局部血液障礙檢本余

1、,第四章 局部血液循環(huán)障礙,病理教研室余健華,分類,血液循環(huán)障礙,局部循環(huán)血量異常（血液量）,血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)（血液質(zhì)）,血管壁通透性和完整性該變（血管內(nèi)成分逸出）,充血概述,充血：是指器官或局部組織的血管內(nèi) 血液含量增多的現(xiàn)象。,一、動脈性充血（充血）,動脈性充血是指器官或局部組織的小動脈和毛細(xì)血管擴張，血液輸入量增多（是小動脈血管擴張的結(jié)果，可屬于主動性）。,,,動脈性充血,,（一）病因,生理性充血（如

2、進(jìn)食后胃腸道充血）,炎癥性充血,減壓后充血,病理性充血,動脈性充血,,,,臨床聯(lián)系：如肝硬化腹水及后果等。,（二）病變及后果,（二）病變及后果,二、靜脈性充血（淤/瘀血）,靜脈性充血是指靜脈回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)而發(fā)生的充血，亦稱被動性充血（passive hyperemia）。,,,淤血的原因,,,靜脈性充血,,,,,1.靜脈受壓（外壓如腫瘤、繃帶止血帶等）2.靜脈腔阻塞（內(nèi)塞如血栓形成）3.心力衰竭 （左右心衰)

3、,,原因,（一）病因,病變,肉眼見淤血器官腫脹、呈暗紅色、包膜緊張、重量增加、切面潮濕多血，代謝變慢、功能減弱；全身淤血時皮膚粘膜發(fā)紺；淤血處局部體表溫度低。 鏡下見毛細(xì)血管、小靜脈擴張淤血，有時伴水腫，嚴(yán)重者可見出血。,（二）病理變化,,后果,,,,,（三） 后果,,重要器官的 淤血,（四）常見重要器官的淤血,1.肺淤血,,,,,肺淤血（肉眼觀）,胞漿內(nèi)含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，常見于左心衰，稱為心衰細(xì)胞。,,

4、心衰細(xì)胞。,,急性左心衰肺泡腔可有大量水腫液，患者可有呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀。,大量水腫液，肺水腫明顯。,2.肝淤血,,,,檳榔肝（肉眼觀）,,血栓形成,（thrombosis）,在活體心血管內(nèi)，由于血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（throbus）。,思考：血栓對機體有何影響？,動脈阻塞-缺血-缺氧-細(xì)胞損傷；靜脈阻塞-淤血-缺氧-細(xì)胞損傷。

5、,,,,,一、血栓形成的條件和機制,,,只要存在一個條件即可能形成血栓在具體血栓形成中可能是多個條件共同作用,內(nèi)皮細(xì)胞,正常,損傷,損傷原因,臨床工作中不要在同一部位反復(fù)靜脈穿刺，以免引起靜脈內(nèi)膜炎，導(dǎo)致血栓形成。,血流狀態(tài)改變,指導(dǎo)長期臥床的患者適當(dāng)進(jìn)行主動和被動的活動，進(jìn)行按摩；術(shù)后鼓勵盡早離床活動等。,血液凝固性增高,此類人群做好預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。,,,（一）血栓形成的過程（血小板的粘附和聚集很重要）,,

6、二、血栓形成的過程及形態(tài),,類型和形態(tài),,,（二）血栓的類型和形態(tài),,,靜脈延續(xù)性血栓（“白頭、花身、紅尾巴”),結(jié)局,,三、血栓的結(jié)局P52,肉芽組織取代壞死組織、血栓等的過程。,,,,對機體的影響,,四、血栓形成對機體的影響,,思考,根據(jù)目前所學(xué)內(nèi)容，手術(shù)后長期臥床是否容易有血栓形成？依據(jù)是什么？,血液（主要是RBC）自心血管逸出的過程稱為出血（hemorrhage）。 血液進(jìn)入組織間隙或體腔內(nèi)──內(nèi)出血 血液流出體外──外出

