成人膿毒癥的早期診斷與處理最初六小時(shí)

1、膿毒癥流行病學(xué),美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000。年發(fā)病率約3‰病死率 嚴(yán)重膿毒癥：25%-30% 膿毒癥休克：40%-70%膿毒癥占據(jù)了在院內(nèi)死亡原因的20%死亡率與急性心梗相近！,病因,膿毒癥可以由任何部位的感染引起 ，臨床上有80%的膿毒癥是由呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及皮膚與軟組織的感染所致。一般而言膿毒癥最常發(fā)生于呼吸系統(tǒng)感染，但對(duì)于年齡大于65歲的人來(lái)說(shuō)，膿毒癥最常發(fā)生于泌

2、尿生殖系統(tǒng)感染。其病原微生物包括細(xì)菌（革蘭氏陽(yáng)性菌占30%-50%）、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等 。,風(fēng)險(xiǎn)因素,高齡 年齡高于65歲的人患膿毒血癥的概率比其他人高13倍，比其他同樣患有膿毒血癥患者死亡率高2倍，是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。其它： 營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、免疫抑制，近期 手術(shù)或住院、留置導(dǎo)管或其他設(shè)備。,發(fā)病機(jī)制,促炎癥反應(yīng)和抗炎介質(zhì)對(duì)病原體侵入機(jī)體的過(guò)度產(chǎn)生并發(fā)生復(fù)雜的相互作用。這些相互作用

3、導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增高、微血管功能障礙、凝血功能的異常激活等級(jí)聯(lián)瀑布樣反應(yīng)而影響受損組織氧合功能，造成組織器官的代謝及功能障礙。,膿毒癥分類,,,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿足≥2條標(biāo)準(zhǔn): T > 380C or 90 bpmRR > 20 bpmWCC > 12,000/mm3or 10%桿狀核,SIRS = systemic inflammatory response

4、 syndrome,SIRS及可疑或明確的感染,全身性感染伴器官衰竭,頑固性低血壓,,,,,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,臨床表現(xiàn),膿毒血癥的臨床癥狀是變化多端的，現(xiàn)將膿毒癥的表現(xiàn)總結(jié)為3類：（1）原發(fā)感染灶的癥狀和體征；（2）SIRS的表現(xiàn)；（3）膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克及進(jìn)行性多器官功能不全表現(xiàn)。,需要注意：,發(fā)熱是膿毒癥最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。而在高齡患者、體質(zhì)衰弱、長(zhǎng)期酗酒或者尿毒癥的

5、膿毒癥患者可無(wú)發(fā)熱甚至存在低體溫。大約40%的膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)低血壓的情況。輕度的神志淡漠或興奮可能是老年人膿毒癥的唯一表現(xiàn)。免疫系統(tǒng)抑制以及中性粒細(xì)胞減少癥患者經(jīng)常沒(méi)有明顯的感染灶存在。,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,血常規(guī)、 c反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6、基礎(chǔ)代謝水平、乳酸水平、肝酶測(cè)定，止凝血功能、尿常規(guī)。疑似呼吸系統(tǒng)感染的患者，需進(jìn)行胸透以及動(dòng)脈血?dú)鈾z查。疑似彌散性血管內(nèi)凝血患者需檢查纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平，

6、和纖維蛋白原水平。血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)以及皮膚和軟組織膿液的培養(yǎng)，腦脊液、關(guān)節(jié)腔液、胸腔及腹腔液培養(yǎng)。膿毒癥患者血培養(yǎng)50%-65%是陰性的。,,疑似感染性心內(nèi)膜炎 心彩超檢查（心臟 雜音、靜脈毒品注射）疑似肺栓塞 胸部CT掃描或通氣灌注掃描疑似腹腔或骨盆部位感染 腹部和盆腔CT掃描疑似腎膿腫/難治性腎盂腎炎 B超或CT檢查意識(shí)狀態(tài)改變

7、 顱腦CT（排除顱內(nèi)出血、膿腫或腫瘤）,膿毒癥的早期處理,1.氧療 所有患者均需吸氧，若存在呼吸衰竭甚至需要進(jìn)行機(jī)械通氣等以穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)功能。2.器官灌注評(píng)估 呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定后，對(duì)器官灌注進(jìn)行評(píng)估。灌注不足常表現(xiàn)血壓過(guò)低、皮膚濕冷、精神狀態(tài)改變、少尿或無(wú)尿，以及乳酸性酸中毒。3.早期目標(biāo)治療 是在六小時(shí)之內(nèi)對(duì)疑似膿毒癥或膿毒性休克進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療的戰(zhàn)略性治療。包括液體復(fù)蘇、升壓藥治療、感染識(shí)別與控制、

8、及時(shí)的抗生素治療；若有外科指征則及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診（如消化道穿孔、梗阻性化膿性膽管炎等）。,,,附錄：,必須滿足兩個(gè)及以上的SIRS標(biāo)準(zhǔn)（體溫: > 38℃ or 90 次/分；呼吸 >20次/分；白細(xì)胞計(jì)數(shù): >12*109 or <4*109 ）腹內(nèi)穿孔，梗阻，膿腫，或壞死性感染需要外科手術(shù)干預(yù)高?；颊撸ㄔ诳焖傺a(bǔ)液20-40ml/Kg后收縮壓仍小于90mmHg或血乳酸水平仍大于36mg/dl（4mmol/l）

