慢阻肺病人的觀察與護理

1、,高血壓科李娟2017.11.31,慢性阻塞性肺病的觀察與護理,參加人員,高血壓科護理人員：趙娟 劉穩(wěn)、呂婷婷、彭聰 、何永娟、王炳沖 、 李娟 、芮蕊、張婷、陳園園、盧苗穎實習(xí)同學(xué)：李涵想 謝靜怡 王云閣 趙晨 王敬如,COPD的定義,慢性阻塞性肺病（COPD）是一種以氣道和肺部炎癥為主要發(fā)病機制，引起氣道和肺部結(jié)構(gòu)改變和粘液纖毛功能障礙等病變，最終導(dǎo)致不完全可逆性氣流受限為特征的（包括慢性支氣管炎和肺氣腫在內(nèi)）的慢

2、性肺部疾病。長期咳嗽、咳痰、呼吸困難是COPD的三大主要癥狀。,慢性支氣管炎和肺氣腫的定義,(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義

3、為病理解剖術(shù)語。,,,COPD： 圖中陰影部分為 COPD；9＃： 氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時，實際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。 這些喘息不能緩解的哮喘將歸入 COPD。 5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時，兩者常同時存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病,,6＃：個別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可

4、發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或 COPD的哮喘類型。 1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫， 而無 COPD。10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和 BOOP（閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎），則不歸入 COPD。,,· 某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時，將被歸入 COPD；· 慢性支氣管炎和肺氣

5、腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為 COPD；· 某些疾病如囊性纖維化或細支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入 COPD；· 已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴張、彌漫性泛細支氣管炎 (DPB) 或隱源性機化性肺炎 (COP) 等也不包括在 COPD內(nèi)。,,,二、COPD 的病因,（一）個體因素,1．遺傳因素: α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。 2

6、．氣道高反應(yīng)性: 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。 3．肺的生長發(fā)育: 肺臟的發(fā)育情況與個體的出生體重及兒童時期生活環(huán)境有關(guān)。,,二、環(huán)境因素,1. 大氣污染: 化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生。粉塵和清除功能遭受損害。。,2. 吸煙：吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運動發(fā)生障

7、礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力,,3. 感染 呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作的病原菌。病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細菌感染。4. 過敏因素 :細菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史者較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗陽性率高于對照組，痰

8、內(nèi)組胺和嗜酸粒細胞有增高傾向.,,三、 其它 · 氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。· 植物神經(jīng)功能失調(diào): 大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象, 副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應(yīng)性增強。· 營養(yǎng): 維生素 C 缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素 A 缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復(fù)機能減弱，溶菌酶活力降低。,COPD的病理生理,,氣流受限和氣體

9、限閉,氣體交換異常,粘液高分泌和纖毛功能障礙,肺動脈高壓,COPD規(guī)范化診斷和治療,系統(tǒng)性效應(yīng),,系統(tǒng)性效應(yīng),15,,,可逆因素?支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物?中央和外周氣道平滑肌的收縮?運動時肺動態(tài)充氣過度,,COPD氣流受限不完全可逆的原因,,病理生理,,不可逆因素? 氣道纖維化性窄? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,16,臨床表現(xiàn)（Clinical s

10、ituation）,,癥狀,臨床表現(xiàn),氣短、呼吸困難—COPD的標(biāo)志性癥狀,活動（勞動等） 平地 靜息,,,全身炎癥,全身炎癥：全身氧化負荷增加循環(huán)血液中細胞因子濃度異常增高炎癥細胞異?；罨癄I養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良BMI降低,骨骼肌功能不良： 骨骼肌重量減輕 虛弱無力 骨骼肌萎縮其他反應(yīng)：心血管反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)（抑郁癥、自主 神經(jīng)系統(tǒng)） 骨骼反應(yīng)（骨質(zhì)疏松）,臨床

11、表現(xiàn),視診：桶狀胸,,體征,臨床表現(xiàn),觸診：觸覺語顫減弱,聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音,叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可有發(fā)紺、縮唇呼吸,實驗室檢查,肺功能,主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙。,,慢性阻塞性肺疾病* 胸部 X 線正位*肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長。,24,影像,實驗

