常見的慢功能便秘

1、概念流行病學(xué) 病因病機(jī)病因病理臨床分型治療,,第一節(jié) 概述,便秘，又稱排便障礙性疾病，是多種疾病的病理過程中引起的一個(gè)癥狀。 具體表現(xiàn)： （1）大便量太少、太硬，排出困難； （2）排便困難合并的一些癥候群：排便費(fèi)力感、直腸墜脹感、手助排便等 （3）7天內(nèi)便次少于2~3次,,概 念,排便次數(shù)減少并非是慢性便秘患者最常見的癥狀,Paré P et al. Am

2、J Gastroenterol. 2001;96:3130-3137.,n=1149,排便困難,糞便干硬,排便不盡,排便不暢,腹脹,主訴癥狀％,排便次數(shù)<每周3次,人口統(tǒng)計(jì)超過27％所有年齡均可發(fā)生女性和非白種人多見,,Kamm M,Am J Gastroenterol，2005；100,流行病學(xué),（一） 病機(jī)總屬大腸傳導(dǎo)功能失?！端貑?靈蘭秘典論》“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉?！?（二）病理性質(zhì)有虛實(shí)之分&#

3、160;熱結(jié)——腸胃積熱，灼傷津液，腸道干澀燥結(jié)，大便難行；氣滯——憂思、久坐、蟲積等致大腸氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失職；虛者——病后、產(chǎn)后、老年體弱，致氣(陽)，血(陰)虧虛； 寒凝——過食寒涼、過用苦寒，老年真陽不足等，不能蒸化津液，使陰寒內(nèi)結(jié)，凝結(jié)腸道。（三）病位在大腸，與脾胃肺腎有關(guān),,病因病機(jī),1、直腸、肛門病變： 直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前突2、結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變： 假性

4、腸梗阻、先天性巨結(jié)腸3、精神心理障礙……,,病因病理,1、結(jié)腸慢傳輸型便秘（STC) 以腹痛、腹脹、無便意為主要臨床表現(xiàn)； 肛腸動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)腸傳輸時(shí)間顯著延長； 排除器質(zhì)性疾病病變。,,臨床分型,2、出口梗阻型便秘(OOC) 指那些只在排糞過程中才表現(xiàn)出來的系列功能性異常的便秘：直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突、小腸或乙狀結(jié)腸疝 臨床多表現(xiàn)為排便費(fèi)力、便意不盡、肛門部疼痛，手助排便等,,臨床分型,3

5、、混合型便秘 結(jié)腸傳輸功能障礙與功能性出口梗阻并存。 全面的肛腸動(dòng)力學(xué)檢查來診斷該型。,,臨床分型,1、明確病因、分型 2、多種治療手段干預(yù)3、“慎飲食、調(diào)起居”,,治 療,,第二節(jié) 直腸前突綜合征,概念 病因病機(jī)病因病理臨床分類臨床表現(xiàn)診斷治療,,第二節(jié) 直腸前突綜合征,直腸前突（RC）是指患者排便時(shí)，由于直腸陰道隔松弛，直腸腔中高壓的作用方向改變，壓力不向肛門口，而朝陰道形

6、成囊袋狀，致使部分糞便和陰道后壁突入陰道。多見于中老年女性。,,概述,多由分娩、便干等使肛提肌纖維撕裂、直腸陰道隔松弛、發(fā)育不良等。 中醫(yī)認(rèn)為主要由脾虛氣陷、氣機(jī)阻滯、氣陰兩虛、陽虛寒凝所致。,,病因病機(jī),直腸前壁突入陰道后導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變。,,病 理,1、根據(jù)前突的深度可分為三度： 輕度：前突深度為0.6-1.5cm 中度：前突深度為1.6-3.0cm 重度：前突深度為3

7、.1cm以上 2、根據(jù)前突的解剖位置可分為： 低位：發(fā)生于陰道下1/3 中位：發(fā)生于陰道中1/3 高位：發(fā)生于陰道上1/3,,臨床分類,1、病史多見于高齡、多次分娩的婦女2、癥狀和體征 癥狀：排便困難、肛門會陰下墜感，輕者糞便排出不暢，便不盡，重者需手助排便； 指診：可觸及肛管上端直腸 前壁有一圓形或卵圓形突向 陰道的薄弱區(qū)。,,臨床表

8、現(xiàn),3、輔助檢查肛門直腸測壓：肛管靜息壓（反應(yīng)肛門內(nèi)括約肌功能） 盡力收縮時(shí)收縮壓（外括約肌及恥骨直腸肌的功能） 向氣囊內(nèi)注水，檢測直腸肛門抑制反射的最小松弛容 積，及能耐受的最大直腸耐受容量。 便秘患者肛管靜息壓降低，最大耐受容積增大。,臨床表現(xiàn),3、輔助檢查 球囊逼出試驗(yàn)：將一頭連接氣囊的導(dǎo)管插入直腸壺腹部，注入37℃溫水50 ml或50ml空氣。在注水過程中，詢問病人有無便意

