朱登納生酮飲食治療兒童難治性癲癇課

1、生酮飲食治療兒童難治性癲癇,鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院河南省兒童腦癱康復(fù)醫(yī)院 朱登納,神奇的食物療法—— 生酮飲食,什么是生酮飲食(ketogenic diet,KD) ？,是一種將身體的主要代謝能源從利用葡萄糖轉(zhuǎn)化為利用脂肪的飲食，在醫(yī)學(xué)上用來控制癲癇；是一種高比例脂肪、適量蛋白質(zhì)、低碳水化合物的飲食組合。蛋白質(zhì)足夠生長發(fā)育。通常以4：1開始，即脂肪/（蛋白質(zhì)＋碳水化合物）＝4：1；是一種治

2、療兒童難治性癲癇的有效治療方法。具有副作用較少、不會影響患者的心智發(fā)育、費(fèi)用低、療效好等優(yōu)點(diǎn)。,什么是難治性癲癇？,國際抗癲癇聯(lián)盟：通過2種正規(guī)的抗癲癇方案規(guī)范治療后，發(fā)作仍然得不到控制的，即為難治性癲癇；目前有20－30％的癲癇患者屬于難治性。2種正規(guī)藥物治療后發(fā)作仍得不到控制的，選用第3種藥控制發(fā)作的可能性不到5％；反復(fù)的癲癇發(fā)作對大腦損傷非常嚴(yán)重，從而影響患兒的智力、語言、運(yùn)動。,,難治性癲癇現(xiàn)狀,盡管有很多新的藥物問世，

3、但癲癇治療的現(xiàn)狀與過去二十多年以前相比并無大的改善，相同比率的患者過去對藥物不起反應(yīng)，現(xiàn)在對藥物也同樣不起反應(yīng)。,,,,47%,36%,4%,13%,第一種單藥控制第二種單藥控制第三種單藥或多藥聯(lián)合應(yīng)用控制藥物抵抗性癲癇,,,,,Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319.,未接受過治療的癲癇病人 (n=470),,怎么辦?,腦癱合并癲癇,腦癱合并癲癇的比率報(bào)道不一，最少為1

4、2%，最多為90%，大多數(shù)為25%-45%；本中心研究發(fā)現(xiàn)1198例腦癱患兒中合并癲癇的比率為19.28%。 中國當(dāng)代兒科雜志, 2010, 12(12): 22-24.,腦癱合并癲癇,發(fā)病年齡早：超過50%患兒首次發(fā)作在1歲以內(nèi)；多為繼發(fā)性癲癇，常難控制，部分需2種或2種以上藥物治療，劑量較大，療程偏長；易轉(zhuǎn)為難治性癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)；發(fā)作類型多，往往為癲癇綜合征，

5、且常伴精神發(fā)育遲滯。,腦癱合并癲癇的發(fā)作類型,多數(shù)報(bào)道以全面性發(fā)作為主，其次是肌陣攣發(fā)作，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率高。也有報(bào)道復(fù)雜部分性發(fā)作和部分繼發(fā)全面性發(fā)作是最常見的癲癇發(fā)作類型；嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）是常見的癲癇綜合征類型。腦癱合并的癲癇多種發(fā)作類型有失張力并部分性發(fā)作，強(qiáng)直并肌陣攣發(fā)作，失張力并不典型的失神發(fā)作，強(qiáng)直并不典型的失神發(fā)作，復(fù)雜部分、強(qiáng)直并肌陣攣發(fā)作。,Knezevi?-Pogancev

6、 M. Cerebral palsy and epilepsy . Med Pregl. 2010 Jul-Aug;63(7-8):527-30.,腦癱合并癲癇發(fā)作類型,J Eur Pae Neurol, 2010. 1; J Mymensingh Med, 2004,腦癱合并癲癇發(fā)作類型,本中心研究：215例腦癱合并癲癇患兒中，臨床表現(xiàn)為全面性發(fā)作103例（47.9%）， 部分性發(fā)作67例（31.2%）， 多種發(fā)作類型35例

