感染管理工作已經(jīng)走上法制化、規(guī)范化、科學(xué)化的道路。,我國現(xiàn)有感控共識回顧,我國現(xiàn)有感控共識 高發(fā)或突發(fā)疾病的院內(nèi)感染控制多被關(guān)注，此類指南或共識出具較多. 院內(nèi)感染控制指南內(nèi)容過于全面，法制法規(guī)類內(nèi)容太多，臨床針對性較弱,感染管理：堅持預(yù)防第一觀點,通過主動干預(yù)， 降低醫(yī)院感染危險因素 和發(fā)病，是當(dāng)前國際感 控領(lǐng)域的熱點和重點 a、確定引起醫(yī)院感染的可能危險因素 b、干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新

4、技術(shù)減少或控制危險因素 c、預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生,共識重點突出多重耐藥菌感染的防控策略,與以往的共識相比，重在解決臨床醫(yī)生在預(yù)防多重耐藥菌感染與傳播方面諸多困惑。 規(guī)范多重耐藥菌感染治療，在延緩和減少多重耐藥菌產(chǎn)生上達(dá)成共識性意見，對廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床工作有實際性意義。,關(guān)于定義,多重耐藥菌;MDRO)指對通常敏感的常用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（Extensive drug resist

5、ance, XDR）和全耐藥（Pan drug resistance，PDR）。臨床常見多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球（VRE），產(chǎn)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌，多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA），多重耐藥不動桿菌（MDR-AB）等。,葡萄球菌屬： MDR,（1）只要是MRSA就可以定義為MDR。 （2）對16類中的3類或3類以上(每

6、類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 XDR: 對表中的16類中的14類或14類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 PDR：對16類中的抗菌藥物均不敏感。,,MDR：對表中的3類或3類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 XDR: 對表中的除了其中≤2類的其他抗菌藥物(每類中1個以上)不敏感。 PDR： 對所有抗菌藥物均不敏感。 注：若*中的某種病原體對某種或這個類別抗菌藥物天然耐藥，則這種或這類抗菌藥物則需從列表中去除，定義這種細(xì)

7、菌耐藥時不能計算到當(dāng)中去。,腸桿菌科MDR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)：,銅綠假單胞菌MDR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)：,MDR：對表中的8類中的3類或3類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 XDR: 對表中的8類中的6類或6類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 PDR：對8類中的抗菌藥物均不敏感。,腸球菌屬MDR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)：,,MDR：對表中的10類中的3類或3類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 X

8、DR: 對表中的10類中的8類或8類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 PDR：對10類中的抗菌藥物均不敏感。,不動桿菌屬MDR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)：,MDR：對表中的10類中的3類或3類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 XDR: 對表中的10類中的8類或8類以上(每類中1個以上)抗菌藥物不敏感。 PDR：對10類中的抗菌藥物均不敏感。,多重耐藥菌監(jiān)測,多重耐藥菌監(jiān)測是多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分。

9、通過病例監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株感染/定植患者，通過環(huán)境監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)環(huán)境多重耐藥菌污染狀態(tài)，通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌現(xiàn)狀及變化趨勢，發(fā)現(xiàn)新的多重耐藥菌，評估針對多重耐藥菌的醫(yī)院感染干預(yù)措施效果等。,監(jiān)測方法,常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測、主動篩查和流行暴發(fā)監(jiān)測。日常監(jiān)測包括臨床標(biāo)本多重耐藥菌監(jiān)測和環(huán)境多重耐藥菌監(jiān)測；主動篩查是通過對無感染癥狀的目標(biāo)患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子，肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌定

10、植者。暴發(fā)監(jiān)測重點關(guān)注短時間內(nèi)一定區(qū)域患者中分離到同種同源的多重耐藥菌及其感染情況。,多重耐藥菌監(jiān)測,臨床標(biāo)本分離多重耐藥菌監(jiān)測中需要注意排除影響監(jiān)測結(jié)果的各種因素，如感染患者標(biāo)本送檢情況及在應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本將降低目標(biāo)多重耐藥菌株的檢出率，血標(biāo)本的采集套數(shù)和采集量會影響培養(yǎng)陽性率，培養(yǎng)基的種類、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會影響目標(biāo)多重耐藥菌株的檢出率；不同藥敏試驗方法（如紙片法、MIC測定、E-test等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會影響細(xì)菌藥敏檢測

11、結(jié)果等。多重耐藥菌主動篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高且方便采樣的兩個或以上部位采集標(biāo)本，以提高檢出率；MRSA主動篩查時常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛周拭子或傷口取樣結(jié)果；VRE主動篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭陰性菌主動篩查標(biāo)本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會陰部、氣管內(nèi)及傷口部位的標(biāo)本。有條件的醫(yī)院可開展對特定多重耐藥菌分子生物學(xué)同源性監(jiān)測，觀察其流行病學(xué)特征。,多重耐藥菌監(jiān)測,除非科學(xué)研究需要，不建議常規(guī)開展環(huán)境多重耐藥菌監(jiān)測，僅當(dāng)有