12、室檢查,實驗室檢查,CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查 主要用于鑒別診斷和科學(xué)研究 高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性?？梢粤私夥未笈莸拇笮『蛿?shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計肺大皰切除或外科減容效果有一定價值。,CT,實驗室檢查,動脈血氣：判斷有無低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿失衡、 呼吸衰竭機類型 血液檢查：判斷有無感染 痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用,其他檢查,COPD的嚴(yán)重程度分級,,,鑒別診斷-

13、1： COPD 和支氣管哮喘,COPD,支氣管哮喘,中年起病癥狀逐漸進展長期吸煙史運動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆,發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆,,（二）鑒別診斷,28,鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,29,COPD的治療,穩(wěn)定期治療,1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；2、支氣管舒張藥： ß2腎上腺素受

14、體激動劑；沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅 抗膽堿藥：異丙托溴銨 茶堿類：茶堿緩釋片 3、祛痰藥：鹽酸氨溴索4、糖皮質(zhì)激素4、長期家庭氧療（LTOT）,急性加重期治療,1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度；常見原因是細菌或病毒感染；2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療；3、支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期； 增加頻率；聯(lián)合長效β受體激動劑+抗膽堿能；霧化吸入

15、；靜脈茶堿4、控制性吸氧；5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素7、祛痰藥 鹽酸氨溴索,常見護理診斷,1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、焦慮4、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量5、睡眠形態(tài)紊亂5、活動無耐力,取舒適體位，.病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適、空氣潔凈，保持合適的溫濕度，室溫18~20攝氏度，相對濕度50-70.冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣，防止受涼感冒。吸煙者勸戒煙。,健康指導(dǎo)——休息指導(dǎo),,呼吸困難時較舒適體位,健康指導(dǎo)

16、--飲食指導(dǎo),給予營養(yǎng)豐富、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素，清單淡食，提倡少食多餐，多吃新鮮水果、蔬菜，多飲水，增加纖維素，控制碳水化合物入量（以吃些帶濕性的食物如雞湯、鴨湯、肝湯、瘦肉、奶制品、蛋羹等蛋白質(zhì)含量高的食物，忌食辛辣刺激肥甘厚膩之物，少吃油煎、炙烤之類食品），預(yù)防便秘而引起呼吸困難。,,運動是最經(jīng)濟最有效的治療慢阻肺的手段。推薦漫步、呼吸操、腹式呼吸、八段錦等活動能明顯改善肺功能，減少氣促次數(shù)。,健康指導(dǎo) --運動指導(dǎo),

17、慢跑注意事項,大霧天或灰霾天時，空氣成分中直徑小于10微米的可吸入性懸浮顆?！?，嚴(yán)重傷害呼吸系統(tǒng)，尤其是吸煙者，其患上慢阻肺的危險性明顯↑。在這種天氣里，應(yīng)盡量避免大清早戶外運動，特別是戶外高強度體力勞動。,呼吸操要領(lǐng),①平靜呼吸；②立位吸氣，前傾位呼氣；,,③單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；④平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；,,⑤平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；⑥抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣,,⑦立位上肢上舉吸氣，

18、蹲位呼氣；,,⑧腹式縮唇呼吸；⑨平靜呼吸。,腹式呼吸,患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4~6s，吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3。用鼻吸氣，用口呼氣，要求深吸氣緩慢呼氣，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7~8次左右，開始每日2次，每次10~15min，熟練后可增加次數(shù)和時間，使之成為自然的呼吸習(xí)慣

19、。,腹式呼吸,縮唇呼吸鍛煉,縮唇呼吸：鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時收腹、胸前傾，口唇呈吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩慢呼出，吸氣：呼氣=1：2或1：3；7-8次/分，2次/天，10-20分鐘/次。,,咳嗽鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后進行有效的咳嗽鍛煉。方法：（1）身體向前傾斜，采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸，最后一次深呼吸后，張開嘴呼氣期間用力咳嗽，同時頂住腹部肌肉。方法：（2）做兩次深呼吸后屏住氣，用力自肺的深部發(fā)出，做兩