7、（16.3%）， 癲癇持續(xù)狀態(tài)10例（4.7%）；,實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(8): 613-614.,腦癱合并癲癇的治療,迅速而有效地控制癲癇發(fā)作對腦癱的恢復(fù)有促進(jìn)作用。治療較單純癲癇更難，大多需多藥聯(lián)用，發(fā)作控制率在37% -65.2%；有報(bào)道腦癱合并癲癇患兒中，26%至少需要6個月的多藥聯(lián)用；需多藥聯(lián)用的以痙攣性四肢癱和痙攣性偏癱占最多（35%和28%)，而痙攣性單癱較少（11%）。,腦癱合并癲癇的預(yù)后,完全控制率

8、為65.2%， 75.3%病人在3年以上時間無發(fā)作可以撤藥，24.7%仍需服用抗癲癇藥物；腦癱合并癲癇患兒病死率明顯高于單純癲癇患兒，其影響因素很多，包括腦癱類型、智力水平、發(fā)作形式是否單一以及是否單藥治療等；腦癱合并癲癇的10年病死率為10%，均合并嚴(yán)重的智力障礙；痙攣性四肢癱10年病死率為80%。,Dimitrios I,et al.Characteristics and Prognosis of Epilepsy in Chi

9、ldren With Cerebral Palsy.J Child Neurol ,1999 14: 289,13,,,,,Add Your Text,Add Your Text,生酮飲食療法的起源與發(fā)展,生酮飲食是從觀察饑餓能減少癲癇發(fā)作而開始的。很早以前，Hippocrates用饑餓療法來治療癲癇，Bible提到饑餓療法作為癲癇治療的一種方法。 20世紀(jì)20年代，美國醫(yī)生Hugh Conklin采用禁食而不禁水的辦法治療癲癇患兒，

10、取得了很高的治療成功率，較多患者很長時間無癲癇發(fā)作。 1921年，美國Mayo Clinic的Wilder 醫(yī)生首先提出一種生酮飲食（高脂肪、低碳水化合物飲食）可模擬饑餓的代謝效果，首次應(yīng)用于癲癇治療已被證明是一種有效的療法。,1924年美國Peterman醫(yī)生報(bào)道，應(yīng)用該生酮飲食最初治療的17例病人中有10例癲癇發(fā)作完全控制，其中9例僅用生酮飲食；1938年由于苯妥因的問世而減少應(yīng)用；近二十年來，盡管各種新型抗癲癇藥的不斷問世，

11、人們發(fā)現(xiàn)這些藥物并不能治愈所有的癲癇，難治性癲癇的比例始終在30％左右，于是生酮飲食作為一種有效的療法又得到了人們的重視； 1990s由于Charlie的治療和基金會的創(chuàng)立得到大力發(fā)展；,1998年，Johns Hopkins Hospital(JHH)報(bào)道了150例難治性癲癇患兒，采用生酮飲食治療3、6、12月，以及3到6年隨訪情況：一半患兒發(fā)作減少超過50%，約1/3發(fā)作減少90%。約10%達(dá)到無癲癇發(fā)作且不再使用藥物的效果；

12、自1920年以來，對不同年齡組、不同癲癇頻率、不同國家報(bào)道的生酮飲食療效結(jié)果基本一致。,,目前國際上普遍認(rèn)為生酮飲食對50-80％的難治性癲癇兒童對有效，30％的兒童可減少90％的發(fā)作，10-20%的患者可完全控制發(fā)作；許多患者能減少抗癲癇藥的應(yīng)用，減少藥物副作用，并能改善認(rèn)知和行為障礙。通常接受飲食治療的年齡是1-10歲，但不排除其他年齡患者試用。,目前在世界范圍的應(yīng)用,Worldwide Use of the Ketogeni

13、c Die. Kossoff, Epilepsia, 2005,目前，生酮療法在世界范圍內(nèi)已得到較廣泛的開展，已有45個國家約80個中心可提供生酮飲食治療。,非多種治療無效后的最后選擇：當(dāng)癲癇患者對兩或三種抗癲癇藥無反應(yīng)的時候，生酮飲食就可以考慮使用了。對某些特殊癲癇發(fā)作的患者如肌陣攣、失張力發(fā)作癲癇，可以作為首選療法。在很多藥物治療無效后，它確實(shí)還有效。有研究發(fā)現(xiàn)：即使在6種抗癲癇藥物治療無效的情況下，30％的患者在治療1年后仍能

