血?dú)夥治鐾鯑|信

1、血?dú)夥治?北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信,一、血?dú)饨Y(jié)果的解釋,呼吸：O2和CO2經(jīng)半透膜彌散交換的過程呼吸穩(wěn)態(tài)：肺呼吸的O2和CO2交換量細(xì)胞呼吸的O2和CO2交換量危重病人常需要治療介入以維持呼吸穩(wěn)態(tài)呼吸穩(wěn)態(tài)的監(jiān)護(hù)：動(dòng)脈血?dú)猓簆H, PaCO2, PaO2,,,,I. 動(dòng)脈血pH和PaCO2的評(píng)價(jià),每天代謝產(chǎn)生H+ >12,000mM，其中>99％?CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3?

2、化合物形式CO2 > 95% (紅細(xì)胞) ??物理溶解形式CO2 < 5%? PaCO2 ? CO2含量pH ?自由H+濃度必須保持在很窄的范圍內(nèi)?細(xì)胞生命過程,,,,,,Henderson-Hasselbalch公式,pH= pKa+log[HCO3－]/[CO2]? pKa+log[HCO3－]/? ? PCO2pH = 6.1+log[HCO3－]/0.03 ? PCO2,

3、危重病人的血?dú)饨忉屧瓌t,,酸中毒/堿中毒：正常酸堿量發(fā)生變化的病生理過程pH值正常?代償?shù)乃嶂卸?堿中毒pH值異常?未代償?shù)乃嶂卸?堿中毒酸血癥/堿血癥：pH值異常，說明[H+]異常 ?未代償?shù)乃嶂卸?堿中毒,明顯異常的pH值（7.50）具有潛在的生命危險(xiǎn),酶系統(tǒng)可能發(fā)生功能障礙電生理機(jī)制可能紊亂電解質(zhì)平衡可能發(fā)生改變可能出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓植物神經(jīng)受體對(duì)外源性藥物的反應(yīng)可能改變,傳統(tǒng)酸堿平衡名詞,動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果

4、的初始評(píng)價(jià)步驟,對(duì)呼吸狀況（PaCO2）進(jìn)行分類結(jié)合酸堿狀態(tài)對(duì)呼吸狀況進(jìn)一步分類,呼吸狀況（PaCO2）分類,PaCO250mmHg通氣衰竭（呼吸性酸中毒）,結(jié)合酸堿狀態(tài)對(duì)呼吸狀況進(jìn)一步分類1. 肺泡通氣過度（PaCO2<30mmHg）,pH>7.50急性肺泡通氣過度pH 7.40-7.50慢性肺泡通氣過度pH 7.30-7.40代償?shù)拇x性酸中毒pH<7.30部分代償?shù)拇x性酸中

5、毒,結(jié)合酸堿狀態(tài)對(duì)呼吸狀況進(jìn)一步分類2．可接受的肺泡通氣(PaCO2 30-50mmHg),pH>7.50代謝性堿中毒pH 7.30-7.50可接受的呼吸與代謝酸堿狀態(tài)pH<7.30代謝性酸中毒,結(jié)合酸堿狀態(tài)對(duì)呼吸狀況進(jìn)一步分類3．通氣衰竭（ PaCO2>50mmHg）,pH>7.50部分代償?shù)拇x性堿中毒pH 7.30-7.50慢性通氣衰竭pH<7.30急性通氣衰竭

6、,II. 動(dòng)脈血PaO2的評(píng)價(jià),與血紅蛋白結(jié)合形式O2 > 95%物理溶解形式O2 < 5%? PaO2 (? O2含量)O2含量＝血紅蛋白結(jié)合O2量＋物理溶解O2量低氧血癥：血液中含O2量不足假定血紅蛋白含量正常個(gè)體在海平面呼吸至少20.9% O2時(shí)PaO2低于臨床可接受的水平?動(dòng)脈低氧血癥,,海平面呼吸空氣（21%O2）時(shí)可接受的氧分壓,吸入氧濃度與動(dòng)脈氧分壓的一般關(guān)系,PaO2<FiO2?50