7、血,出血概述,類型,破裂性出血漏出性出血,,一、病因及發(fā)病機制,破裂性出血1.外傷 如機械性損傷（割傷）等2.心、血管壁病變（心梗、動脈粥樣硬化等）3.血管壁受侵蝕（結(jié)核、潰瘍、腫瘤等）4.靜脈破裂（肝硬化食管靜脈曲張破裂出血）,一、病因,漏出性出血1.血管壁的損害（淤血、缺氧、感染、過敏等）2.維生素C缺乏（壞血病等）3.血液性質(zhì)的改變 血小板減少或功能障礙（再障、白血病等）,一、病因,二、病變1.內(nèi)出血

8、 血液流出后蓄積在組織間隙──血腫 血液流出后蓄積在體腔中──積血2.外出血 鼻出血——鼻衄 呼吸道出血——咯血 子宮大出血——血崩（血漏） 消化道──嘔血 泌尿道──尿血 糞便──便血 組織或皮下微小出血點──淤點 組織或皮下較大出血點──淤斑,,取決于出血的類型、出血量、速度和部位貧血（如長期慢性失血）

9、 出血性休克（失血占全血總量 20%-25%，大約800ml左右）重要器官的出血（如腦出血、心臟破裂）,三、后果,栓 塞,概念：在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)（固態(tài)、液態(tài)或氣態(tài)性），隨血液運行阻塞血管腔的現(xiàn)象，稱為栓塞（embolism）。阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。,,,請思考：下肢靜脈的血栓形成后如脫落，可能會導(dǎo)致哪里堵塞？,原則：栓子的運行途徑與血流的方向一致。,順行性栓塞,左心和體循環(huán)

10、動脈內(nèi)的栓子，常栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭用}分支。,體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，常栓塞肺動脈主干或其分支。,腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，常栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。,思考：來自于靜脈系統(tǒng)的栓子是否可以造成體循環(huán)動脈如腦動脈的栓塞？,如栓子很小可經(jīng)過右心-肺動脈-毛細(xì)血管-肺靜脈-左心房-左心室-主動脈-體循環(huán)動脈（如腦動脈）。,栓子運行途徑(圖),交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動脈血

11、流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞.,逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞下腔靜脈所屬分支.,交叉性及逆行性栓塞,栓塞類型,血栓栓塞（thromboembolism）,羊水栓塞(amniotic fluid embolism),脂肪栓塞(fat embolism),氣體栓塞（gas embolism）,其他（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞,,,,,,,血栓栓塞

12、,（一）血栓栓塞,最常見一種，占99%以上。,1.肺動脈栓塞,栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯后果；,栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭；,中等大小栓子栓塞葉及段肺A，合并慢性肺淤血時，局部肺梗死；,大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上。,肺動脈栓塞(Figure),肺動脈內(nèi)血栓栓子,,2.體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞,,,,術(shù)后長期臥床患者注意要點,術(shù)后應(yīng)對患者肢體進(jìn)行相應(yīng)的按摩等被動活動，鼓

13、勵患者在傷口允許的情況下及早離床活動（預(yù)防下肢靜脈血栓的形成）；,對可能或確定為血栓形成的患者應(yīng)在指導(dǎo)下做適時適當(dāng)?shù)谋粍又w活動，禁止按摩；長期臥床初次起身應(yīng)緩慢，避免急劇；上述是以防栓子脫落引起相應(yīng)器官的栓塞（如下肢靜脈血栓脫落引起肺動脈栓塞）。,,,,,其他類型的栓塞學(xué)習(xí)要點,導(dǎo)致栓塞的可能原因有什么？栓塞引發(fā)的后果可能有哪些？如何預(yù)防相應(yīng)類型栓塞的發(fā)生？,脂肪栓塞,（二）脂肪栓塞,骨折后要盡量制動、固定、減少搬運等。,概念

