腫瘤診斷學(xué)教材

1、腫瘤診斷學(xué),腫瘤診斷學(xué)教材,腫瘤的臨床診斷腫瘤的影像學(xué)診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)臨床檢驗,,臨床診斷,專一性檢查（理化）診斷,手術(shù)診斷,細(xì)胞病理學(xué)診斷,組織病理學(xué)診斷,診斷依據(jù),腫瘤的臨床診斷,,腫瘤的臨床診斷,概述 腫瘤的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，臨床診斷并非易事。臨床醫(yī)師通過病史、體格檢查和各種輔助檢查，對全部資料進行綜合分析，才能確定初步診斷。,腫瘤的臨床診斷,高危因素（high risk factor）:可能導(dǎo)致

2、腫瘤發(fā)生的重要因素。高危人群：流行病學(xué)范圍內(nèi)具有腫瘤高發(fā)危險性的人群。,腫瘤的臨床診斷,早期診斷途徑:腫瘤普查 普查對象應(yīng)是易患某種腫瘤的高危人群健康檢查對癌前狀態(tài)和癌前病變的隨訪,腫瘤的臨床診斷,早期診斷之利：治療容易成功率高、機體損傷小、提高生活質(zhì)量、治療成本低……早期診斷之弊：過激治療、過度治療、錯誤治療（假陽性、假陰性）、診斷手段的副損傷、資源浪費……,討 論,腫瘤早期診斷的利與弊？,腫瘤的臨床診斷,高危

3、人群針對病種恰當(dāng)檢查綜合分析,腫瘤的臨床診斷,病 史原則：全面、準(zhǔn)確、客觀詢問病史過程中應(yīng)注意： 1、年齡 2、職業(yè)暴露 3、環(huán)境因素與生活方式 4、女性婚育、分娩、妊娠流產(chǎn)史 5、家族史 6、既往史,腫瘤診斷中的查體,體格檢查內(nèi)容 部位：可分析腫瘤性質(zhì)及組織來源 形態(tài)： 硬 度： 癌——硬

4、 肉瘤——較軟 血管瘤——有壓縮性 活動度： 良性——活動度大 惡性——侵潤性生長、活動差 與周圍組織關(guān)系 區(qū)域淋巴結(jié)有無腫

5、大,腫瘤的臨床診斷,全身檢查（1）確定是否患腫瘤，良惡性，轉(zhuǎn)移與否及范圍。（2）了解全身重要臟器功能，決定治療方案。,腫瘤的臨床診斷,局部檢查（臨床檢查） （1）腫瘤的來源與周圍關(guān)系 （2）腫瘤的發(fā)展范圍 （3）有無區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移 （4）為治療提供依據(jù),腫瘤的臨床診斷,腫瘤的臨床表現(xiàn) 取決于腫瘤性質(zhì)，發(fā)生組織，所在部位以及發(fā)展程度。 1、局部表現(xiàn)A、腫塊 良性→生長慢 惡性

6、→生長快→相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶,腫瘤的臨床診斷,B、疼痛 腫塊的膨脹生長，破潰或感染等使神經(jīng)末 出現(xiàn) 稍或神經(jīng)干受刺激或壓迫 刺痛、灼熱 痛、隱痛或放射痛。C、潰瘍 供血不足，繼發(fā)感染→潰爛,,腫瘤的臨床診斷,D、出血 體表及與體外相交通的腫瘤發(fā)生破潰，血管破裂→出血 上消化道 下消化道

7、出血 膽道與泌尿道 呼吸道 陰道,,腫瘤的臨床診斷,E、梗阻 腫瘤致空腔臟器梗阻，而隨部位不同可出現(xiàn)不同癥狀。 完全性 梗阻 不完全性,,腫瘤的臨床診斷,F、轉(zhuǎn)移癥狀 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)部分靜脈回流受阻致肢體水腫或靜脈曲張。 骨轉(zhuǎn)移→疼痛或觸及硬結(jié)，病理性骨折。 腹水，

