急診取栓病例

1、新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 勾巍毅,速度與激情,主 演,投資方,劇情介紹,付某某，男，52歲，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙12小時(shí)，加重3小時(shí)12小時(shí)前，患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力，伴頭暈，左側(cè)肢體尚能抬起，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物成雙，無(wú)二便失禁，急呼120到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮腦梗死，給予尿激酶100萬(wàn)U溶栓治療，患者左側(cè)肢體無(wú)力稍減輕，3小時(shí)前患者肢體無(wú)力再次加重，左側(cè)肢體不能抬起，急到河南省人民醫(yī)院就診。,輕度高血壓病3年，未服

2、用降壓藥物，吸煙史10年，平均每日20支以上。飲酒史20年，每周2次，一次半斤。神志清，言語(yǔ)不清，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力低，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（+），左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。NIHSS評(píng)分15分mRS評(píng)分0分,劇情介紹,外院CT,劇情介紹,CISS中國(guó)缺血性卒中亞型,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,穿支動(dòng)脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無(wú)確定病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓

3、塞,載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動(dòng)脈弓,顱內(nèi)外大動(dòng)脈,,,,,,,,,,檢查欠缺,,,,頭顱磁共振,完善檢查,診斷：1、急性腦梗死 2、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞 3、高血壓病,,劇情介紹,下一步治療,,,適應(yīng)癥（1）年齡在18～85歲；（2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)：可延長(zhǎng)至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指

4、導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過(guò)60分鐘不緩解；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）在6分到25分之間；后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。（5）影像學(xué)評(píng)估：C T排除顱內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過(guò)整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議

5、行頭頸C T A或M R A檢查，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱CTP檢查，證實(shí)存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書(shū)。,禁忌癥（1）最近3周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤未行介入或手術(shù)治療；（ 2 ） 藥物無(wú)法控制的頑固性高血壓（ 收縮壓持續(xù)≥ 185mmHg，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg）；（3）已知造影劑過(guò)敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；

6、（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.7或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；（6）最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；最近14 天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血；（7）可疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預(yù)期壽命

7、＜90天；（9）嚴(yán)重腎功能異常,時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間 挽救大腦,DAWN,DEFUSE3,2018 NEJM 2篇重磅文章,DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn),基線標(biāo)準(zhǔn)：醒后卒中或卒中樣發(fā)病6-24h 年齡大于18歲 NIHSS評(píng)分〉10分 發(fā)病前mRS評(píng)分0-1分影像學(xué)初篩NCCT/DWI〈1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CTA/MRA顯示ICA或MCA-M1段閉塞,DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn),臨床-影像不

8、匹配標(biāo)準(zhǔn)： 年齡〉80歲 NIHSS〉10分 核心梗死〈 21ml 年齡〈80歲 NIHSS〉10分 核心梗死〈 31ml NIHSS〉20分 核心梗死〈 51ml,DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn),基線標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病或最后正常時(shí)間6-16h內(nèi) 年齡18

9、-90歲 HIHSS評(píng)分》6分 發(fā)病前mRS0-2分影像初篩：CTA或MRA證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)或顱外段或 大腦中動(dòng)脈M1段閉塞灌注評(píng)估：核心梗死體積〈70ml 缺血組織/梗死組織〉1.8 缺血半暗帶體積〉15ml RAPID量化分析,,6小時(shí)介入適應(yīng)癥,卒中前mRS〈2分ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡

10、》18歲NIHSS評(píng)分〉6分ASPECT評(píng)分〉6分股動(dòng)脈穿刺能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成 IA推薦,6-16小時(shí)前循環(huán),原因是大血管閉塞，且符合DAWN或DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)，推薦血管內(nèi)再通治療。 IA推薦,16-24小時(shí)前循環(huán),原因是大血管閉塞

11、，且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)再通治療是合理的。 IIb級(jí)推薦,,劇情高潮,術(shù)后處理,術(shù)后處理,,術(shù)后CT及磁共振,左側(cè)肢體活動(dòng)自如“明天可以上班了”,,激情時(shí)刻,該病例的啟示,“開(kāi)通時(shí)窗”后延：6-16/24小時(shí)；腦組織梗死體積相對(duì)較小：8-10ml;臨床癥狀相對(duì)較重：NIHSS評(píng)分〉8分；,前循環(huán)梗死,,選擇正確的時(shí)間篩選合適的患者采用恰當(dāng)?shù)姆?/p>