20、次短而有力的咳嗽。,耐寒鍛煉：堅持耐寒鍛煉，控制呼吸道感染。,,耐寒鍛煉宜從夏季開始，先用冷毛巾擦洗頭面洗面，1-2次/日，5-10分鐘/次。1個月后進而擦洗四肢乃至全身，并在陽光下做呼吸操。待天涼時也要堅持下去，并且早晚到室外活動。冬季視體質(zhì)狀況可改為溫水擦洗，注意不要受寒。,健康指導(dǎo)--藥物治療,COPD患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥。對使用氣霧劑的患者，應(yīng)讓患者演示正確使用噴霧劑的方法及噴霧量，確?；颊咴诩抑姓_使用噴霧劑。建議深吸氣后最好

21、屏住呼吸3—4秒 ，噴好后應(yīng)漱口，這樣不僅可以起到最好的效果，還可以預(yù)防激素氣霧劑引起的口腔霉菌感染，不可隨意增減劑量或停藥。,健康指導(dǎo)--長期家庭氧療,長期氧療長期氧療是一種有效緩解慢阻肺癥狀的方法。長期氧療能糾正低氧血癥，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長慢阻肺患者的生存期，降低病死率。但是，氧療要特別的注意，一個是低流量，一個是持續(xù)，就是吸入氧的濃度不能高，持續(xù)的時間要長。每天要進行15個小時以上，否則是達不到預(yù)期的療效。要說明的

22、是使用氧氣不會成癮。氧氣不會爆炸，但會助燃。給氧方式有兩種：鼻導(dǎo)管或氧氣面罩；氧療的裝置有氧氣瓶、電動氧氣發(fā)生器等。,健康指導(dǎo)——戒 煙,吸煙是誘發(fā)COPD的一個重要原因，也可加重患者的咳嗽、咳痰，因此患者出院后應(yīng)做到戒煙，戒煙困難者可采用藥物干預(yù)的方法，使患者逐漸減少吸煙次數(shù)和吸煙量，最終達到戒煙的目的。戒煙后第1年內(nèi)肺功能受損速度能有明顯減慢，以后逐年減慢，戒煙后發(fā)病率比不吸煙者延遲15年至20年。,健康指導(dǎo)--預(yù)防感染,對

23、于老年COPD患者，應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防感染，增強機體免疫力，提高機體抗病能力，積極預(yù)防上呼吸道感染和消除對呼吸道的刺激因素。應(yīng)改善家里的環(huán)境，保持房間溫濕度適宜，避免過冷或干燥的空氣，防止呼吸道痙攣。慢阻肺患者一年四季，特別是冬天和早春，要注意防止受涼，寒冷天氣更要防寒保暖。在雨雪或多霧的天氣，不要外出，可在室內(nèi)活動。在冬春呼吸道傳染病流行時，不要到人多擁擠的公共場所去，減少感染機會。,給予心理護理,給予積極的心理支持，滿足患者的合理需要，鼓

24、勵患者盡量參加肺康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)自信心，多參加社交活動，給患者一個良好的治病養(yǎng)病的環(huán)境，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。出院時交代家屬要經(jīng)常與患者交談，收集與患者有關(guān)的信息并記錄患者的治療及病情變化，以方便復(fù)診時使用。醫(yī)護人員隨時為患者提供需求和心理方面的指導(dǎo)。,預(yù) 防——疫苗接種-肺炎疫苗,接種人群： 1、65歲以上老年人。 　 2、免疫功能正常，但患有慢性疾病(如心血管病、肺病、糖尿病、肝硬化)者。 　3、免疫功能減弱者：脾

25、切除或脾功能不全、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、慢性腎衰、腎病綜合征和器官移植者。 　4、無癥狀和有癥狀的艾滋病病毒感染者。 　5、腦脊液漏患者。 　6、特殊人群：在感染肺炎球菌或出現(xiàn)其并發(fā)癥的高危環(huán)境中居住者或工作人員(如長期住院的老年人、福利機構(gòu)人員等)。,,時間：全年的任何時間都可接種，最好不要等到冬春季易發(fā)生呼吸 道疾病的時候再去接種。也可以在每年秋季進行流感疫苗接 種的同時接種(分開兩