8、血胸等。,腫瘤的臨床診斷,2、全身癥狀 良性 無明顯全身癥狀，或僅有非特異性的全 早期惡性 身癥狀，如貧血，低熱，消瘦乏力等 惡病質(zhì)→惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn),,腫瘤的臨床診斷,惡性腫瘤的特殊臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床表現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥、高鈣血癥、高低血糖、類癌綜合征、低納血癥神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多發(fā)性肌炎、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)慢性貧血、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、

9、血小板增多副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndromes),腫瘤的臨床診斷,腫瘤的診斷從整體上來說是一個多學(xué)科的綜合診斷,定性、定位、定量,惡性腫瘤國際分期--TNM分期,T——原發(fā)腫瘤(Tumor) Tis：原位癌 T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。 T1～4在不同臟器的腫瘤有不同標(biāo)準(zhǔn)N----淋巴結(jié)(Node) N0～N3M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis) Mo～M1根據(jù)以上

10、不同的T、N、M組合，可分為四期：Ⅰ～Ⅳ,惡性腫瘤國際分期--TNM分期,意義：合理制定治療方案正確評價治療效果判斷預(yù)后,腫瘤患者的功能狀態(tài)評估,腫瘤的影像學(xué)診斷,,X線影像學(xué)診斷,X線診斷（radiology）檢查方法：透視、攝片、體層攝影、造影檢查……最基本的常規(guī)檢查方法仍然是透視和攝片。CR(computed radiology):影像板技術(shù) DR(digital radiology):電子成像板技術(shù),X線影像學(xué)診

11、斷,X線影像學(xué)診斷,X線影像學(xué)診斷,乳腺鉬靶X線照相(軟X線照相) 是國內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認(rèn)的首選乳腺疾病檢查方法,診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于紅外線和超聲檢查.,X線影像學(xué)診斷,介入放射學(xué)已經(jīng)成為獨立于X線影像學(xué)的新興學(xué)科 數(shù)字減影血管造影（digital subtractive angiography, DSA）,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,X線計算機體層攝影術(shù)（X-ray computed tomography）,簡稱CT C

12、T檢查技術(shù)：平掃、增強掃描、薄層掃描、CT重建技術(shù)、CT血管成像、仿真內(nèi)鏡、CT灌注技術(shù)。和常規(guī)X線比較，CT檢查分辨率高（例如:密度分辨率是普通胸片的10倍） 、前后無重疊、病灶細(xì)節(jié)清晰、分期準(zhǔn)確高等優(yōu)點。,腫瘤的CT成像診斷,肺內(nèi),氣管內(nèi),腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像診斷,腫瘤的CT成像

13、診斷,腫瘤的MRI成像診斷,腫瘤的MRI成像診斷,磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI） 所有成像技術(shù)中最好的軟組織分辨能力；無電離輻射，是一種非損傷性檢查方法；無需使用造影劑能實現(xiàn)心臟和血管成像，無過敏之憂；無骨偽影干擾。,腫瘤的MRI成像診斷,不 足:：檢查所需時間較長；對鈣化灶的顯示不敏感；檢查費用較高；佩戴心臟起搏器和體內(nèi)有金屬植入物者受限。,腫瘤的MRI成像診斷,腫瘤的M

14、RI成像診斷,腫瘤的MRI成像診斷,腫瘤的MRI成像診斷,腫瘤的MRI成像診斷,腫瘤的MRI成像診斷,磁共振水成像技術(shù)是利用相對靜止的液體,通過計算機后處理技術(shù)獲得類似于X線造影效果的MRI影像。該技術(shù)具有無創(chuàng)、無毒、無電離輻射、操作簡單等諸多優(yōu)點。已經(jīng)成為胰膽系疾病，特別是梗阻性黃疸診斷與鑒別診斷的重要手段之一。類似的技術(shù)還包括磁共振血管成像。,腫瘤的超聲診斷,超聲診斷（ultrasonic diagnostics）對軟組織結(jié)構(gòu)顯示