7、0?呼吸室內(nèi)空氣時(shí)有低氧血癥,低氧血癥的評(píng)價(jià),呼吸室內(nèi)空氣（<60歲）輕度低氧血癥 PaO2 <80mmHg中度低氧血癥 PaO2 <60mmHg重度低氧血癥 PaO2 <40mmHg60歲以上時(shí)，年齡每增加1歲 輕、中度低氧血癥的界限?1mmHg任何年齡，PaO2<40mmHg?重度低氧血癥,氧治療糾正低氧血癥的評(píng)價(jià),未糾正的低氧血癥P

8、aO2呼吸室內(nèi)空氣時(shí)的最低限度；100mmHg；<預(yù)期最低值,二、動(dòng)脈氧合,血液中的O2與血紅蛋白結(jié)合>95%溶解于血漿<5% (?PaO2)O2進(jìn)入/移出血液的量溶解的O2量（PaO2）結(jié)合于血紅蛋白的O2量（％HgbO2 ）血紅蛋白吸引O2的程度（Hgb-O2親和力）,,I. 氧含量計(jì)算,氧含量：每100mL血液中所含O2的毫升數(shù)步驟Hgb結(jié)合氧量(mL/dL) = Hgb(g/dL)

9、15;1.34×%HgbO2血漿溶解氧量(mL/dL) = PO2×0.003氧含量(mL/dL) = Hgb結(jié)合氧量+血漿溶解氧量,,,例 1Hgb 15g/dL, PO2 100mmHg, % HgbO2 100%15×1.34×1.00=20.10mL/dL100×0.003=0.30mL/dL1+2=20.40mL/dL,,例 2Hgb 15g/dL, PO2 50

10、mmHg, % HgbO2 85%15×1.34×0.85=17.09mL/dL50×0.003=0.15mL/dL1+2=17.24mL/dL,II. 氧合血紅蛋白測(cè)定,血紅蛋白中的亞鐵離子可逆性地結(jié)合O2與O2結(jié)合?氧合血紅蛋白(HgbO2)與H+結(jié)合?“還原”（未氧合）血紅蛋白與一氧化碳結(jié)合?碳氧血紅蛋白(HgbCO)鐵被氧化為三價(jià)鐵狀?高鐵血紅蛋白,,,,喪失攜氧能力,,%HgbO2

11、： HgbO2占總血紅蛋白的%%HgbO2最佳測(cè)定方法：多波長(zhǎng)血氧定量法HgbO2還原血紅蛋白HgbCO高鐵血紅蛋白,III. 血紅蛋白?氧親和力,PO2 27mmHg %HgbO2 50％PvO2 40mmHg %HgbO2 75％PO2 60mmHg %HgbO2 90％PaO2 97mmHg %HgbO2 97％,血紅蛋白?氧離解曲線,血紅蛋白?氧親和力,Hgb-O2親和力?、P50?：氧離解曲線右

12、移氧含量? ?氧輸送? ，氧向組織釋放容易Hgb-O2親和力?、P50?：氧離解曲線左移氧含量?，抑制氧向組織的釋放,,Hgb-O2親和力正常，PO2 ?氧含量Hgb-O2親和力改變，同時(shí)測(cè)定PO2和%HgbO2 ?氧含量血紅蛋白量足夠（8-10g/dL） PO2 >60mmHg ?動(dòng)脈氧合狀態(tài),血紅蛋白?氧親和力,IV. 低氧血癥的評(píng)價(jià),Hgb濃度足夠PaO2>60mmHg ?危重病人可接受的P

13、aO2PaO2<60mmHg、%HgbO2<90% ?明顯低氧血癥PaO2<40mmHg、%HgbO2<75% ?氧含量???不足以向組織釋放O2PaO2 40~60mmHg，如CO不能代償CaO2??組織缺氧,三、肺臟的氧交換,組織氧合狀態(tài)不能直接測(cè)定組織氧合的臨床評(píng)價(jià)?動(dòng)脈血氧合影響動(dòng)脈氧合的因素肺臟的氧交換心臟輸出