9、感，剛開始引起便意時(shí)，記錄注入的水量(直腸感覺閾值)。囑受試者取習(xí)慣排便姿勢盡快將球囊排出，同時(shí)記錄排出的時(shí)間(正常在5min內(nèi)排出)。球囊逼出試驗(yàn)臨床多用于鑒別出口處阻塞和排便失禁。 盆底肌電圖：明確病變是否為肌源性。,,臨床表現(xiàn),3、輔助檢查 排糞造影：向直腸注入造影劑，觀察靜坐、提肛、力排、排空后直腸肛管形態(tài)及粘膜像變化，借以了解排糞過程中排便出口處有無功能及器質(zhì)性病變。是診斷直腸前突的主要方法。,臨床表

10、現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、病史2、癥狀3、體征4、檢查鑒別診斷：直腸癌：便血，大便次數(shù)增多，便柱變細(xì)，指診觸及腫塊，病檢等。子宮后傾：指診直腸前壁外科觸及腫物壓迫前壁，排糞造影可鑒別。,診 斷,第二節(jié) 直腸前突綜合征六、治療非手術(shù)治療：辨證論治：脾虛氣弱證：黃芪湯加減 中氣下陷證：補(bǔ)中益氣湯加減 脾腎陽虛證：濟(jì)川煎加減 腸道氣滯證：六磨湯加減西藥治療、針灸治療

11、手術(shù)治療：經(jīng)直腸內(nèi)修補(bǔ)：block法、sehapayak、 khubchandani、starr 經(jīng)陰道切開陰道后壁粘膜修補(bǔ)術(shù),,常見的慢性功能性便秘,,,經(jīng)陰道切開陰道后壁粘膜修補(bǔ)術(shù),預(yù)后,,一、概述 直腸內(nèi)脫垂又稱直腸內(nèi)套疊，是指在排便過程中近側(cè)直腸壁全層或單純粘膜層折疊入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管內(nèi)，不超出肛門外緣，并在糞塊排出后持續(xù)存在者，同時(shí)伴

12、有排便障礙的臨床表現(xiàn)。 發(fā)病率為直腸外脫垂的3-10倍，女性多發(fā)。,,,,第三節(jié) 直腸內(nèi)脫垂綜合征,二、病因 中醫(yī)：元?dú)獠蛔恪⑴K器衰退、產(chǎn)育過多 、中氣下陷等 西醫(yī)：解剖因素、盆底組織軟弱、長期腹壓增加 三、臨床分期輕度：直腸內(nèi)形成環(huán)形套疊在3-15mm中度：直腸內(nèi)形成環(huán)形套疊在16-30mm重度：直腸內(nèi)形成環(huán)形套疊在31mm以上或多處套疊或厚度>5mm,,四、臨床表現(xiàn)病史：經(jīng)產(chǎn)婦多

13、見癥狀：排空困難，阻塞感體征：指診：直腸腔擴(kuò)大、直腸下段粘膜松弛或粘膜堆積輔助檢查：排糞造影可見粘膜脫垂堆積于肛管上緣 腸鏡可見直腸前壁粘膜松弛下垂 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)排除慢傳輸型便秘,五、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、便秘病史2、癥狀、體征鑒別診斷：1、直腸外脫垂2、盆底疝疝囊內(nèi)有小腸、子宮、乙狀結(jié)腸等疝入物3、盆腔腫瘤,,六、治療先保守再手術(shù)非手術(shù)治療：飲食、藥物、針灸等手術(shù)治療：硬化

14、劑注射術(shù) 直腸粘膜膠圈套扎術(shù) PPH術(shù) 經(jīng)直腸行遠(yuǎn)端直腸粘膜縱行縫疊家硬化劑注射固定術(shù) 直腸減容手術(shù) 經(jīng)腹手術(shù),第四節(jié) 盆底失弛緩綜合征一、概述 盆底失弛緩綜合征，是指盆底橫紋肌和平滑肌由于神經(jīng)支配異常和反射異常，導(dǎo)致排便時(shí)盆底肌不松弛甚至反常收縮，引起進(jìn)行性排便困難。,,二、病因　　1.局部感染 恥骨直腸肌周圍的感染是常見的病因