15、分辨率高，對比度強；超聲實時成像，便于動態(tài)觀察；超聲儀器較經(jīng)濟輕便，應(yīng)用廣泛；無創(chuàng)、無電離輻射。,腫瘤的超聲診斷,缺 點：含氣臟器或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)成像效果差；深部組織結(jié)構(gòu)顯示欠佳；受干擾因素多，偽影較常見。進展：多維超聲、介入超聲、高強度聚焦超聲（超聲聚焦刀）,腫瘤的超聲診斷,腫瘤的超聲診斷,腫瘤的超聲診斷,腫瘤的超聲診斷,腫瘤的超聲診斷,放射性核素診斷,放射性核素診斷,核醫(yī)學(xué)（nuclear medicine）:是一門將放

16、射性核素用于醫(yī)學(xué)研究、臨床診斷和治療的重要學(xué)科，其發(fā)展有賴于放射性藥物和放射性探測設(shè)備。根據(jù)顯影劑在腫瘤中濃聚的原理不同分為： 腫瘤代謝顯像、放射免疫顯像、受體顯像、基因表達顯像等。,放射性核素診斷,進 展：腫瘤前哨淋巴結(jié)顯像正電子發(fā)射計算機斷層掃描（position emission computed tomography, PET）帶有多排螺旋CT的PET/CT在腫瘤疾病的診斷與療效判定等諸多方面發(fā)揮著越來越多的作用

17、。,放射性核素診斷,全身骨骼核素顯像適用于腫瘤病人的分期、骨痛評價、預(yù)后、隨訪和骨轉(zhuǎn)移瘤療效分析。此技術(shù)主要應(yīng)用于骨腫瘤的篩查，確診需配合X線、CT及MRI。,放射性核素診斷,放射性核素診斷,放射性核素診斷,放射性核素診斷,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,內(nèi)鏡的歷史與發(fā)展 硬式內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡內(nèi)鏡的應(yīng)用 形態(tài)的診斷、放大觀察、染色熒光、攝影錄像、病理活檢、細(xì)胞刷涂片、病理組織活檢、介入診斷與治療。,腫瘤的

18、內(nèi)鏡診斷,常用內(nèi)鏡 食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等。,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,膠囊內(nèi)鏡,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,腫瘤的內(nèi)鏡診斷,腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)臨床檢驗,,腫瘤標(biāo)志物,1978年NCI提出1979年確認(rèn)并開始使用TM是表示腫瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物質(zhì)TM主要是指那些在血液、體液及組織中可檢測到的與腫瘤相關(guān)的物質(zhì)，這些物質(zhì)達到一定的水平時能揭示某

19、些腫瘤的存在。TM的臨床意義： （1）診斷 （2）指導(dǎo)治療（3）判斷療效（4）預(yù)后 (5)提示復(fù)發(fā),腫瘤標(biāo)志物（tumor markers,TM）,腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具備的條件： 特異性強=(真陰性數(shù)/良性疾病總 數(shù))×100% 靈敏度高=(真陽性數(shù)/惡性疾病總

20、 數(shù))×100% 產(chǎn)量與腫瘤組織大小成正比 血清中含量與腫瘤大小正比 診斷率=恃異性×靈敏度×100% 臨床應(yīng)用時應(yīng)在40%～70%,腫瘤標(biāo)志物,腫瘤標(biāo)志物,腫瘤標(biāo)志物的分類蛋白質(zhì)類：AFP、CEA、PSA、ß2-微球蛋白（ ß2-MG）、鐵蛋白（SF）、細(xì)

21、胞角質(zhì)蛋白19片段（CYFRA21-1）糖類抗原（carbohydrate antigen, CA）：CA125、CA199、CA153、CA242、CA724、SCC,腫瘤標(biāo)志物,酶類：NSE、AKP、γ-GT……激素類：兒茶酚胺類、HCG……致瘤病毒的抗原或抗體：EB病毒、乙肝病毒、單純皰疹病毒……多胺類其他,常見腫瘤標(biāo)記物的檢查及臨床意義,甲胎蛋白（alpua fetal protein AFP)在胎兒發(fā)育到