14、：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原已溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離，形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓?。╠ecompression sickness）。,（三）氣體栓塞,1.空氣栓塞,,,有個別時候少量氣泡會導(dǎo)致全身血管的急性痙攣，需注意！因此輸液時應(yīng)盡可能排出氣泡。,2.減壓病,羊水栓塞,分娩過程中發(fā)生,子宮強烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出

15、口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi),肺循環(huán)栓塞,患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。,機制：肺循環(huán)機械性阻塞，羊水引起過敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC。,,,,,,（四）羊水栓塞,是產(chǎn)科少而嚴(yán)重的并發(fā)癥。,羊水栓塞（圖）,（五）其他栓塞,梗 死,概念：器官或局部組織由于動脈血流供應(yīng)中斷（由血管阻塞）所引起的缺血性壞死稱為梗死－infarction）。,什么叫心肌梗死？,,原因,血管阻塞,血環(huán)形成,

16、動脈痙攣（如心梗）,血管受壓閉塞,,,,,,,,動脈栓塞,條件：有效的側(cè)支循環(huán)未能建立及組織細(xì)胞對缺氧的耐受性。,一般形態(tài)特征,梗死灶部位、大小和形狀,與受阻動脈供血范圍一致,梗死灶質(zhì)地,取決于組織壞死類型,梗死灶顏色,與組織含血量多少有關(guān),,,,,,,,（一）梗死的一般形態(tài)特征,（二）梗死的類型,類型（根據(jù)含血量多少）,貧血性梗死,心肌梗死：梗死灶呈不規(guī)則形、顏色灰白、質(zhì)地干燥。,腎梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、顏色灰白、質(zhì)地干燥。,

17、,脾、腎梗死,,,,脾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、顏色灰白、質(zhì)地干燥，周圍有充血出血帶，邊界清楚。,心肌梗死,,心肌梗死：梗死灶呈不規(guī)則形、顏色灰白、質(zhì)地干燥。,2.出血性梗死,,腸出血性梗死,腸出血性梗死,肺梗死,,結(jié) 局,瘢 痕 修 復(fù),,影 響,決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位（如心肌梗死）。,,,,,,梗死的病變及類型,貧血性 出血性 器官 條件 特點,,心 腎 脾

18、肺 腸,組織致密 組織疏松 側(cè)枝不豐 嚴(yán)重淤血,灰白 灰黃 邊緣出血帶 形狀,,暗紅 出血形狀,,思考,1.脾組織的壞死屬于什么類型？病變有何特點？2.脾組織的梗死屬于什么類型？病變有何特點？,“脾的貧血性壞死”說法是否正確？,,思考,3. 血栓形成、栓塞及梗死相互之間的關(guān)系如何？,,思考,4. 腦血栓與腦栓塞有何區(qū)別？,病例分析題,患者，女性，33歲。

19、患者于9月28日上午10時行剖腹產(chǎn)取出一男嬰，手術(shù)過程順利，術(shù)后無特殊。10月2日下午6時45分自行起身上廁所時摔倒，昏迷，即行搶救：下午6時55分呼吸，心跳停止死亡。,尸解發(fā)現(xiàn)：雙肺切面有暗紅色泡沫液體溢出，氣管內(nèi)有紅色泡沫樣痰。雙肺動脈近肺門處見多個凝血塊樣的團(tuán)塊阻塞（切片取于此組織），該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動脈壁無粘連。左股靜脈有一段完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米與血管壁連接不緊密，大

20、部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆，有處呈灰白色與血管連接緊密（切片取于此組織）。,顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)（纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞），少數(shù)處為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見少量血小板梁)。肺動脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。,請問答：１．患者的死亡原因是什么？依據(jù)是什么？２．結(jié)合臨床資料及尸解所見，分析疾病的發(fā)生發(fā)展過程。,病例分析題簡要答案,１．死亡原因及及依據(jù)： ①原因：急性肺動脈栓塞導(dǎo)致心肺功能衰竭而引起猝死。

