成人型糖尿病hbac共識(shí)解讀

1、《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》解讀,貴陽市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳銘俊,,,,,,,14.00%,12.00%,10.00%,8.00%,6.00%,4.00%,2.00%,0.00%,1978,1990,1995,2000,2003,2008,0.67%,1.20%,1.50%,2.70%,4.30%,,2008年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明：中國(guó)糖尿病患病率日益增加,,9.7%,Ref：Yang WY, Lu JM,

2、 Weng JP, et al. NEJM 2010,362:1090,中國(guó)糖尿病患者 9240萬糖尿病前期發(fā)病率 11.5%,,1. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=41;2. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37.,糖尿病──沉重的負(fù)擔(dān),糖尿病在全球范圍內(nèi)的流行，尤其是2型糖尿病，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,并發(fā)癥是糖尿病死亡

3、的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudk

4、in JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)與A1C水平密切相關(guān),Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.,A1C盡早達(dá)標(biāo)，方能盡早阻斷并發(fā)癥的進(jìn)展,各組織推薦的HbA1c控制水平不盡相同

5、,糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)要因人而異，有效控制糖尿病全球合作組織（GPEDM）倡導(dǎo)“量體裁衣”（tailoring）式管理血糖,Del Prato S, LaSalle J, Matthaei S, et al. Int J Clin Pract,2010,64:295-304.,“量體裁衣”(tailoring)式管理血糖,控制目標(biāo)應(yīng)該遵循個(gè)體化的原則,防范嚴(yán)重低血糖的發(fā)生必須放在首位從病情因素考慮，大致將患者分為以下6類,（一）無

6、糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（<65歲）患者,1、一般控制目標(biāo)：HbA1c<6.5%對(duì)于年輕、病程較短、治療后無低血糖或體重增加等不良反應(yīng)發(fā)生的患者,血糖控制目標(biāo)值應(yīng)該盡量使HbA1c<6%。2、口服藥未達(dá)標(biāo)加用或改用胰島素的患者：HbA1c <7%以減少低血糖和體重增加這兩大副作用3、生活方式干預(yù)患者： HbA1c<6%目前勿需使用降糖藥物的患者，即經(jīng)過一定時(shí)間的降糖治療后已經(jīng)停用降糖藥物

7、，僅使用生活方式干預(yù)血糖控制很好，其目標(biāo)值應(yīng)該更嚴(yán)格,http://www.idf.2009. idiabetes. com.cn/bz-9.,,與糖尿病相關(guān)的死亡,,21%,心臟病,,14%,截肢或致命性外周血管疾病,,43%,,14%,全因死亡,HbA1c,1%,微血管并發(fā)癥，如腎病和失明,,37%,UKPDS：早期積極降糖，減少并發(fā)癥,Ref: Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;

8、321:405-12.,Ref：Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353(25):2643-53,DCCT/EDIC：早期強(qiáng)化治療，有效降低心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)危險(xiǎn)降低 42％P＝0.02,A1C沒有盡早達(dá)標(biāo)，就可能建立不良的代謝記憶,時(shí)間（確診后年數(shù)）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

9、3 14 15 16,,HbA1C(%),,,,,,,,,,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,DCCT/EDIC Study Research Group, N Engl J Med 2005,353;2643-53Duckworth W for VADT. N Engl J Med 2009;360:129-39,DCCT,EDIC,DCCT強(qiáng)化組后期隨訪中合并心血管疾病患者事件發(fā)生

10、率下降42% (P=0.02)；初次發(fā)生非致死性心肌梗死、中風(fēng)或心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低57% (P=0.02),VADT,（二）已有CVD或CVD極高?；颊?糖尿病病史長(zhǎng)或者已患CVD或CVD極高危：HbA1c≤7.5%因?yàn)樗麄儼l(fā)生或再次發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，目前還沒有足夠的證據(jù)證明HbA1c控制在7%以下對(duì)大血管的益處,ACCORD Study Group. N Engl J Med,2010,1575-

11、1585,（三）老年糖尿病患者,1、臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期>15年：嚴(yán)格控制HbA1c<7%1,22、合并其他疾病、預(yù)期生存期5-15年，可適當(dāng)放寬：HbA1c<8% 1,23、既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期<5年：HbA1c<9% 1,3,4HbA1c較高者應(yīng)避免發(fā)生高血糖癥狀和急性代謝紊亂。,[1] Hornick T, Aron DC. Cleve Clin J M

12、ed ,2008,75:70-78.[2]Joslin Diabetes.2007, http://www.joslin.org/docs/Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_with_Diabetes.pdf.[3]Pogach L, Engelgau M, Aron JAMA.2007 ,297:520-523.[4] Pogach LM, Brietzke SA, Cowan Jr CL,

13、et al.Diabetes Care, 2004,27: B82-89,（四）低血糖高危險(xiǎn)人群,很難設(shè)定其HbA1c的靶目標(biāo)，最重要的是避免低血糖的發(fā)生，也許HbA1c控制在7%-9%是可以接受的糖尿病病程>15年、有無感知低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者。,Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. AACE/ACE Conse

14、nsus Statement. Endocr Parct, 2009,15:540-559. Del Prato S, LaSalle J, Matthaei S, et al. Int J Clin Pract,2010,64:295-304.,（五）妊娠期高血糖,妊娠期高血糖包括：糖尿病合并妊娠（妊前糖尿?。┤焉锲诎l(fā)現(xiàn)的糖尿病（overt diabetes，指妊娠期HbA1c或血糖達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）妊娠糖尿病（GDM）,D

15、iabetes Care,2010,33:676-682.,,1、計(jì)劃妊娠：HbA1c8%的患者妊娠，這些患者應(yīng)首先應(yīng)控制血糖，因?yàn)楦哐菚?huì)明顯增加早期流產(chǎn)和胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)。　2、孕期血糖控制：HbA1c<6%；毛細(xì)血管血糖餐前、睡前及夜間不高于5.4mmol/L；餐后峰值不高于7.1mmol/L 。GDM毛細(xì)血管血糖餐前< 5.3mmol/L，餐后1小時(shí)< 7.8mmol/L或2小時(shí)< 6.7mmol/L

16、。,ADA.Standards of Medical Care in Diabetes-2010.Diabetes Care, 2010, 33(Suppl.1):S11-61.IDF.Guideline on Pregency and Diabetes.2009, http://www. idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf,（六）其他情況,伴有其他疾病的T2DM：HbA1c＜9%與T

17、2DM并存的其他疾病比較多，這些情況下血糖控制目標(biāo)目前缺乏相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和共識(shí)。如惡性腫瘤、老年癡呆癥、癲癇等。主要防止血糖過高引起的癥狀、急性代謝紊亂和低血糖的發(fā)生。,小結(jié),注：達(dá)標(biāo)的前提是安全可行；HbA1c較高者應(yīng)防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂。,HbA1c的監(jiān)測(cè)可依據(jù)病情每3-6個(gè)月進(jìn)行一次。,附表：中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議,血糖以外的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素,血壓、血脂、體重以及促凝狀態(tài)的控制戒煙及生活方式的干預(yù)