22、六周開始出現(xiàn)， 在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。生理條件下，，AFP在卵黃囊的內(nèi)胚層細(xì)胞和胚肝、新生兒肝細(xì)胞中高度表達，在胃腸道粘膜上皮細(xì)胞中也有見表達。,腫瘤標(biāo)志物,在我國60～70％的肝癌病人存在AFP高于正常值。 正常人血清AFP值為10～30μg/L。凡AFP>500μg/L持續(xù)1個月或AFP>200病理狀況下，見于正常成年個體的肝細(xì)胞被破壞后的再生（急、慢性肝炎，重癥肝炎恢復(fù)期，肝硬化）、以及原發(fā)性肝細(xì)

23、胞肝癌、畸胎瘤或部分胃腸道腫瘤。,腫瘤標(biāo)志物,凡AFP ＞500μg/L持續(xù)1個月或凡AFP ＞200μg/L持續(xù)2個月，應(yīng)高度懷疑肝癌，同時應(yīng)有醫(yī)學(xué)影像學(xué)的證據(jù)參與診斷。低濃度（50～200μg/L）持續(xù)時間超過2個月的患者，應(yīng)視為肝癌的高危人群。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，用AFP來診斷肝癌，可取性可達100％。,腫瘤標(biāo)志物,腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）妊娠期2個月起存在于

24、胎兒消化系統(tǒng)中，如腸道、胰腺和肝臟中。胎兒出生后其濃度明顯下降。CEA是一個結(jié)腸癌標(biāo)記物，CEA與CA242聯(lián)合應(yīng)用目前被認(rèn)為是對結(jié)腸癌的最佳標(biāo)記物的搭配。在整個直腸癌治療其間，CEA是一個有效的監(jiān)視指標(biāo)，是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的理想指標(biāo)，其敏感性高于X線和直腸鏡。,腫瘤標(biāo)志物,只在腫瘤的中晚期才有較顯著的升高，也不只局限于某一類腫瘤，因此CEA對多數(shù)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷并無幫助。 CEA具有較高的假陽性和假陰性，并不適合用于腫瘤的普查

25、。,腫瘤標(biāo)志物,ß2-微球蛋白（ ß2-MG）ß2-MG 1968年 在腎小管病變患者尿中分離而獲得的。 ß2-MG是構(gòu)成細(xì)胞膜上組織相容性抗原（HLA）的一部分，在正常細(xì)胞新陳代謝中與HLA分離后釋放入血。ß2-MG起源于人體間質(zhì)、上皮細(xì)胞和造血系統(tǒng)的正常細(xì)胞以及惡性腫瘤細(xì)胞,腫瘤標(biāo)志物,急、慢性單核細(xì)胞和慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、肝癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)/直腸癌、肺癌

26、、乳腺癌等血清ß2-MG 升高。腎小球疾病血清ß2-微球蛋白（ ß2-MG）升高，腎小管病變尿ß2-微球蛋白（ ß2-MG）升高。免疫性疾病血清ß2-微球蛋白（ ß2-MG）升高。,腫瘤標(biāo)志物,鐵蛋白（SF）1937年分離得到的含鐵蛋白質(zhì)生理作用：具有強大的結(jié)合和儲備鐵的能力由人體網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞分泌，人體內(nèi)的2/3的鐵在肝、脾、骨髓和腸黏膜細(xì)胞中某些腫瘤細(xì)

27、胞也可合成并釋放鐵蛋白鐵蛋白的含量能反映肝臟儲鐵量和體內(nèi)儲鐵總量,腫瘤標(biāo)志物,肝癌、肺癌、膽管癌、胰頭癌、淋巴瘤、白血病、泌尿系腫瘤、腦腫瘤、鼻咽癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、多發(fā)性骨髓瘤、非何杰金氏病等SF升高輸血或鐵劑治療SF升高;結(jié)締組織病SF升高；各種肝臟疾病及慢性腎衰SF升高；感染性疾病SF升高再障、溶血性貧血、地中海貧血SF升高；缺鐵性貧血SF下降原發(fā)性含鐵血黃素沉積癥SF升高,腫瘤標(biāo)志物,細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段（CYF

