機(jī)械通氣治療及研究進(jìn)展

1、細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與抗菌藥物的合理應(yīng)用,,過去近70年細(xì)菌耐藥性的三個(gè)變化趨勢(shì),1940－1960,青霉素時(shí)代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時(shí)代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬古霉素時(shí)代：革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加,面臨三大耐藥問題,革蘭陰性桿菌中的β-內(nèi)酰胺酶問題，特別是ESBLs、AmpC酶所致耐藥

2、問題MRSA的繼續(xù)增加，并出現(xiàn)首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中的耐萬古霉素問題其他細(xì)菌的耐藥問題，尤其非發(fā)酵菌耐藥,抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問題,抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問題 革蘭陰性桿菌,,革蘭陽性細(xì)菌耐藥及抗菌新藥的研究進(jìn)展,一、革蘭陽性細(xì)菌概述,1．革蘭陽性細(xì)菌（1）革蘭陽性球菌（2）革蘭陽性無芽孢桿菌（3）革蘭陽性需氧芽孢桿菌,,（1）革蘭陽性球菌： ① 葡萄球菌屬：是觸酶試驗(yàn)陽性的革蘭陽性

3、 球菌, 包括—— 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 中間型葡萄球菌等32種,,大多數(shù)葡萄球菌無致病性。 其中金葡菌等是最重要的致病菌，可引起 （1）局部組織化膿性感染； （2）深部組織化膿性感染：骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎和深部膿腫等； （3）全身性感染：敗血癥、心內(nèi)膜炎等。

4、 表葡菌等引起的臨床感染呈增多趨勢(shì)。,,② 鏈球菌屬： 是一群觸酶試驗(yàn)陰性、呈鏈狀排列的革蘭陽性球菌。該菌屬種類繁多。根據(jù)血清學(xué)方法分為A、B、C、D、F、G群等；也可根據(jù)溶血現(xiàn)象分類為β溶血、α溶血或草綠色溶血、γ溶血或不溶血。,,化膿性鏈球菌（S.pyogenes） 是臨床上最重要的鏈球菌，屬A群β溶血的鏈球菌。臨床上可引起癰、蜂窩織炎、急性咽炎、丹毒、膿皰瘡、猩紅熱、醫(yī)源性傷口感

5、染和產(chǎn)后感染等，也可引起急、慢性風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎等嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。,肺炎鏈球菌（S.pneumoniae） 俗稱肺炎球菌，屬于鏈球菌科的鏈球菌屬。一般不致病。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可引起肺炎或支氣管肺炎，還可能引起化膿性腦膜炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膿腫或心內(nèi)膜炎等。 近年來耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）及多重耐藥菌株的不斷增多，給臨床治療帶來了困難。,,星座鏈球菌（S.constella

6、tus） 屬米勒鏈球菌群，包括咽峽炎鏈球菌（S.anginosus）和中間鏈球菌（S.intermedius）。該菌廣泛分布于周圍環(huán)境和人與動(dòng)物的體表，屬于化膿性鏈球菌，可引起心內(nèi)膜炎、肺炎、菌血癥、腹腔或皮膚感染等。,,營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌（nutritionally variant streptococci，NVS） 也稱營(yíng)養(yǎng)缺陷鏈球菌或衛(wèi)星狀鏈球菌，是一種新的獨(dú)立的鏈球菌種。該菌存在于人呼吸道、陰

7、道和皮膚等處，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可致中耳炎、心內(nèi)膜炎等。,,③ 腸球菌屬（Enterococcus） 包括糞腸球菌、鳥腸球菌、堅(jiān)韌腸球菌、屎腸球菌ium）等18個(gè)種和1個(gè)變異株。 糞腸球菌主要引起醫(yī)院內(nèi)感染，如尿道感染或腹部、盆腔等部位的創(chuàng)傷和外科術(shù)后感染等。 近年來耐氨芐青霉素和慶大霉素的菌株逐漸增多。國(guó)外耐萬古霉素的腸球菌也不斷增加。因此，腸球菌引起的重癥感染已經(jīng)成為

