多重耐藥菌醫(yī)院感染防控培訓(xùn)

1、多重耐藥菌的院感防控,,,目錄 CONTENTS,,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義,1.多重耐藥細(xì)菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：指細(xì)菌對通常敏感常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。包括泛耐藥細(xì)菌和全耐藥細(xì)菌。2.泛耐藥細(xì)菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替

2、加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。,本次課重點(diǎn),3.全耐藥細(xì)菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐藥細(xì)菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。,本次課重點(diǎn),本次課重點(diǎn),,目錄 CONTENTS,,1.細(xì)菌靶位的變異；2.產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶；3.膜通透性改變；4.

3、細(xì)菌對抗菌藥物的主動排外。,耐藥菌產(chǎn)生增加：（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。,1、既往攜帶或感染了MDROs2、在MDROs感染率高的科住院3、高齡患者4、高危手術(shù)5、免疫抑制劑應(yīng)用6、插管或侵入性操作7、長期住

4、院患者8、使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物9、呼吸機(jī)應(yīng)用,治療費(fèi)用高療效不佳病死率高毒性可能增加醫(yī)療安全的質(zhì)量降低,,目錄 CONTENTS,,1、腸桿菌科細(xì)菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL,或?qū)θ魏我环N碳青霉烯類耐藥（CRE），即判定為多耐（MDR）。2、腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類均耐藥，僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感，為泛耐（XDR）。3、腸

5、桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為全耐（PDR）。,具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹喏酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4、氨基糖甙類（阿米卡星）5、加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多黏菌素除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥的細(xì)菌為多耐（MDR）；1-5類全部耐藥

6、，但對多黏菌素仍敏感的菌株為泛耐（XDR）；1-6類（包括多黏菌素）全部耐藥的細(xì)菌為為全耐（PDR）。,對鮑曼不動桿菌有活性的抗菌藥物包括：1、頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹喏酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4、氨基糖甙類（阿米卡星）5、加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多黏菌素7、替加環(huán)素除6-7多黏菌素和替加環(huán)素外，1-5類中≥3類耐藥的細(xì)菌為MDR；1-5類

7、全部耐藥，但對多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。,1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）: 金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA。MRSA對全部β-內(nèi)酰胺類、包括碳青霉烯類和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。2、金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭氏陽性球菌全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3、金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭氏陽性球菌全部耐藥，包

8、括對糖肽類和利奈唑也耐藥，為PDR。,本次課重點(diǎn),1、腸球菌對青霉素、氟喹喏酮耐藥，同時對氨基糖甙類高水平耐藥，為MDR。2、腸球菌對常用革蘭氏陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3、腸球菌對常用革蘭氏陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。,摘自：《中國感染與化療雜志》2017年1月20日第17卷第1期,舒巴坦mic≥64，不能用,,目錄 CONTENTS,,,。,,+頭孢吡肟

9、,碳青霉烯酶（carbapenemase）是指能夠明顯水解至少亞安培南或美羅培南等碳青霉烯類抗生素以及幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素的一類β-內(nèi)酰胺酶。,←紅色為碳青霉烯酶,碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌耐藥機(jī)制,外排泵表達(dá)上調(diào),,23,J Intern Med. 2015, 277: 501-512.,A、B和D類碳青霉烯酶全球流行圖,,26,KPC/NDM,KPC,本次課重點(diǎn),CRE感染控制措施,系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)測、預(yù)警及時去病區(qū)督查干預(yù)措施落實(shí)

10、CRE患者病室環(huán)境物體表面采樣重點(diǎn)科室患者主動篩查CRE (鼻拭子、咽拭子和肛拭子)對重點(diǎn)科室進(jìn)行多重耐藥菌（ MDR ）防控培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部門加強(qiáng)對特殊級抗菌藥物使用管理,31,,CRE治療的選擇措施聯(lián)合治療方案是主流,基于替加環(huán)素的聯(lián)合方案+ 碳青霉烯類, 慶大霉素, 或多粘菌素B/E基于 碳青霉烯類的聯(lián)合方案+ 多粘菌素B/E, 替加環(huán)素, 或一種氨基糖苷類基于多粘菌素B/E的聯(lián)合方案+ 一種碳青霉烯類, 替加環(huán)素

11、, 或一種氨基糖苷類頭孢他啶/亞胺培南/氨曲南+阿維巴坦 (avibactam)Eravacycline (KPC), Plazomicin (KPC),Clin Microbiol Rev. 2012, 25: 682-707.Antimicrob Agents Chemother. 2011, 55: 3002–3004.,基于替加環(huán)素的聯(lián)合治療方案的30天病死率明顯低于單藥組3藥聯(lián)合的30天病死率低于2藥聯(lián)合高劑量方