15、之一，感染刺激該肌肉痙攣收縮，久之則形成反常收縮，長期痙攣性收縮會引起肌肉纖維化、瘢痕形成，導(dǎo)致恥骨直腸肌失去松弛功能?！　?.先天性因素 先天性恥骨直腸肌痙攣、肥厚也是常見原因之一。　　3.濫用瀉藥 可誘發(fā)恥骨直腸肌痙攣、肥厚、反常收縮?！　?.盆底痙攣 喻德洪等認(rèn)為與盆底痙攣有一定的聯(lián)系?！　?.心理因素 心理因素有一定的誘發(fā)作用。三、病理 恥骨直腸肌綜合征的病理變化是恥骨直腸肌反常性收縮、肥厚、纖維化和瘢痕形成;

16、盆底痙攣綜合征病理變化是排便時(shí)肛門外括約肌和恥骨直腸肌不能松弛，出現(xiàn)反常的過度收縮，肌細(xì)胞沒有發(fā)生病理改變。,,四、臨床表現(xiàn)病史：長期進(jìn)行性排便困難癥狀：排便時(shí)出口阻力增大體征：指診：肛管緊張度增高，排便動(dòng)作時(shí)肛管及盆底肌不放 松反而收縮，肛直環(huán)肥厚輔助檢查：肛管壓力測定：靜息壓及收縮壓均增高 球囊逼出試驗(yàn)：>5min或不能排出 盆底肌電圖：排便時(shí)電活動(dòng)增加

17、 排糞造影：排便動(dòng)作時(shí)肛直角不增大反而更小 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)：有明顯的直腸滯留現(xiàn)象,,五、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀：排便時(shí)出口處阻力增加2、肛管直腸測壓：靜息壓及收縮壓均增高，括約肌功能長度增加，可達(dá)5~6cm。3、排糞造影：力排相肛直角較靜坐相無變化或減小4、盆底肌電圖：恥骨直腸肌和（或）外括約肌排便狀態(tài)有反常電活動(dòng)。以上必須滿足3個(gè)條件(其中第一項(xiàng)為必備條件）方可確診。,鑒別診斷：1、直腸肛管

18、占位性病變2、心因性便秘六、治療先保守再手術(shù)非手術(shù)治療：飲食、藥物、針灸、生物反饋、擴(kuò)肛等手術(shù)治療：恥骨直腸肌后位部分切除術(shù) 恥骨直腸肌后位切開掛線術(shù),,一、概述 由于各種原因?qū)е屡璧准∪庾冃浴⒐δ苷系K，患者在安靜狀態(tài)下會陰位置較低，或在用力排便時(shí)，會陰下降程度超過正常范圍，而臨床上表現(xiàn)為出口性便秘或糞便失禁。常作為直腸內(nèi)套疊、直腸脫垂的伴隨病變出現(xiàn)，近年來隨著排糞造影的廣泛應(yīng)用，對會陰下降綜

19、合征的報(bào)道日益增多。,第五節(jié) 會陰下降綜合征,二、病因1、用力排便2、分娩3、盆底肌松弛4、肛門手術(shù)三、病理長期過度用力排便，盆底肌肉損傷，張力下降,,四、臨床表現(xiàn)病史：長期排便困難，過度用力排便，或有分娩、多臟器松弛脫垂病史癥狀：排便困難、時(shí)間延長、肛門墜脹、便次增多、會陰部疼痛等體征：模擬排便時(shí)，會陰呈氣球樣膨出，肛管下降程度>2cm，會陰平面低于坐骨結(jié)節(jié)平面，可伴直腸脫垂及直腸前突；指診：肛管張力下降；,

20、,四、臨床表現(xiàn)輔助檢查：肛管壓力測定：靜息壓、收縮壓降低 內(nèi)窺鏡：可見直腸前壁粘膜松弛，堵塞鏡端 排糞造影,,排糞造影：是診斷會陰下降綜合征的可靠方法，不但可測定靜息時(shí)的會陰位置，而且可測定排便過程中會陰的下降程度，另外，可診斷會陰下降綜合征常伴隨的其他盆底松弛性疾病，如直腸內(nèi)套疊，直腸脫垂，直腸前突等。 會陰下降綜合征的排糞造影診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①以恥骨直腸肌壓跡中點(diǎn)代表會陰位置，以坐

21、骨結(jié)節(jié)下緣水平線為參照，排便前靜息相會陰位置低于坐骨結(jié)節(jié)下緣2cm，和(或)排便中會陰下降大于3cm者，②以肛管上部，即肛管直腸結(jié)合部中點(diǎn)代表會陰位置，以恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，即恥尾線為參照;正常靜息時(shí)，肛管上部正好位于恥尾線下緣，經(jīng)產(chǎn)婦肛管上部低于恥尾線3.5cm，其他人低于3cm;或排便中下降大于3cm。,,五、診斷診斷： 根據(jù)患者長期用力排便史，檢查發(fā)現(xiàn)會陰可呈氣球樣膨出，肛管張力降低可初步診斷，行排糞造影可明

