侯傳新全麻蘇醒期躁動

1、全麻病人蘇醒期躁動（EA， emergence agitation；emergence delirium）,濱醫(yī)附院麻醉科侯傳新,前言,為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等。,,EA大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后十五分鐘左右。兒童的EA發(fā)生時(shí)間，多發(fā)生在拔管后3-45 min；平均14 ± 11min。

2、成人發(fā)生率約5.3％，兒童大約12-13％，老年人的發(fā)生率亦較高。,,躁動對病人的危害：對醫(yī)護(hù)人員的人員配置產(chǎn)生了極大的干擾。一些病人躁動非常嚴(yán)重時(shí)會有暴力傾向。對循環(huán)系統(tǒng)的影響。對手術(shù)效果的影響。跌落地上有可能引起骨折，扭傷等。,目前對躁動程度的分級標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，常用的包括以下幾種。,Ramsay鎮(zhèn)靜程度的評分法評分 病人表現(xiàn)1分 焦慮或焦躁不安或兩者均有2分 合作,定合力正常,安靜3分 僅對指令有反應(yīng)4

3、分 入睡,但對擊眉間或強(qiáng)聲刺激有敏感反應(yīng)5分 入睡,但對擊眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6分 無反應(yīng),鎮(zhèn)靜-躁動評分法,7.危險(xiǎn)躁動：病人試圖拔出氣管導(dǎo)管或?qū)蚬埽^床欄，擊打工作人員，在床上翻來翻去。6.非常躁動：雖然經(jīng)常提醒限制的條件，但是不能平靜，需要身體制動，經(jīng)常咬氣管導(dǎo)管5.躁動 ：適度的躁動，嘗試著坐起來，聽從口頭指令4.平靜并且合作：平靜，很容易醒，可以服從指令3.安靜 ：難于喚醒，呼喚或搖動可以叫醒，但停止后又入

4、睡，可以服從簡單的指令2.非常安靜 ：可以本能的移動，身體刺激可喚醒，但不能交流和服從指令1.不能喚醒 ：對刺激沒有或稍微有點(diǎn)反應(yīng)，不能交流或服從指令。,五分躁動分級法,1      平靜睡眠2       清醒，平靜3      易怒，易激惹，哭喊4 

5、60;     難以安慰，無法控制的哭喊5       無法安靜，迷惑，譫妄評分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù)。,引起全麻蘇醒期躁動的因素及其可能的機(jī)制,1 麻醉原因: 2 手術(shù)原因：3 病人本身的因素：,1 麻醉原因:,1.1術(shù)前用藥1.2誘導(dǎo)及維持用藥1.3術(shù)后快速蘇醒1.4肌松藥的殘留作用 1.5 術(shù)后催醒

6、用藥1.6術(shù)后不良刺激1.7生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定 1.8其他,1.1術(shù)前用藥,抗膽堿類藥物的應(yīng)用與麻醉后的興奮呈正相關(guān) ；東莨菪堿、吩噻嗪、巴比妥類藥、阿托品,1.2誘導(dǎo)及維持用藥,靜脈麻醉藥： 咪唑安定、依托咪酯、硫噴妥鈉、氯氨酮 等 氯安酮對大腦邊緣系統(tǒng)則表現(xiàn)出興奮作用，致使大腦功能呈現(xiàn)分離狀態(tài)，產(chǎn)生分離麻醉的現(xiàn)象。全麻后幻覺發(fā)生率高，在麻醉蘇醒期藥物的抑制作用逐漸消退，但大腦皮層興

7、奮性反而逐漸增強(qiáng)， 機(jī)體應(yīng)激性高，患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率也高。,,可揮發(fā)吸入麻醉藥物 ：地氟醚、七氟醚、異氟醚、安氟醚Leila G 等報(bào)道兒科病人全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，吸入地氟烷為55%，七氟烷為10%，氟烷25%。,,靜吸復(fù)合麻醉：Shoichi Uezono等人把單純吸入七氟烷進(jìn)行誘導(dǎo)和維持的病人分成一組，而把先行吸入七氟烷誘導(dǎo)后用丙泊酚維持的病人分成另一組，比較兩組病人蘇醒期躁動的發(fā)生率。研究結(jié)果表明單純吸入組蘇醒期躁

8、動發(fā)生率為38%，而復(fù)合組沒有出現(xiàn)躁動的病例。說明了靜吸復(fù)合麻醉可以減少全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率。,1.3術(shù)后快速蘇醒,快速蘇醒可導(dǎo)致EA。但是有相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為快速蘇醒和EA并無太大關(guān)聯(lián).,1.4肌松藥的殘留作用,肌松藥的殘留作用，肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動。常規(guī)拮抗肌松，有條件時(shí)可行肌松監(jiān)測。,1.5術(shù)后催醒用藥,術(shù)后蘇醒延遲的病人運(yùn)用催醒藥常會增加全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率.多沙普侖納絡(luò)酮,1.6術(shù)后不良刺激,術(shù)后各種不

