多重耐藥菌感染的防與控制

1、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制,醫(yī)院感染管理科,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibilit

2、y,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass g

3、raft 手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,什么是多重耐藥

4、菌？（MDRO）,耐藥分類,1、天然耐藥性：細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，不會(huì)改變的，如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對(duì)青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素均不敏感。2、獲得性耐藥性：是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥。細(xì)菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移個(gè)染色體而代代相傳，成為固有耐藥。,耐藥

5、分類,非多重耐藥多重耐藥≥3種？≥3類？,MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE耐萬古霉素腸球菌ESBL 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 PDR-AB泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 MDR/XDR-TB(廣泛耐藥的結(jié)核菌）P.Aeruginosa銅綠假單胞菌PRSP抗耐青霉素肺炎鏈球菌 ……,多重耐藥菌Multi Drug Resistant Organism,是指一種微生物對(duì)三類（比如氨

6、基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥(而不是同一類三種抗生素耐藥的多重耐藥性的病原菌 )。 最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌,僅對(duì)青霉烯類敏感; 嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。,產(chǎn)生多重耐藥性的意義,MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然; MDR菌株的高頻率出現(xiàn), 意味著抗微生物藥物時(shí)代即將結(jié)束。,7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常

7、用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,10409株金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),萬古霉素,替考拉寧,利福平,苯唑西林,頭孢曲松,左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,

8、慶大霉素,克林霉素,紅霉素,,醫(yī)院內(nèi)對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率,*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.,醫(yī)院感染中MRSA的檢出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,

9、MRSA %,MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）,methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA＝超級(jí)細(xì)菌？,2007年11月：美國政府調(diào)查報(bào)告，稱“超級(jí)病菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)

10、生局《關(guān)于印發(fā)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測(cè)與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會(huì)……中國MRSA的流行和危害可能超過美國,CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重,MRSA已經(jīng)擴(kuò)散到監(jiān)獄 、體育館等醫(yī)院以外地方。,對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”,主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒,為什么MRSA等多重耐藥菌受到關(guān)注？,耐藥菌增加的原因,自身產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）

11、：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴(yán)格掌握抗菌素應(yīng)用指證,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專家會(huì)診

12、,7 治療感染，而非污染,3 針對(duì)性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)用,5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10 及時(shí)停用抗菌藥物,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施,耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來越大！,多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān),MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,,,,四代頭孢菌素(頭孢吡肟),碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹

13、諾酮,極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān),用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào),一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重

14、耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日,綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),二級(jí)以上醫(yī)院必須開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：1、VRE（耐萬古霉素腸球菌）2、MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）3、MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）4、多重耐藥G

15、-桿菌。,如何監(jiān)測(cè)、控制多重耐藥菌？,報(bào)告及處理流程,微生物室報(bào)告流程,1、微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB)等多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)登記《多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表》，2、立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部及主管醫(yī)生。3、同時(shí)在報(bào)告單上標(biāo)注“多重耐藥菌”提示。,醫(yī)院感染管理科處理流程,1、院感專職人員每天到微生物實(shí)驗(yàn)室了解多重耐藥菌檢測(cè)情況2、接到報(bào)告后，立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

16、，進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施指導(dǎo)。3、如有暴發(fā)流行或流行趨勢(shì)，應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時(shí)間，使用抗生素的情況等。對(duì)與其有密切接觸史者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)可疑的物品及環(huán)境進(jìn)行生物學(xué)采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染等情況。,臨床科室 報(bào)告流程,1、接診可疑或明確感染者時(shí)，應(yīng)立即送病原學(xué)檢驗(yàn)，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)網(wǎng)上填

17、寫MRSA病例報(bào)告（監(jiān)測(cè)）表。（漏報(bào)、遲報(bào)均與質(zhì)量及晉升等掛鉤）2、醫(yī)院感染突發(fā)事件： 短時(shí)間發(fā)生3例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報(bào)告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向上級(jí)相關(guān)部門報(bào)告。3、分管醫(yī)生應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。,預(yù)防和控制措施,（一）患者的隔離預(yù)防,首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥

18、菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無關(guān)人員進(jìn)入。減少工作人員和病人病房的流動(dòng)，限制陪護(hù)和探視。,在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境有明顯接觸時(shí)，需要加穿

19、隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。,做好隔離標(biāo)示：病歷上、床邊實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。,垃圾處理：病人的血

20、液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品及隔離病室產(chǎn)生的生活垃圾等所有廢棄物，均按照醫(yī)療廢物處理，套雙層黃色垃圾袋，袋口扎緊，統(tǒng)一回收。,（二） 控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法,洗 手,手衛(wèi)生重要嗎？！,洗手可降低30%的醫(yī)院感染率,WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個(gè)指征,接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人“臟”的身體部位到“干凈”的身體部位直接接觸

21、病人接觸過的環(huán)境（包括醫(yī)療器械）后,洗手的依從性研究,“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性 <40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結(jié)果 依從性達(dá)到80-90%,（三）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理,保持病室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣,保持病房清潔，每日定時(shí)用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機(jī)、床頭、水龍頭等；非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅

22、、擔(dān)架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒； 呼吸機(jī)、霧化器、監(jiān)護(hù)儀、聽診器等醫(yī)療器具應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；床單、被褥等使用床單位消毒機(jī)或紫外線照射。,進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。,病房應(yīng)當(dāng)使用專用的清潔和消毒用品；對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡

23、消毒處理。,（四）推行有效的干預(yù)措施,1．重癥或其他原因不能下床活動(dòng)的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護(hù)理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對(duì)留置導(dǎo)尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染5．設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，對(duì)于建立人工氣道/機(jī)械通氣超過72小時(shí)的患者，從第4天開始，每天評(píng)估是否可以撤除人工氣道,（四）推行有效的干預(yù)措施,6．設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，對(duì)于留置深靜脈超過72小時(shí)的患者，從第4天開始，每天評(píng)估是否可以拔除導(dǎo)管7．設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，對(duì)于

24、留置導(dǎo)尿管超過72小時(shí)的患者，從第4天開始，每天評(píng)估是否可以拔除導(dǎo)管8．避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則在手術(shù)當(dāng)天備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法9．對(duì)MRSA應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚,（五）遵從無菌操作原則,實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。對(duì)于懷疑有感染或置管超過3天的病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)。,（六）加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用,認(rèn)真落實(shí)《抗

25、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。,重視病原學(xué)檢查：盡早準(zhǔn)確、確定致病菌，依照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)對(duì)時(shí)間/濃度依賴型的藥物執(zhí)行不同的給藥方案，規(guī)范給藥:劑量、途徑、間隔和療程。,推行優(yōu)化抗菌治