21、②依據(jù)：臨床上表現(xiàn)為急性呼吸、心跳停止的死亡過程。尸解結(jié)果顯示雙肺動脈近肺門處見多個凝血塊樣的團(tuán)塊阻塞（切片取于此組織），該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動脈壁無粘連。顯微鏡檢查表明肺動脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。,2．發(fā)展過程：左股靜脈血栓形成（血栓形成的三個條件：產(chǎn)婦、手術(shù)、術(shù)后臥床）→左股靜脈血栓脫落（自行起身上廁所，摔倒）→肺動脈主干及主要分支血栓栓塞→急性心力衰竭呼吸衰竭導(dǎo)致猝死。,病例分析題簡要答案

22、,,,,,梗死的病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死類型 梗死性質(zhì) 腎脾肺心腸腦,,,,,,梗死的病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死類型 梗死性質(zhì) 腎脾肺心腸腦,,錐形/扇形 錐形/扇形錐形/扇形 不規(guī)則/地圖形 節(jié)段性 不規(guī)則/地圖形,,,,,梗死的病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死性質(zhì) 梗死類型 腎脾肺心腸腦,,凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 凝固性 液化性,,,,,梗死的

23、病變及類型,器官 梗死灶形狀 梗死性質(zhì) 梗死類型 腎脾肺心腸腦,,貧血性 貧血性 出血性 貧血性 出血性 貧/出血性,左心室,左心房,右心室,右心房,,,,,,內(nèi)容,掌握 1.靜脈性充血（淤血）的原因、病變、后果。 2.重要器官的淤血。 3.血栓形成的概念、條件及類型。 4.出血的后果。,,,,,內(nèi)容,掌握 1.栓塞的概念、栓子的運行途經(jīng)。 2.梗死的概念及類型。 3.栓塞的類

24、型及血栓栓塞。,,思考,1. 根據(jù)目前所學(xué)知識，試想腦血栓與腦栓塞有何區(qū)別（從病因、發(fā)病年齡、形成時間及臨床表現(xiàn)等方面）？,病理學(xué)總論要點,變性的概念、三種常見類型及好發(fā)部位及病變舉例（理解氣球樣變、脂肪肝、虎斑心）；壞死的概念、形態(tài)學(xué)標(biāo)志、四種類型的特點（好發(fā)部位、病變情況等可列表對比，壞疽的概念，理解腦軟化）、壞死的結(jié)局（理解潰瘍、空洞、竇道、瘺管的含義）；按再生能力分細(xì)胞的分類及舉例、肉芽組織及機化概念。淤血的概念、原因及后果、

25、肺淤血（原因、心衰細(xì)胞的概念、急慢性肺淤血的病變特點尤其是鏡下）、肝淤血（原因、檳榔肝的含義、結(jié)局）；血栓形成的概念及條件；栓塞的概念、栓子的順行性運行途徑、最常見的栓塞類型及血栓栓塞的特點（栓子來源，肺動脈栓塞對機體的影響）；梗死的概念、比較貧血性梗死和出血性梗死的特點（理解鑒別兩種梗死類型的好發(fā)部位、梗死灶的形狀、質(zhì)地及顏色）。炎癥的概念；基本病變；滲出的過程機制及滲出液與漏出液的區(qū)別、滲出的意義、不同情況滲出白細(xì)胞的種類、急性滲

26、出性炎的四種類型名稱及舉例、絨毛心、假膜性炎的概念、化膿性炎的概念、蜂窩織炎與膿腫的列表比較)；炎癥局部及全身臨床表現(xiàn)；理解炎癥血道擴散幾個血癥的含義；肉芽腫的概念。,病例分析,病例摘要：一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，切面紅褐色，鏡檢發(fā)現(xiàn)肺組織多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細(xì)胞等。分析題：1、根據(jù)以上描述