9、良刺激是病人全麻蘇醒期躁動的最常見的原因。在麻醉蘇醒期有相當(dāng)多的病人訴傷口疼痛難忍，這是比較明確的一種引起躁動的原因。但是在一些排除了疼痛的試驗(yàn)中，躁動依然存在，疼痛并不能解釋所有的躁動。有作者觀察全麻術(shù)后躁動的225例病人，發(fā)現(xiàn)各種不良刺激引起術(shù)后躁動的發(fā)生比例， 疼痛是最重要的原因、還有氣管導(dǎo)管的刺激， 尿管刺激， 心理應(yīng)激，制動不當(dāng)。,1.7生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定,生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量

10、、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動或譫妄。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：低血壓，心律失常。,1.8其他,低溫，膀胱脹。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高。胃脹氣，尿潴留等。,2 手術(shù)原因：,2.1手術(shù)部位 在耳鼻喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作，在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時(shí)，蘇醒期躁動及情緒不穩(wěn)發(fā)發(fā)生較高。2.2體外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣

11、腦血管栓塞，可以引起術(shù)后精神運(yùn)動以及神經(jīng)功能障礙，此類手術(shù)時(shí)間越長術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率越高。,3 病人本身的因素：,3.1 病人的年齡和性別兒童和年輕人發(fā)生全麻蘇醒期躁動的比率要高于其年齡段的病人。男性發(fā)生率為27.81％，明顯多于女性14.39％。,,3.2 術(shù)前的焦慮狀態(tài)，術(shù)前過度緊張，對手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)過度擔(dān)憂，均可增加EA的發(fā)生。在兒童這方面的研究比較多，研究表明術(shù)前焦慮和術(shù)后EA有一定的正相關(guān)性,,3.3與生俱來的對麻醉藥物的

12、興奮，包括吸入麻醉藥物，術(shù)中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。3.4既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的表現(xiàn)。,,3.5有長期服用抗抑郁藥物的病人，會減少去甲腎上腺素和5-羥色胺的重?cái)z取，阻斷乙酰膽堿受體和組胺受體（H1、和H2受體），在吸入全麻時(shí)易引起驚厥或心率失常，EA生率較一般病人高。,全麻蘇醒期躁動的預(yù)防,3.1術(shù)前預(yù)防3.2術(shù)中預(yù)防3.3.良好的術(shù)后

13、鎮(zhèn)痛3.4.呼吸循環(huán)內(nèi)環(huán)境,3.1術(shù)前預(yù)防,3.1.1術(shù)前心理干預(yù)術(shù)前的訪視工作需要耐心細(xì)致。研究者認(rèn)為術(shù)前心理干預(yù)對患者進(jìn)行心理預(yù)處理,使之產(chǎn)生陳述性記憶,提高了心理承受閾值，通過與麻醉醫(yī)師進(jìn)行交流,患者的焦慮和恐懼心理得到了很大程度的緩解, 因此蘇醒期躁動發(fā)生率試驗(yàn)組明顯低于對照組。,3.1術(shù)前預(yù)防,3..1.2術(shù)前用藥術(shù)前訪視時(shí)根據(jù)病人情況給出合理的術(shù)前醫(yī)囑。在一些精神緊張難以配合的患者、老年病人以及小兒慎用苯二氮唑類鎮(zhèn)

14、靜催眠藥物和抗膽堿能藥物（減少東莨菪堿的使用，使用阿托品替代）。做到個(gè)體化用藥，盡量避免由于術(shù)前用藥不當(dāng)所致的EA。,3.1術(shù)前預(yù)防,以吸入七氟醚麻醉為主的小兒患者術(shù)前口服咪唑安定0.125mg/kg與安定0.125mg/kg合劑比單純口服咪唑安定0.15mg/kg術(shù)后躁動的發(fā)生率低.以七氟醚麻醉為主的扁桃體切除的小兒,術(shù)前30min口服氯胺酮6mg/kg,術(shù)后躁動的發(fā)生率(18%)比對照組(56%)降低。小兒術(shù)前口服芬太尼緩釋片

15、(常用劑量10~15ug/kg或總劑量100ug)能降低術(shù)后早期的躁動發(fā)生率。,3.2術(shù)中預(yù)防,3.2.1藥物預(yù)防Guler G對3~7歲的小兒研究發(fā)現(xiàn),在手術(shù)結(jié)束前5min，給予右美托咪啶0.15ug/kg能有效的抑制術(shù)后躁動。在拔氣管導(dǎo)管前靜脈給予曲馬多1-2mg/kg可以預(yù)防手術(shù)拔管期躁動。在手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射氯諾昔康8mg，拔管前再給8mg，術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯降低。,3.2術(shù)中預(yù)防,3.2.2誘導(dǎo)及術(shù)中維持用藥。