14、減少90％的發(fā)作。 良好耐受；生酮飲食是一個高脂飲食，有些醫(yī)生認(rèn)為可能會引起高脂血癥、心臟病和中風(fēng)。實(shí)際上目前還沒有發(fā)現(xiàn)增加心臟病和中風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。,類型和原則,經(jīng)典KD （LCT，MCT）比例4:1（3:1）,改良Atkins（MAD)比例1:1（2:1）,日常生活比例0.2:1（0.3:1）,90%,8%,2%,2%,64%,30%,6%,49%,16%,35%,,低糖指數(shù)(LGIT)比例0.6:1,60%,30%,10

15、%,KD,LGIT,MAD,MCT,生酮飲食的原理機(jī)制,1.腦的能量代謝和酮體代謝　在進(jìn)食過程中，葡萄糖通過促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體（facilitated glucose transporter，GLUT1）進(jìn)入腦部。在禁食過程中，脂肪酸為肌肉和其他組織提供能量，但它不能進(jìn)入腦部。由脂肪酸產(chǎn)生的酮體和肝臟中的生酮氨基酸（ketogenic amino acids，ketogenesis）通過轉(zhuǎn)運(yùn)載體（MCT1 transporter）進(jìn)入

16、大腦為其提供另一種能量?！巴w”包含了3種成分：乙酰乙酸, β-羥丁酸, 丙酮。新生兒、幼童較成人更易產(chǎn)生和利用腦部酮體3-4倍。,2.生酮飲食的機(jī)制 生酮飲食是一個高脂、低碳水化合物和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的飲食，它模擬了人體饑餓的狀態(tài)。脂肪代謝產(chǎn)生的酮體作為另一種身體能量的供給源可以產(chǎn)生對腦部的抗驚厥作用。其具體的抗驚厥機(jī)制還不清楚。一般認(rèn)為可能有以下幾方面： 改變腦的能量代謝方式。 改變細(xì)胞特性，降低興奮性和緩沖癲癇樣放電。 改

17、變神經(jīng)遞質(zhì)、突觸傳遞的功能。 改變腦的細(xì)胞外環(huán)境, 降低興奮性和同步性。,目前有以下假說：,KD治療過程中機(jī)體產(chǎn)生大量酮體（丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸），可對鉀離子和鈉離子通道產(chǎn)生影響，從而發(fā)揮抗癲癇作用；KD使多不飽和脂肪酸合成增加，后者可抑制神經(jīng)元電壓門控鈉離子通道，發(fā)揮抗癲癇作用；KD對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響。有研究顯示，KD治療的難治性癲癇患兒腦脊液中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）水平較治療前明顯升高，療效良好組患兒腦

18、脊液中GABA含量高于療效欠佳組；生酮飲食過程中，中間代謝產(chǎn)物的抗驚厥作用；乙酰乙酸可對抗興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用。,張?jiān)氯A, 中國實(shí)用兒科雜志2011,26(7):494-496,什么時候考慮KD？,2-3種藥物失敗又無手術(shù)適應(yīng)癥首選治療： 葡萄糖載體蛋白缺乏癥（GLUT-1） 丙酮酸脫氫酶（PDH）缺陷癥,KD治療有效的癲癇綜合癥,WSMAE (oguni 2002,caraballo 2006,ki

19、laru 2007)SME (Caraballo RH, Epilepsia ,2005,Fejerman 2005)Lennox-Gastaut (Freeman 1999)Tuberose Sclerosis (Kossoff 2005, coppola 2006)Early Onset Absence EpilepsyRett syndrome (Has 1986)Landau-Kleffner亞急性硬化性全腦炎,生

20、酮飲食禁忌癥：禁忌癥：脂肪酸氧化（β-氧化）障礙，酮體生成/分解缺陷，丙酮酸羧化酶缺乏癥，嚴(yán)重肝臟疾病，某些線粒體病，卡尼丁缺乏等相對禁忌癥：重度營養(yǎng)不良、沒有辦法維持足夠營養(yǎng)者可以通過外科手術(shù)治療者患者或家屬缺乏耐心、不配合治療的,KD的療效,22個3-4級研究：系統(tǒng)回顧和Meta分析(3-6-12月) （summarised in J H Cross Epilepsia 49, 2008） ----無發(fā)作：3-35