8、臨床難題之一。,（2）革蘭陽性無芽孢桿菌,① 棒狀桿菌屬： 為一群菌體一端或兩端呈棒狀的革蘭陽性桿菌，包括16個(gè)菌種 白喉棒狀桿菌最為重要。是白喉的病原菌。該菌在口咽和鼻咽局部形成白色假膜，一般不進(jìn)入血液。其產(chǎn)生的外毒素可損害心肌和神經(jīng)系統(tǒng)。假白喉棒狀桿菌是寄居于人體鼻腔和咽喉部的正常細(xì)菌，不產(chǎn)生毒素，偶可引起心內(nèi)膜炎、尿路感染等。,,② 李斯特菌屬（Listeria）

9、 只有產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌（L.moncytogenes）才對(duì)人具有致病性。 常伴隨EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，也可引起腦膜炎、敗血癥和食物中毒等。,,③ 丹毒絲菌屬（Erysipelothrix） 包括紅斑丹毒絲菌（E.rhusiopathiae）、產(chǎn)單核細(xì)胞丹毒絲菌和扁桃體丹毒絲菌等。該菌可因皮膚檫傷形成類丹毒，偶可引起菌血癥甚至致死者。 ④ 紅球菌屬（Rh

10、odococcus） 包括馬紅球菌（R.equi）、聚集紅球菌和紫紅紅球菌等。馬紅球菌存在于土壤，可引起人的呼吸道感染、胸膜炎或敗血癥等。,,（3）革蘭陽性需氧芽孢桿菌 芽孢桿菌屬（Bacillus）： 是一群需氧或兼性厭氧、有芽孢的革蘭陽性大桿菌，包括48個(gè)種。 ① 炭疽芽孢桿菌：可引起人類的皮膚炭疽 ② 蠟樣芽孢桿菌：可引起食物中毒

11、 ③ 枯草芽孢桿菌：為條件致病菌，可引起呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、菌血癥和敗血癥等。,二、革蘭陽性細(xì)菌引起的感染及其耐藥性,,肺炎鏈球菌，是社區(qū)獲得性肺炎中最主要的致病菌； 軍團(tuán)菌其次； 金葡菌第三，其中21%的金葡菌對(duì)甲氧西林耐藥。,,2、革蘭陽性細(xì)菌感染呈現(xiàn)增多的趨勢(shì) 八十年代以來 ，革蘭陽性細(xì)菌感染日益增加，其中主要是凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和腸球菌屬感染的明顯

12、增加。,3、耐藥革蘭陽性細(xì)菌感染是一個(gè)臨床難題,（1） MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus) 已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌。1998年Jan報(bào)告MRSA的發(fā)生率：法國(guó)（50%）、西班牙（60%）、葡萄牙（70%）。其對(duì)臨床常用的頭孢菌素、喹諾酮類等均不敏感，可供選擇的治療藥物甚少。 最近廖昉等發(fā)現(xiàn)，MRSA的4種基因型中，以

13、A型（52.3%）、D型（39.5%）多見，B型和C型少見，但B型和C型的耐藥性更高，耐藥順序依次為B＞C＞A＞D。,表1 5種抗菌藥物對(duì)86株MRSA的MIC值,-------------------------------------------------------------------------------------- 抗菌藥物 MIC范圍 MIC50 MIC9

14、0 耐藥菌株 ( mg/L) (mg/L) (mg/L) (%) --------------------------------------------------------------------------------------- 萬古霉素 0.5～4

15、 0.5 1 0 阿米卡星 0.125～256 16 32 8. 1 利福平 ≤0.06～256 16 32

16、27. 9 氧氟沙星 0.5～64 8 64 50. 5 亞胺培南 0.25～32 2 16 17. 5---------------------------------------------