16、如果病人為EA發(fā)生的高危人群，那么誘導(dǎo)所用靜脈藥物應(yīng)該盡量避免使用依托咪酯，硫噴妥鈉等。在使用吸入全麻藥物的同時(shí)應(yīng)該考慮如何能夠減少其所導(dǎo)致的EA。S Kubo等認(rèn)為術(shù)中復(fù)合使用異丙酚或許是一個(gè)有效的方法。,3.2術(shù)中預(yù)防,芬太尼的使用或許可以減少EA的發(fā)生，在兒童2.5 µg/kg的芬太尼靜脈注射應(yīng)用于靜吸復(fù)合全麻可減少EA 。在小兒還可以用芬太尼l 2 µg /kg滴鼻，亦可以減少EA。,3.2術(shù)中預(yù)防,3

17、.2.3 全麻藥物的配伍應(yīng)用全憑靜脈麻醉中，Abdul Kader等研究異丙酚和芬太尼靜脈全麻，氯胺酮和咪唑安定靜脈全麻在小兒的應(yīng)用.研究結(jié)果表明異丙酚和芬太尼靜脈全麻組蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于氯胺酮和咪唑安定靜脈全麻。異丙酚和芬太尼靜脈全麻應(yīng)用可能會減少小兒蘇醒期躁動發(fā)生率。,3.2術(shù)中預(yù)防,Jochen Mayer比較七氟醚吸入誘導(dǎo)和維持與七氟醚吸入誘導(dǎo)和地氟烷維持兩組病人躁動發(fā)生率，結(jié)果表明后者的躁動發(fā)生率明顯低于前者。Sh

18、igehiro等人觀察手術(shù)快結(jié)束時(shí)先停止吸入七氟醚，然后停止吸入N2O其蘇醒期躁動發(fā)生率要低于同時(shí)停止吸入七氟醚和N2O。,3.2術(shù)中預(yù)防,在全憑吸入麻醉和全憑靜脈麻醉中，七氟醚與異丙酚比較，前者更容易引起小兒術(shù)后躁動。硬膜外麻復(fù)合全麻可預(yù)防全麻術(shù)后躁動的發(fā)生。,3.3.良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,在安全劑量范圍內(nèi)達(dá)到一個(gè)良好的止痛效果。無論是靜脈還是硬外或者其他的給藥方式，都需要根據(jù)病人的情況來給藥，觀察病人對藥物的反應(yīng)，在良好止痛的同時(shí)防止

19、蘇醒延遲以及毒副作用的發(fā)生。,3.4.呼吸循環(huán)內(nèi)環(huán)境,保持呼吸道通暢，維持循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡，在一些手術(shù)時(shí)間較長，病人情況較差，或者手術(shù)所致創(chuàng)傷較大的情況下，應(yīng)該圍手術(shù)期注意監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)，血?dú)?，水電解質(zhì)，防止因?yàn)榈脱跹Y，高碳酸血癥以及其他的水電解質(zhì)紊亂所致躁動、譫妄。,4. 全麻蘇醒期躁動的處理,,4. 全麻蘇醒期躁動的處理,全麻蘇醒期躁動處理目前仍然是臨床上的難題，發(fā)生躁動的病人主要根據(jù)發(fā)生躁動的原因，對癥

20、處理。在沒有發(fā)現(xiàn)躁動原因的時(shí)候首先注意的是加強(qiáng)護(hù)理，防止意外事件的發(fā)生 。,4. 全麻蘇醒期躁動的處理,EA出現(xiàn)后的處理。首先要排除心腦血管意外、癲癇等腦部器質(zhì)性病變，排除肌松藥的殘留作用及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，然后再根據(jù)躁動的情況來處理。①保證供氧以及呼吸道的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)；,,②氣管導(dǎo)管的刺激、尿潴留的不良刺激也要給予處理，患者術(shù)后符合拔管的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可拔出氣管導(dǎo)管，減少其對病人的刺激。,,③鎮(zhèn)靜藥物的使用：在呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的

21、情況下慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物，對于無呼吸循環(huán)紊亂和低氧血癥的病人,可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。安定2.5 to 5 mg IV,或者氯羥去甲安定（lorazepam 1 to 2 mg IV），如果躁動持續(xù)存在可以加大藥量，氟哌啶醇成人0.5- to 5-mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用，在臨床工作中較常用到的還有Propofol，單次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大藥量。,,④阿片類藥物的使用：包括嗎啡、芬太尼

22、、度冷丁等，這類藥物在臨床中使用也是比較普遍，使用時(shí)要根據(jù)病人情況謹(jǐn)慎用藥，采用滴定用藥，以防發(fā)生中樞性呼吸抑制。其他用藥：例如可塞風(fēng)，曲馬多等，亦可減少EA。,結(jié)語,全麻蘇醒期躁動是一個(gè)比較常見的臨床現(xiàn)象，它所導(dǎo)致的不良反應(yīng)各位醫(yī)生在工作中也深有體會。關(guān)于這個(gè)現(xiàn)象仍有許多問題困擾我們就發(fā)生的高危因素而言，從病人本身的原因到我們麻醉藥品的使用，均有很多不同的觀點(diǎn)。,,遇到躁動別慌張，術(shù)前談話要周詳鎮(zhèn)痛確切護(hù)理強(qiáng)，不良刺激要排防