9、）,早期目標(biāo)治療,1、復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo) 1) CVP 8-12 mmHgMechanical Ventilation 12-15mmHg 2) MAP ≥65mmHg 3)Urine Output ≥0.5ml/kg/h 4)ScvO2≥70% 或 SvO2≥65%,早期目標(biāo)治療,初期液體復(fù)蘇在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液

10、，也可以考慮加用白蛋白。建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，對(duì)疑有低血容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即在30分鐘內(nèi)輸入500～1000ml（20ml/Kg）晶體液或300～500ml膠體液，同時(shí)根據(jù)患者的反應(yīng)性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管內(nèi)容量過(guò)多）決定是否再次給與快速補(bǔ)液試驗(yàn)，最初6小時(shí)平均補(bǔ)液量約5000ml；部分患者可能需要更大更快的輸液。,,,容量負(fù)荷試驗(yàn): 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測(cè)定CVP?

11、CVP ? 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液?CVP 2 – 5 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估?CVP ? 5 mmHg停止快速補(bǔ)液,每10分鐘測(cè)定PAWP?PAWP ? 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液?PAWP 3 – 7 mmHg暫停快速補(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估?PAWP ? 7 mmHg停止快速補(bǔ)液,早期目標(biāo)治療,若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到6～12cmH2O，而血氧飽和度仍未達(dá)到70%，需要輸注濃縮

12、紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞比容達(dá)0.3以上，和（或）應(yīng)用多巴酚丁胺（2.5-20微克/kg/min）以達(dá)到上述目標(biāo)。,,初期液體復(fù)蘇在沒(méi)有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因?yàn)檠樗嵩龈呤墙M織灌注不足的指標(biāo)。即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。,血管活性藥的使用,如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注（平均動(dòng)脈壓未達(dá)≥65mmHg）有指征應(yīng)用升壓藥。存在有威脅生命的低血壓，即使低血容量尚未糾正，液體復(fù)蘇的同

13、時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥維持生命和器官的灌注。去甲腎上腺素（2-20ug/min）和多巴胺（5-20ug/kg/min）是糾正感染性休克低血壓的首選藥。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者的腎臟無(wú)保護(hù)作用,,一個(gè)樣品數(shù)是1697個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示多巴胺和去腎上腺激素在28天死亡率上沒(méi)有明顯差別，而心律失常事件在多巴胺組更常見(jiàn)。故而對(duì)于膿毒癥休克，大多數(shù)的專家更傾向于用去腎上腺激素而不是多巴胺。,強(qiáng)心藥的應(yīng)用,充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使

14、用多巴酚丁胺增加心排量，若同時(shí)存在低血也應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥,抗生素的使用,診斷嚴(yán)重感染后1小時(shí)內(nèi)，立即給與靜脈抗生素治療。每延遲一小時(shí)進(jìn)行抗生素治療，存活率就降低8%。早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用可能覆蓋致病的微生物的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的穿透力。為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，應(yīng)用抗生素48～72小時(shí)后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，抗生

15、素療程一般7～10天。若臨床判斷癥狀由非感染性因素所致，應(yīng)立刻停用抗生素。,,評(píng)估和控制感染灶。根據(jù)患者的具體情況，通過(guò)權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?。若感染灶明顯（如腹腔膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎等），應(yīng)在復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)盡可能的控制感染源。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源應(yīng)立即去除。,,2010年的一個(gè)研究分析表明聯(lián)合抗生素治療比單一種類抗生素的療法具有更好的效果，其對(duì)于發(fā)生膿毒性休克的患者的存活

16、率及臨床效果都有提高。然而，對(duì)于在血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)穩(wěn)定的患者而言，抗生素綜合療法與單一療法相比，它并沒(méi)有提高患者的存活率。當(dāng)患者有發(fā)生銅綠假單胞菌菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議抗生素聯(lián)合用藥。,血液制品的應(yīng)用,一旦組織灌注糾正，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血紅蛋白＜70g/L時(shí)，應(yīng)輸入紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎功能衰竭的患者。沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí)，沒(méi)

17、有必要常規(guī)輸入冰凍新鮮血漿以糾正凝血異常。不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克。血小板計(jì)數(shù)＜5千時(shí)，不論有無(wú)明顯出血，均應(yīng)輸入血小板懸液；當(dāng)計(jì)數(shù)在0.5～3萬(wàn)時(shí)有明顯出血傾向，應(yīng)考慮輸入血小板懸液；外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)＞5萬(wàn)。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天，分4次靜滴。每日

18、氫化考地松的劑量不高于300mg。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素。無(wú)休克的重癥感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病的患者可繼續(xù)應(yīng)用維持量或予以沖劑量,血糖控制,嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后可用靜脈注射胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平小于 10mmol/l （180mg/dl）， 盡量接近于8.3mmol/L(150mg/dl)。早期應(yīng)該每隔30～60分鐘測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定以后每4小時(shí)測(cè)

19、定一次。,碳酸氫鹽的應(yīng)用,PH≥7.15時(shí)不推薦使用碳酸氫鹽治療。,深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防,嚴(yán)重感染的患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT和肺栓塞；有肝素禁忌癥者（血小板減少、活動(dòng)性出血等），推薦適用物理性的預(yù)防措施（彈力襪、間歇壓縮裝置）。既往有DVT史的嚴(yán)重患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施。,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,所有嚴(yán)重感染的患者均應(yīng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，H2受體阻滯劑比硫糖鋁更有效果。在提高胃PH值方面，質(zhì)子泵抑制劑可能