21、% ----減少>90%：19-56% ----減少>50%：15-100%一個隨機(jī)雙盲對照研究（E.G Neal,J H Cross,the lancet Neurology,2008) ----KD>control ----MCT=LCT ----Generalized=focal,,WS(嬰兒痙攣癥),快速改善臨床癥狀90%發(fā)作,,Overby PJ&Kossof

22、f EH, Curr Treat Options Neurol 2006; Kossoff EH pediatrics 2002 & Epilepsia,2008),SME （Dravet syndrome）,2年后，75%的患者能減少>75%的發(fā)作,Dravet syndrome: Ketogenic dietDuration on the diet: sixteen of the origina

23、l 24 children stayed on the dietSix patients remained on the diet for 2 yearsFive patients remained on the diet for 3 yearsFive patients for 4 yearsEfficacy of the diet: two years after initiating the diet,16(66.5%)

24、of the initial patients remained on the diet.Two (12.5%) patients were seizure freeTen (62.5%) patients had a 75-99% decrease in seizuresThe remaining four (25%) patients had a 50-74% decrease in seizuresTwo years af

25、ter starting the diet,12(75%) children had achieved a>75% decrease in their seizures.,MAE(Doose syndrome),肯定有效的方法，可以更早期考慮,Treatment MAE: Ketogenic Diet ·81 pt MAE －KD most effective treatmentACTH,ETX

26、 －Oguni et al,Neuropeds 2002·11 pt MAE －KD 6 pt>50%,4 pt 75-100% sz red －Fejermen et al,Adv Neur 2005·30 pt MAE －11 KD, 6 on KD 18 mo,2 sz free 4 >50%, red sz －Caraballo

27、et al Enilepsy Disord 2006,早發(fā)性兒童失神與GLUT-1缺陷,10%的兒童早發(fā)失神是由于GLUT-1缺陷GLUT-1缺陷可能比以前認(rèn)為的更多KD 是GLUT-1缺陷唯一有效的療法,Early onset absence epilepsy due to GLUT1 deficiency(4/34,10%)Onset: 2 at 3yrs, 2 at 13-14 mths2 normal intellect

28、, 2 mild intellectual disability2 seizure free on VPA±LTG2 ongoing absences3 GTCS-12 mths,7yrs,8yrs1 myoclonic seizures at 14 mthsMutations: 3 missense, 1 insertionInheritance: 2 de novo, 2 inherited,結(jié)節(jié)性硬化,66%

29、患者減少>90%的發(fā)作,Ketogenic diet: TSC experience12 patients:7 MGH, 5JHH Ages 8-18yr,mean duration of KD 2 years (range 2m-5yr) 11/12 experienced>50 reduction in seizure frequency at 6mo 8/12 had a >90% re

30、sponse Kossoff et al,Epilepsia 20053 patients treated with KGD-2/3 seizure free Age 3.5 years 2/3 seizure free within 2 mo of diet initiation, other with significant decrease in seizure frequency Coppola,et

31、 al, Eur J Paed Neurol 2005,FIRES發(fā)熱誘發(fā)的學(xué)齡期嚴(yán)重難治性癲癇性腦病,7/9:平均在2天內(nèi)終止了發(fā)作,FIRESFIRES: fever induced refractory epileptic encephalopathy in school age children Devastating epileptic encephatopathy in school age children(DES

32、C)Ketogenic diet stopped seizured in 7 of 9 patients Mean=2daysOne stopped the diet and died after status recurredEpilepsy affected the other 6 patients long-term

33、 Nabbout et al, Epilepsia 2010 Aug 31,KD:癲癇持續(xù)狀態(tài),多個報(bào)道有效,Ketogenic diet in status epilepticusIn FIRES (fever induced refractory epileptic encephalopathy)1 9 pts on 4:1 diet by gastric t

34、ubeLength of status pre KD:4-55 daysSeizures stopped in 7 pts within 4-6 d of starting dietReports of success 2 adults used at 101 and 20th days of status22 children non-convulsive3Worsened focal epilepsy4 1,

35、 Nabbout et al. Epilepsia 2010,Aug,31 2, wusthoff,et.al Epilepsia 2010:51:1083-1085 3, Kumada.et.al.J.Child Neurol 2010:25:485-4 4,Villeneuve.et.al DMCN 2009:51:276,生酮飲食治療難治性癲癇的有效率,系列1：療效顯著人數(shù)（發(fā)作減少50%