28、RA21-1）非小細(xì)胞肺癌患者血清中明顯增高，鱗癌陽性率達70%，腺癌為63%，大細(xì)胞癌為75%，特異性高于CEA和SCC小細(xì)胞肺癌檢出率為21%，轉(zhuǎn)移性肺癌血清CYFRA21-1常升高,腫瘤標(biāo)志物,前列腺特異性抗原（prostate special antigen，PSA）早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，診斷特異性達90%--97%臨床分期和預(yù)后的判斷 監(jiān)測前列腺癌的復(fù)發(fā),,糖類抗原CA12580～90％的卵巢上皮癌中CA-1

29、25可明顯升高子宮內(nèi)膜癌、透明細(xì)胞癌、輸卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明顯升高粘液性卵巢癌患者的陽性率則較低CA-125在卵巢包塊良惡性的鑒別上特別有價值，敏感度為78％、特異性95％、陽性預(yù)測價值82％、陰性預(yù)測價值91 ％ 。 CA-125和CEA聯(lián)合測定，計算兩者比值，可提高卵巢癌檢出的敏感性和特異性。,腫瘤標(biāo)志物,腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原CA19-9胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌，CA19-9明顯升高，尤其胰

30、腺癌晚期的陽性率可達75%，是重要的輔助診斷指標(biāo)，但早期診斷價值不大。在各種腺癌特別是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤如： 71～93％胰腺癌、67％肝膽管癌、40～50％胃癌、30～50％肝癌、30％直腸癌和15％乳腺癌的CA19-9都有升高在急性胰腺炎、膽汁淤積性膽管炎、膽道結(jié)石和肝臟疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超過120kU/L，往往是呈“一過性”升高。,,糖類抗原CA15-3CA15-3作為乳腺癌的主要標(biāo)記物 23％的原發(fā)

31、性乳腺癌和69％轉(zhuǎn)移性乳腺癌可有 CA15-3的升高乳腺癌的Ⅰ期和Ⅱ期，僅有10～20％的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期診斷,腫瘤標(biāo)志物,腫瘤標(biāo)志物,對晚期病人，當(dāng)CA15-3>100 kU/L 時，肯定有轉(zhuǎn)移，敏感性高于CEA。 80％的胰腺癌、71％的肺癌、68％的乳腺癌、64％的卵巢癌、63％的直腸癌、28％的肝癌中也可見到CA15-3的升高。5.5％的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病（16％）也可見有 CA15

32、-3的升高。,腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原CA242血清中的CA242在非鱗狀組織中比鱗癌水平高胰腺癌、膽管癌CA242的陽性率高達88%-100%肺腺癌陽性率76%直腸腺癌陽性率79%食管和乳腺癌陽性率為62%小細(xì)胞肺癌的陽性率為50%肺鱗癌的陽性率為9%假陽性率較低，只有5%,腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原CA72-4胃癌的陽性率65-70%，有轉(zhuǎn)移者更高結(jié)/直腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的陽性率CA72

33、-4還可作為治療后隨訪的指標(biāo)以及復(fù)發(fā)和預(yù)后的判斷,腫瘤標(biāo)志物,鱗狀上皮癌相關(guān)抗原（SCC）1977年 子宮頸鱗狀細(xì)胞癌中獲得SCC在子宮頸癌、肺癌、食道癌、頭頸部癌等各種鱗癌中升高 子宮頸癌的陽性率 80% 肺鱗癌的陽性率 46.5% 食道癌的陽性率 31% 監(jiān)測療效、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后等肝炎、肝硬化、肺炎、腎衰、結(jié)核等，有一定的SCC陽性率,腫瘤標(biāo)志物,神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）NSE是神經(jīng)母

34、細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物NSE也是小細(xì)胞肺癌最敏感、最特異的腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 NSE升高 如：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、胰島細(xì)胞瘤等,相關(guān)臨床檢驗,三大常規(guī)化驗 貧血——消化道出血，腫瘤血尿——泌尿系腫瘤大便隱血——消化道腫瘤生化檢查堿性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨細(xì)胞瘤 酸性磷酸酶——前列腺癌乳酸脫氫酶（LDH）——惡性淋巴瘤,相關(guān)臨床檢驗,骨髓細(xì)胞學(xué)檢查本周氏蛋白定性檢測細(xì)胞因子測定白