12、流行病學(xué)證據(jù)提示多重耐藥菌的傳播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時才進(jìn)行。環(huán)境標(biāo)本的采集通常包括患者床單位如床欄、床頭柜、呼叫器按鈕、輸液架等，鄰近的物體表面如診療設(shè)備設(shè)施尤其是手頻繁接觸的部位，門把手、水龍頭、電腦鍵盤、鼠標(biāo)、電話、電燈開關(guān)、清潔工具等公用設(shè)施，可能接觸患者的醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能儲菌部位，必要時應(yīng)包括地面，墻面等。,監(jiān)測指標(biāo),在分析多重耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)時，常用指標(biāo)包括多重耐藥菌感染/定植流行率，多重耐藥菌

13、感染/定植發(fā)病率，多重耐藥菌絕對數(shù)及其在總分離細(xì)菌中的占比（均去除重復(fù)菌株），以上三個指標(biāo)還可以從社區(qū)獲得性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性、不同多重耐藥菌等維度進(jìn)一步分析。流行率是指流行的普遍程度，特定時間段內(nèi)單位特定人群中多重耐藥菌感染/定植的總數(shù)，通常以某個時間段內(nèi)“多重耐藥菌感染及定植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測人群總例數(shù)”的百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)生率是指特定時間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的多重耐藥菌感染/定植的總數(shù)，說明新發(fā)或增加的多重耐藥菌感染/定植的頻率快慢，通常

14、以“新發(fā)的多重耐藥菌感染及定植例數(shù)/千住院日數(shù)，或例/月”表示。,監(jiān)測中應(yīng)注意問題,區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無感染臨床癥狀與體征、標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確、采集標(biāo)本的質(zhì)量評價、分離細(xì)菌種類與耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等進(jìn)行全面分析。痰、創(chuàng)面分泌物等是容易被定植菌污染的標(biāo)本，如果標(biāo)本采集過程不規(guī)范將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。對血、CSF等無菌部位培養(yǎng)的多重耐藥革蘭陰性桿菌陽性結(jié)果應(yīng)高度重視，但仍應(yīng)注意排除標(biāo)本采集不

15、規(guī)范造成的污染。,監(jiān)測中應(yīng)注意問題,為避免高估多重耐藥菌感染或定植情況，分析時間段內(nèi)一個患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出同一種多重耐藥菌，應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計算第一次的培養(yǎng)結(jié)果,多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制,手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按WHO(世界衛(wèi)生組織)提出的實施手衛(wèi)生的5個時刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實施清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后、以及接觸患者環(huán)境后均

16、應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見的污染物時，應(yīng)立即使用洗手液和流動水洗手，無可見污染物時推薦使用含醇類的速干手消毒劑進(jìn)行擦手。洗手或擦手時應(yīng)采用六步揉搓法，雙手搓揉時間不少于15秒，腕部有污染時搓揉腕部，用洗手液和流動水洗手時間40-60秒。同時強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。,,手衛(wèi)生設(shè)施是實施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）

17、、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好），含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時應(yīng)遵循方便可及原則。除按要求配備手衛(wèi)生設(shè)施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。,隔離預(yù)防措施實施,實施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷多重耐藥菌的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求做好接觸隔離。,多重耐藥菌感染/定植患者安置,應(yīng)盡量單間安置

18、多重耐藥菌感染/定植患者。?無單間時，可將相同多重耐藥菌感染/定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將多重耐藥菌感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。?主動篩查發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，并有注意事項提示。,隔離預(yù)防措施,隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的

19、操作時，尤其是在很可能受到明顯感染（定植）源（如燒傷創(chuàng)面）污染的環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時,應(yīng)使用手套和隔離衣。,隔離預(yù)防措施,多重耐藥菌感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至多重耐藥菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰或患者出院時。,環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求加強(qiáng)多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；

20、當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染/定植多重耐藥菌患者使用的低度危險醫(yī)療器械盡量專用，并及時消毒處理。輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理，不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。

21、環(huán)境表面檢出多重耐藥菌時，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。,環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的考核方法,考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量時最常采用目測法，目測環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑。此外還有ATP檢測法，需記錄監(jiān)測表面的相對光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標(biāo)記法計算有效的熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等；各類考核方法應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求評價效果。,暴發(fā)流行醫(yī)院感染控制,對于多重耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間

22、分離到3例及以上的同種多重耐藥菌且藥敏試驗結(jié)果完全相同者，可認(rèn)為是疑似多重耐藥菌感染暴發(fā)；3例及以上分離的多重耐藥菌經(jīng)分子生物學(xué)檢測基因型相同者可認(rèn)為暴發(fā)。,暴發(fā)調(diào)查,初步調(diào)查步驟包括初步評價、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評價的結(jié)果，憑經(jīng)驗針對可能的傳播途徑采取措施。在暴發(fā)原因及傳播方式的假設(shè)提出后，應(yīng)采取有針對性的措施并評價其效果，并據(jù)此直接檢驗初步假設(shè)是否正確。,,深入調(diào)查的方法有病例對照研究、隊列研究、干

23、預(yù)實驗、實驗室檢測等。有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)最后均需通過干預(yù)措施的效果進(jìn)行驗證。,暴發(fā)處置,識別感染和定植者至關(guān)重要。除常規(guī)臨床標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染者外，主動監(jiān)測培養(yǎng)是防范多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播、降低易感人群醫(yī)院感染風(fēng)險和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。,,防止醫(yī)務(wù)人員被污染而傳播多重耐藥菌的措施包括手衛(wèi)生、隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、消毒、使用專用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在重癥監(jiān)護(hù)室，建議將相同多重