手術(shù)切口分類及抗

1、手術(shù)切口分類及抗菌藥物應(yīng)用原則,南昌大學(xué)晏晨陽,手術(shù)切口的分類（I）,既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類),I類清潔切口,II類可能污染的切口,III類污染切口,手術(shù)切口的分類（ II ）,,手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的

2、定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。 【 SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。 】SSI的概念比“傷口感染"要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染比“手術(shù)后感染"的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。,以手術(shù)治

3、療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的一段時(shí)間,手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),1．切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)切口淺層有膿性分泌物； (2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌； (3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放； (4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。,,2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有

4、人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)從切口深部流出膿液； (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛； (3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)

5、診斷為深部感染,,3．器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： (1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物； (2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌； (3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫； (4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則,2004年9月衛(wèi)生部

6、制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其目的：規(guī)范、科學(xué)用藥，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平；避免用藥混亂，減少和延緩細(xì)菌耐藥減少抗菌藥物的毒副反應(yīng)，保障患者用藥安全； 降低醫(yī)藥費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。,原則一,真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染,原則二,原則三,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,藥效學(xué),藥代學(xué),吸收、分布代謝、排泄,原則四,原則五,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征,5a、由于藥物

7、協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。5b、聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它?－內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。5c、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,原則六,嚴(yán)格掌握抗菌藥

8、物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征,手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)證,Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物。,Ⅰ類清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù),嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口

9、及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防,圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則,? 臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對(duì)性的藥物、價(jià)格低廉、毒副反應(yīng)較輕藥品。? 頭孢菌素類抗菌素為首選? 一般不用喹諾酮類藥物,圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法,首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始前20～30 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)；在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥；應(yīng)靜脈給藥，

10、20～30 min滴完；常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2 h，若手術(shù)時(shí)間超過３～４h或出血量〉1500ml，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次。,圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法,抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染