36、）；系列2：療效不顯著人數(shù)；系列3：失訪人數(shù)。,Journal of Child Neurology.2006,21(3),193-198,生酮飲食的起效時間,時 間,人數(shù)比例,生酮飲食的評估依據(jù),要求患者堅(jiān)持使用3個月的生酮飲食使用生酮飲食有效控制發(fā)作的患者中有接近90%能繼續(xù)堅(jiān)持這種飲食對于有效的患者盡量要求堅(jiān)持二年,住院前的檢測,常規(guī)檢查：見附表特殊檢查：遺傳代謝病的篩查,,,注意存在的腎結(jié)石、家族性血脂異常、嚴(yán)重

37、肝臟疾病、慢性代謝性酸中毒和進(jìn)食困難等情況。,輔助檢查,1.腎臟超聲和腎病診斷（腎結(jié)石家族史）2.腦電圖3.MRI4.腦脊液5.心電圖（心臟病家族史）,與其他抗癲癇藥物合用的問題,應(yīng)避免長期與碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺、唑尼沙胺、托吡酯）合用適量減少苯巴比妥丙戊酸可能加重肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，妨礙酮體的產(chǎn)生,住院期間的工作步驟,第1日 患者禁食（必要時可服用雞蛋和純牛奶） 禁食可維持12-24小時，也可省略此步驟，直

38、接開始生酮飲食。但禁食本身通常會引起戲劇性的發(fā)作改善，低血糖、嘔吐和嗜睡可能在此階段發(fā)生，但多為短暫性 確定患者全天熱量攝入和蛋白質(zhì)攝入,第2日 予熱卡總量的1/3作為飲食來源. 以健酮營養(yǎng)粉作為住院期間的主食 監(jiān)測血糖（q6h-q8h）；血酮/尿酮；必要時查血?dú)夥治?營養(yǎng)師對患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),第3日 予熱卡總量的2/3作為飲食來源 監(jiān)測血糖（q6h-q8h）；血酮/尿酮；必要時查血?dú)夥治?第4

39、日 予以卡總量的全量為飲食來源 監(jiān)測血糖（q6h-q8h）；血酮/尿酮；必要時查血?dú)夥治?第5日~第14日 視情況可予出院，出院前檢查基礎(chǔ)血糖，血尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、白蛋白 醫(yī)生需要再對患者進(jìn)行教育，督促患者多與營養(yǎng)師主動交流。,維持治療和隨診,1.應(yīng)該密切觀察和跟蹤隨訪2.主要是實(shí)驗(yàn)室評估（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)（血清碳酸氫鹽、鈣、鋅、鎂、鉀、鈉和磷酸鹽）、肝腎功能（ALT、AST、蛋白、尿酸

40、、肌酐）、空腹血脂（甘油三酯、膽固醇）、尿常規(guī)、尿鈣和肌酐、抗驚厥藥物濃度、尿有機(jī)酸、血清氨基酸3.隨訪時間：第一年，至少3個月復(fù)查一次，并聽取相關(guān)建議，營養(yǎng)缺乏的高危患兒，需經(jīng)常門診復(fù)診。,開展生酮飲食所需物品,電子秤：精確到0.1克；生酮飲食專用軟件及菜譜；尿酮試紙；血酮儀及其試紙；尿隱血試紙；生酮飲食成品：生酮營養(yǎng)粉；其他生酮飲食專用成品：專用蛋白粉，鈣磷飲品，多維礦飲品，左旋肉堿，專用調(diào)和油等。,生酮飲食一日三餐如

41、何安排？,早餐：生酮奶一杯（生酮營養(yǎng)粉）配生酮小蛋糕配雞蛋（煮，煎，蒸）配少量蔬菜,中晚餐：,生酮奶生酮小蛋糕各式生酮配餐,NO,生酮配餐的計(jì)算很復(fù)雜？,,,,,生酮配餐舉例,香菇蒸鱈魚原料：鱈魚，香菇（水發(fā)），姜少量調(diào)料：蒸魚豉油1小匙橄欖油做法：1、把鱈魚洗凈，瀝干水分；香菇洗凈，去蒂，切成薄片。2、取一個小碗，加入一匙蒸魚豉油，少許姜末以及橄欖油攪拌均勻，做成味汁。3、把鱈魚放入盤中，把切好的香