14、量氧消耗,,,I. 作為氧合器的肺臟,右心血液?未與肺泡氣接觸?左心V/Q＝0，真正分流右心血液?通氣不足的肺泡?左心V/Q ?，分流作用低氧血癥程度分流血液的量分流血液的氧飽和度,,,II. 分流量的計(jì)算,真正分流(Qs/Qt): FIO2＝1.0時(shí)計(jì)算的分流量生理分流(Qsp/Qt): FIO2<1.0時(shí)計(jì)算的分流量包括真正分流分流作用,,,,Qsp/Qt=(Cc’O2-

15、CaO2)/( Cc’O2-CvO2)Cc’O2：理想的肺毛細(xì)血管末端血氧含量CaO2：動(dòng)脈血氧含量CvO2：混合靜脈血氧含量反映CO中經(jīng)右心至左心而未增加氧含量的部分反映肺臟與理想的血液氧合器的差距,III. 結(jié)果解釋,Qsp/Qt 30%：有潛在的生命危險(xiǎn)，積極的心肺支持治療,,四、低氧血癥和氧治療,肺泡氧分壓（PAO2）進(jìn)入肺泡的O2彌散入肺毛細(xì)血管的O2FIO2??PAO2?,,,,,真正分流（V/Q＝0

16、）?低氧血癥增加FIO2的治療無效PAO2?未分流血液氧含量增加有限分流血液的氧含量無增加分流作用（V/Q ? ）?低氧血癥 FIO2??PAO2? ?血液氧合? ?低氧血癥改善,氧治療時(shí)FIO2通常?50%,FIO2=0.5時(shí)V/Q?肺泡的PAO2通常>80mmHgFIO2>0.5時(shí)去氮性肺不張??,I. 缺氧性肺血管收縮,缺氧性肺血管收縮（HPV）的機(jī)制：位于上皮或其附近的氧敏感受體

17、調(diào)節(jié)肺部小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌的收縮血管擴(kuò)張藥?抑制HPV ?Qsp/Qt??低氧血癥?,,,通氣肺泡，動(dòng)脈血 氧分壓(PaO2)調(diào)節(jié)HPVPaO2<80mmHg?開始出現(xiàn)HPVPaO2? ?肺血管阻力?純氮通氣?肺血管阻力增至最大未通氣肺泡，肺動(dòng)脈血氧分壓(PvO2)調(diào)節(jié)HPV真正分流(V/Q=0)區(qū)域肺臟灌注?PvO2 CO?? PvO2? ? Qsp/Qt ?,II. 去氮性肺不張,氮：惰性氣

18、體，可自由彌散 PAN2 ? PaN2 ? PvN2 ? PCFN2 FIO2??PAN2?? V/Q?區(qū)域肺泡萎陷分流作用（V/Q?）導(dǎo)致低氧血癥病人FIO2>0.5?短暫PaO2?,,五、組織氧合的評(píng)價(jià),動(dòng)脈血的血?dú)夥治龌旌响o脈血（肺動(dòng)脈血）的血?dú)夥治鲂妮敵隽康臏y(cè)定,,氧合參數(shù)的計(jì)算,I. 氧輸送,氧輸送(DO2)：1分鐘內(nèi)輸送至組織的氧量DO2=10×CO(L/min)×CaO2(m

19、L/dL)正常值 800~1100 mL/min一般當(dāng)DO2為VO2的3~4倍時(shí)非膿毒癥病人的組織需氧可得到滿足,,II. 氧攝取,氧攝取(VO2)：1分鐘內(nèi)組織攝取的氧量VO2＝10×CO×(CaO2-CvO2)正常值 150~300 mL/minC(a-v)O2與CO呈負(fù)向相關(guān)無貧血、無膿毒癥、周圍灌注充分C(a-v)O2 3~4mL/dL?心臟儲(chǔ)備足夠C(a-v)O2 >

20、;5mL/dL?心臟對(duì)應(yīng)激刺激反應(yīng)不夠,,肺動(dòng)脈氧合值,III. 混合靜脈血氧飽和度,當(dāng)血紅蛋白含量 >10g/dL時(shí) SvO2反映DO2與VO2的相互關(guān)系機(jī)體對(duì)VO2?的基本生理反應(yīng)CO??DO2?， SvO2 ? ?氧儲(chǔ)備? VO2?,,,DO2?，VO2?? SvO2?心輸出量有限的病人呼吸肌活動(dòng)的增加寒戰(zhàn)、抽搐 SvO2?低溫復(fù)溫后VO2?