22、確診斷，但應(yīng)判斷是否伴隨直腸脫垂，直腸內(nèi)套疊或直腸前突等盆底疾病，有無肛門失禁，女性應(yīng)判斷有無子宮內(nèi)脫垂及后傾等。鑒別診斷：1、盆底疝2、盆腔腫瘤,六、治療藥物保守治療為主養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、提肛鍛煉手術(shù)治療主要為治療直腸前突、直腸內(nèi)脫垂等,,一、概述 慢傳輸型便秘（slow transit constipation,STC）是指由于結(jié)腸的傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物滯留于結(jié)腸或通過緩慢引起的慢性頑固性便秘。,,

23、第六節(jié) 結(jié)腸慢傳輸型便秘,二、病因中醫(yī)病機(jī)——大腸傳導(dǎo)失職，與心肝肺脾腎有關(guān)1、脾 運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停，而成便秘。 脾虛生化乏源，氣血不足，血虛則津枯不能滋潤大腸，而使大便排出困難。,,2、腎 苦寒攻伐，耗氣傷陽，病久及腎或年高體弱，氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，陽虛則大腸失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)則便下艱澀；腎精虧耗，腸道失潤而便干難行。3、肺 肺主一身之氣，與大腸相表里，肺氣壅滯，氣機(jī)升

24、降失常，則大腸傳導(dǎo)遲緩，肺為水之上源，脾之運(yùn)化水液的作用，有賴于肺氣宣發(fā)和肅降功能的協(xié)調(diào)，肺失宣降，水液不行，則腸道干枯而大便難行。,4、肝 肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，推動(dòng)血與津液的正常運(yùn)行；肝氣郁結(jié)在大腸氣滯導(dǎo)致便秘；肝藏血，血虛腸失濡潤也能導(dǎo)致大便秘結(jié)；肺氣之肅降，肝氣之升發(fā)，兩者相反相成。5、心 心火克肺金，肺與大腸相表里，心火盛，肺不能受，自移熱于大腸。,,二、病因1、藥物因素：阿片類生物堿2、不良飲食習(xí)慣

25、：3、內(nèi)分泌紊亂4、胃腸調(diào)節(jié)肽的影響5、系統(tǒng)性疾病三、病理1、腸壁肌層及肌間神經(jīng)叢的改變2、腸壁內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的變化3、Cajal間質(zhì)細(xì)胞,西醫(yī)病因病理,四、臨床表現(xiàn)病史：病程長、癥狀頑固 20-30歲女性好發(fā)癥狀：排便次數(shù)少，便意缺乏，數(shù)天或數(shù)十天排便一次體征：無輔助檢查：結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是診斷STC的首要方法。,,五、診斷診斷： 病史、癥狀及輔助檢查鑒別診斷：1、先天性巨結(jié)腸：先天性巨腸是由于直腸或結(jié)

26、腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯的近端結(jié)腸，巨結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是小兒常見的先天性腸道畸形。病檢：遠(yuǎn)端腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如2、大腸機(jī)械性阻塞性疾?。貉装Y、狹窄、腫瘤等，腸鏡可鑒別3、出口梗阻型便秘：排糞造影等可鑒別,六、治療1、保守治療（1）一般治療： 飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、生活習(xí)慣（2）辨證論治 胃腸燥熱證 證候：大便干結(jié)，小便短赤，面紅心煩，口干口臭等 治法：泄熱導(dǎo)滯，潤腸通便 方

27、藥：麻子仁丸加減,,氣機(jī)郁滯證 證候：排便困難，大便干結(jié)或不干，噯氣，脅痛 治法：順氣導(dǎo)滯、攻下通便 方藥：六磨湯加減 氣虛便秘 證候：大便秘結(jié)，雖有便意但臨廁努掙乏力，短氣，便后疲乏，面白神疲等 治法：補(bǔ)氣健脾，潤腸通便 方藥：黃芪湯加減,,血虛便秘證 證候：大便干結(jié)面色淡白無華，心悸健忘，頭暈?zāi)垦５?治法：養(yǎng)血潤燥 方藥：潤腸丸加

28、減 陰虛便秘 證候：大便干結(jié)，狀如羊屎，形體消瘦，或見顴紅，腰膝酸軟 治法：滋陰補(bǔ)腎 方藥：六味地黃湯加減,陽虛便秘證 證候：大便干或不干，排出困難，小便清長，面色白，手足不溫，腹中冷痛，或腰脊冷重 治法：溫陽通便 方藥：濟(jì)川煎加減,,1、保守治療（3）促腸動(dòng)力藥： 西沙比利、莫沙必利（4）瀉劑（分類）（5）灌腸治療（6）心理療法（7）其他療法