42、菇片擺在鱈魚上，均勻的澆上調(diào)制好的味汁，放入蒸鍋大火蒸約6分鐘可以了。 4、最后淋上健酮生酮調(diào)和油即可小貼士：在超市買到的鱈魚一般都是冰凍的，在挑選的時候要選冰較薄，鱈魚較厚的，鱗片分明。鹽可不放，蒸魚豉油本身就是咸的。,KD早期副作用：住院 自行緩解,困倦、嗜睡---低血糖、藥物過分酮癥 ----惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、嗜睡、過度呼吸 ----如果發(fā)生，10ml 含糖液，可重復(fù)脫水 ---

43、-酮癥引起困倦和降低饑渴感低血糖：（低于2-2.5) -----如果發(fā)生，10ml 含糖液，可重復(fù)便秘:纖維素或緩瀉劑肝酶升高一過性甘油三酯和膽固醇升高,,KD長期副作用：監(jiān)測 避免,便秘腎結(jié)石 (3-7%) ----尿隱血試紙監(jiān)測，口服枸櫞酸鉀預(yù)防（Sampath A,Kossoff EH.Journal of child neurology 2007)生長緩慢 ----小嬰兒可能明顯，但無證據(jù)

44、與身高和健康相關(guān)，體重能正常增長（Vining DNCN 2002;44:796-802)骨折風(fēng)險(xiǎn)輕度升高(Groesbeck DK, KossoffEH.Dev Med and child neurol.2006) ----補(bǔ)充鈣和維生素 ----骨密度掃描輕度甘油三酯和膽固醇升高 -----最近的長程隨訪研究顯示無顯著影響(Groesbeck DK, Kossoff EH.Dev Med and chi

45、ld neurol.2006),生酮飲食的停止,生酮飲食的停止一般分為兩種情況一是因無效或無法堅(jiān)持而中止，二是患者的癲癇發(fā)作得到控制而逐漸恢復(fù)到正常飲食。如果有效，可堅(jiān)持生酮飲食2—3年，然后視乎患者和家長是否愿意繼續(xù)堅(jiān)持。對于Glu-1、PDH缺乏癥和結(jié)節(jié)性硬化的患者應(yīng)延長治療時間。應(yīng)在營養(yǎng)師的協(xié)助下每2-3個月降低一次生酮飲食的比例，如將4:1降到3:1,3:1降到2:1，直到酮癥消失。不建議家長自行中止生酮飲食。,生酮

46、飲食全套解決方案,www.Ketogenic.cn,家屬出院后工作細(xì)則,每日：癲癇發(fā)作日記（發(fā)作次數(shù)，程度，類型）；測 量尿 酮，不良反應(yīng)記錄每周：測量身高、體重、尿隱血每月：復(fù)診、測量血酮每季：血脂，尿酸，肝、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，鈣、磷等電解質(zhì)，微量元素，膽囊、泌尿系超聲，左手含腕關(guān)節(jié)X片正側(cè)位片等必要時可調(diào)整監(jiān)測項(xiàng)目。,卡尼丁,卡尼?。ㄗ笮鈮A）主要存在于骨骼肌和心肌75%來源于食物（肉、魚），25%在體內(nèi)肝、腎和

47、腦中由賴氨酸和蛋氨酸合成。在脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)、解毒、調(diào)節(jié)線粒體功能和穩(wěn)定細(xì)胞膜方面有重要意義。缺乏：肌張力低，進(jìn)行性肌無力，昏睡，昏迷，驚厥，沒有酮癥的低血糖，脂肪肝，高血氨，急性心功能不全，循環(huán)衰竭。,卡尼丁補(bǔ)充,50－100mg/kg/d (Devivo,1998;Berry-Kravis,2001)緩慢加量在酮體下降的時候可否用于“升高酮體”？,Supplementation·DeVivo et al ,1998-i

48、f biochemically deficient-100mg/kg daily in 3-4 doses,max 2g daily·Berry-Kravis et al,2001-50mg/kg if deficient·Risk of adverse affects if doses started too quickly without gradual build up,Use of carnitine i