21、，CO??DO2?? SvO2?處于低灌注狀態(tài)的病人,,,危重病人連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2,SvO2 >65％?有足夠的儲(chǔ)備SvO2 50％~65％ ?儲(chǔ)備有限SvO2 35％~50％ ?儲(chǔ)備不足SvO2 <35％ ?可能有組織氧合不足,IV. 危重病人的氧需要,危重病人對(duì)氧的代謝需要與正常人不同VO2隨著DO2的增加而增加直至氧需要被滿足在此點(diǎn)以后VO2不再隨著DO2的增加而增加增加DO2直至VO

22、2不再繼續(xù)增加的臨床終點(diǎn)對(duì)于危重病人可能更有用,,六、無創(chuàng)監(jiān)測(cè),重癥監(jiān)護(hù)治療不能離開動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定血?dú)鉁y(cè)定需要取血樣和一定的時(shí)間間隔能連續(xù)、無創(chuàng)地反映 PaCO2和PaO2的方法,,I. 脈搏血氧測(cè)定,脈搏血氧計(jì)=雙波長(zhǎng)分光光度計(jì)+體積描記器把搏動(dòng)的動(dòng)脈血管床置于二極管和光探測(cè)器之間測(cè)定動(dòng)脈血中“可用于”攜氧的血紅蛋白的氧合部分（SaO2）?限于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合實(shí)驗(yàn)室多波長(zhǎng)血氧計(jì)：測(cè)定“總的”氧合血紅蛋白的百分比（％HgbO2）

23、,,,例一個(gè)有20％HgbCO、PaO2為200mmHg的病人實(shí)驗(yàn)室報(bào)告“ 80％氧飽和度”（％HgbO2）脈搏血氧計(jì)報(bào)告“ 99％氧飽和度”（ SaO2）臨床醫(yī)生必須理解其差異,II. 二氧化碳描記術(shù),PACO2可作為PaCO2真正的代表肺泡排空的速度和程度不同因此不可能取樣到“真正的”肺泡氣在正常的二氧化碳描記圖中PETCO2與PaCO2相差幾個(gè)mmHg,,正常的呼出氣二氧化碳描記圖,I期：死腔II期：PC

24、O2隨呼氣增加，呼氣中肺泡氣越來越多III期：PCO2平臺(tái)，呼出氣主要由肺泡氣組成,正常情況下 P(a－ET)CO2 <3mmHg,,二氧化碳描記術(shù)的優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)提供CO2排出的連續(xù)、實(shí)時(shí)信息二氧化碳描記術(shù)的局限性反映PaCO2反映VD的變化趨勢(shì),PETCO2與 PaCO2,無肺部疾病、心血管功能穩(wěn)定PETCO2可連續(xù)、無創(chuàng)、快速地監(jiān)測(cè)VA有肺部疾病或心血管功能不穩(wěn)定PETCO2不能準(zhǔn)確反映PaCO2心血管功能

25、穩(wěn)定時(shí)PETCO2可用作趨勢(shì)監(jiān)測(cè),,死腔通氣的趨勢(shì),P(a-ET)CO2的變化與VD的變化有關(guān)肺部疾病VD?最常見的原因肺動(dòng)脈栓塞心輸出量減少P(a-ET)CO2增加與CO2描記圖形態(tài)變化同時(shí)發(fā)生 肺部疾病?VD?P(a-ET)CO2增加而CO2描記圖形態(tài)不變 心輸出量減少/肺動(dòng)脈栓塞?VD?,,,,PaCO2? PETCO2VD??P(a-ET)CO2?CO??肺灌注?? PE