12、案的ICU病死率低于常規(guī)劑量,Medicine 2016；95(11):e3126,CRE治療存在的難題,碳青霉烯（單藥治療失敗率可達(dá)75% ）多黏菌素B/E（腎毒性、神經(jīng)毒性，國內(nèi)尚無供應(yīng)）替加環(huán)素（血藥濃度低，療效不佳，常需聯(lián)合應(yīng)用）磷霉素（宜聯(lián)合用藥，耐藥率地區(qū)差異，高達(dá)50%左右，僅大腸埃希菌有判定折點(diǎn)）頭孢他啶/頭孢吡肟/亞胺培南＋克拉維酸/avibactam/relebactam（對KPC有一定的抑制作用，aviba

13、ctam貴）氨曲南＋阿米卡星？（產(chǎn)金屬酶包括NDM-1部分菌株仍對此2藥敏感）研發(fā)中的新抗菌藥是否會快速出現(xiàn)耐藥？CAZ-AVI,33,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682,Int J Antimicrob Agents. 2015 Jan;45(1):66-70,結(jié) 論,CRE已成為臨床面臨的重要挑戰(zhàn)，CRE病死率高、傳播快KPC, NDM是最主要的耐藥機(jī)制，可通過質(zhì)

14、粒傳播特別要關(guān)注產(chǎn)KPC-2的ST11、NDM菌株早期快速診斷、實(shí)施落地的集束化感控措施至關(guān)重要主動篩查、嚴(yán)格的接觸隔離、環(huán)境消毒是避免CRE傳播的重要措施感控的真正落地需要管理層支持、各專業(yè)協(xié)作聯(lián)合治療非常重要，治療的路徑需要根據(jù)MIC進(jìn)行,From 王輝教授,,目錄 CONTENTS,,（一）行政管理1、醫(yī)院高度重視，針對多重耐藥菌感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際情況，制定多重耐藥菌管理的制度和防控措施

15、。2、提供人、財(cái)、物的支持3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，切實(shí)遵守手衛(wèi)生的五個重要時刻。,本次課重點(diǎn),（二）教育培訓(xùn) 強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、預(yù)防和控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的預(yù)防和控制措施。,（三）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施1、及時開出接觸隔離醫(yī)囑，盡量隔離于單間，也可與其他同種感染或定植患者共居一室，隔離病房不足時才考慮床邊接觸隔離（床間距須≥1m）； 2.在床頭

16、懸掛和病歷夾上標(biāo)貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識；,（三）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 3.接觸該病人或其環(huán)境前后必須進(jìn)行手衛(wèi)生；4.預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣，不同種病原體感染或定植病人隔離衣不能共用，非一次性使用的隔離衣每天用后裝于黃色垃圾袋按醫(yī)院要求統(tǒng)一清洗消毒；,（三）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 5.離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下,一次性用品及其它廢棄物均按醫(yī)療廢物處置，放置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋中，銳器放置在銳器盒中；

17、6、對患者實(shí)施診療或護(hù)理操作時，安排在最后進(jìn)行。,（四）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時，有效預(yù)防感染。,（五）加強(qiáng)清潔與消毒工作1、加強(qiáng)患者診療環(huán)境的物體表面的清潔消毒，病房應(yīng)當(dāng)使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和消毒，用500-1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。 使用過的抹布、拖布必須用500-1000mg/L有效氯消毒液

18、浸泡消毒處理。,（五）加強(qiáng)清潔與消毒工作2、與患者直接接觸的診療器械如血壓計(jì)、聽診器、體溫表等要盡可能專人專用，不能專人專用的要每次使用后消毒處理。,（五）加強(qiáng)清潔與消毒工作3、對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面，如心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、輸液泵、呼吸機(jī)等診療器械的面板或旋鈕、微機(jī)鼠標(biāo)鍵盤、電話機(jī)、患者的床頭桌、床欄、門把手等每日至少含氯消毒劑擦拭2遍。,（六）合理使用抗菌藥物1、提高微生物送檢率，根據(jù)微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物

19、。2、根據(jù)二甲要求接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于50%。3、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率不低于80%。,（六）合理使用抗菌藥物4、嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定：術(shù)前30分—1小時使用，預(yù)防用藥時限一般≤24小時，特殊情況≤48小時，預(yù)防使用非限制級抗菌藥物，避免由于抗菌藥物濫用而導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生。5、切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級管理，正確

20、合理實(shí)施個體給藥方案。6、微生物室根據(jù)致病菌的耐藥性，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和耐藥趨勢分析。,（七）加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測1、開展主動篩查2、微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，及時反饋給臨床科室和感染管理辦公室，以便采取有效的治療和防控措施。3、解除隔離：感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈、連續(xù)2次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24h），方可解除隔離。解除隔離時應(yīng)對房間進(jìn)行徹底終末消毒。,接觸隔離：控制多重