49、n dietary fine-tuning·Can we use it as a fine-tuning tool even if levels normal, especially if ketones drop?·Always discuss with medical team·Start slowly and build up dose gradually·Monitor free

50、carnitine and ketone levels·Only make one dietary change at once,MAD,尤其適合青少年和成人 --不需住院 --10g/d碳水化合物開始 --沒有熱量、脂肪和蛋白質(zhì)等限制 --不需稱量，鼓勵高脂飲食 --酮癥和腎結(jié)石更少,MAD療效,129兒童和成人: --44%減少>50%發(fā)作 --28%減少>90%發(fā)

51、作 --起效快，（類似KD，2周） Koffoff Neurology 2003; Koffoff Epilepsia 2006;Kang Epilepsia 2007; Koffoff Epilepsy Behav 2007;Ito Brain Dev 2007; Koffoff Epilepsia 2008; Carrette Clin Neuro Neurosurg 2008;Weber Seizur

52、e 2008; porta Seizure 2009,低糖指數(shù)飲食（Low Glycemic Index Treatment, LGIT),更能“解放”的飲食允許更多碳水化合物的攝入，選擇升糖指數(shù)50% : 42%(1M);50%(3M),54%(6M),66%(12M).,不同種類生酮飲食的轉(zhuǎn)換,但在1-3個月的時候我們可能需要更嚴(yán)格的控制（如更高比例和熱量）以后的轉(zhuǎn)換療效可以保持！ KD療效較好，1-3月后可轉(zhuǎn)換成MAD/LG

53、IT2歲以下，需流質(zhì)飲食，嬰兒痙攣、MAE的患者首選KD青少年和成人首選MAD/LGIT,效果不佳，也可轉(zhuǎn)換成KD。,KD 和MAD的轉(zhuǎn)換,KD MAD : －部分患者在KD有效后一段時間可以成功轉(zhuǎn)換成MADMAD KD： －37%（10/27)有10%的發(fā)作減少 －5例無發(fā)作（全是MAE患者） －對MAD完全無反應(yīng)的患者對KD也無反應(yīng),,,KD其他領(lǐng)域的應(yīng)用,成人癲癇孤獨(dú)癥（Evan

54、geliou A, JChild Neurol.2003 18:113-8)神經(jīng)退行性變：帕金森，Alzheimer, ALS，腦缺血、外傷嗜睡癥2型糖尿病腦腫瘤其它腫瘤：白血病，乳腺癌,我們在哪？,KD已經(jīng)應(yīng)用超過100年了肯定的療效,至今已發(fā)表文章930篇,未來,成人癲癇將是最快增長應(yīng)用的領(lǐng)域?qū)鳛閶雰函d攣和MAE的一線治療 作為SE和鼻飼兒童的二線治療將有更多非癲癇領(lǐng)域的應(yīng)用,面臨的問題：可及性和可行性

55、,來自家屬 －不可及：不知道有此療法 －不可行：KD會改變生活方式；飲食限制嚴(yán)格，難以堅(jiān)持？ －但相比癲癇發(fā)作和發(fā)育遲緩——值得！來自醫(yī)生 －不可及：不知道或不懂實(shí)施。 －不可行：很難堅(jiān)持，長期副作用大。 － “最后的選擇”：1999年，美國82%的醫(yī)生認(rèn)為在“所有的新藥”失敗后才考慮KD, 2008年仍有64%的醫(yī)生認(rèn)為。,世界各國的KD產(chǎn)品,使用生酮飲食的費(fèi)用是多少,爭論:KD比藥物更

56、貴？,小結(jié),生酮飲食是一個歷史悠久，安全的療法，治療癲癇療效確切。有經(jīng)典KD, 和更易操作的MAD, LGIT多種方法選擇。在腫瘤和其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病中可能有更廣泛的應(yīng)用。應(yīng)該讓更多患者受益！,經(jīng)典病例：,案例一：昭昭患有嬰兒痙攣癥，從小通過吃藥控制，直到8歲，她一天需要服用4種抗癲癇藥物，而且控制效果仍不理想，自從她開展生酮飲食之后，在住院第三天，痙攣性發(fā)作都得到了很好的控制，現(xiàn)在痙攣性發(fā)作已完全消失，而且從以前的4種藥物減少到了