17、-------------------------------------------,,（2）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 （MRCNS）：在迅速的增加。,,（3）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）： 1967年首先從一名伴 有低γ-球蛋白血癥的支氣管擴(kuò)張患者的痰液中分離出. 90年代后期PRSP的發(fā)生率在世界上許多國(guó)家和地區(qū)迅速增高：目前美國(guó)PRSP達(dá)40%。

18、 1998年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高耐藥（MIC≥2. 0mg/L）肺炎鏈球菌對(duì)頭孢菌素的耐藥率是42%，對(duì)美洛培南的耐藥率是52%，對(duì)紅霉素的耐藥率是61%。,,（4）耐萬古霉素腸球菌（VRE）： 1990年發(fā)現(xiàn)第一株VRE，在1994～1997年間在美國(guó)的許多地區(qū)VRE的發(fā)生率從28%迅速增加至50%。 （5）其他：近年來報(bào)道了耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VISA或GISA）及異質(zhì)性耐萬古霉素葡萄球菌

19、等。,三、抗革蘭陽性細(xì)菌抗生素的進(jìn)展,近年來抗感染新藥的研究重點(diǎn)集中于抗耐藥革蘭陽性細(xì)菌藥物及目前有效治療藥物較少的感染（如真菌和病毒感染）藥物的研制與開發(fā)。 在抗耐藥革蘭陽性細(xì)菌藥物的研制方面已經(jīng)取得了不少的進(jìn)展。,（一） 糖肽類抗生素,1．萬古霉素（Vancomycin）： 國(guó)內(nèi)最近一項(xiàng)體外研究結(jié)果顯示，成都地區(qū)86株MRSA的4種基因型均對(duì)萬古霉素敏感。椐此作者提出推薦使用萬古霉素，或

20、聯(lián)合阿米卡星、利福平。,作用機(jī)制： ① 與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的側(cè)鏈形成復(fù)合物，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白的合成； ② 抑制細(xì)菌胞漿中RNA的合成。用法：萬古霉素 0.5 g，q 8 h，靜脈滴注。注意事項(xiàng)：①注意濃度（0.5g/100ml）與滴速（不少于60min）；②血藥濃度監(jiān)測(cè)，以5～30mg/L為宜；③新生兒、老年人、耳、腎疾病患者慎用。國(guó)外VRE在增多。,,,2．替考拉寧（Teicoplanin）

21、 壁霉素。通過與細(xì)菌細(xì)胞壁的D-丙氨酰-D-丙氨酸結(jié)合，抑制肽聚糖的合成從而抑制革蘭陽性細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。 對(duì)多數(shù)金葡菌（包括MSSA, MRSA）、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于萬古霉素，對(duì)CNS的作用與萬古霉素相似，但約1/3的溶血葡萄球菌對(duì)其耐藥；對(duì)腸球菌屬的作用強(qiáng)，耐萬古霉素的VanB、VanC和VanE腸球菌對(duì)替考拉寧仍然敏感；對(duì)棒狀桿菌屬、李斯特菌、芽孢桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌也有一定的作用。,,本品

22、可供肌注或靜脈滴注，每12h 1次×3次，以后 6mg/kg, 每日1次。 本品的耳、腎毒性比萬古霉素低，不需要常規(guī)做血藥濃度監(jiān)測(cè)；紅人綜合征少見?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)包括皮疹、發(fā)熱、靜脈炎等。 對(duì)于嚴(yán)重感染，如骨關(guān)節(jié)感染和心內(nèi)膜炎患者，需要加大給藥劑量。,3．Oritavancin (LY333328)：,（1）作用機(jī)制： 本品屬于濃度

23、依賴性殺菌劑。其作用機(jī)制尚未明了?？赡芘c萬古霉素相似，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成與裝配。本品易形成二聚體，易于與細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合而增強(qiáng)其對(duì)VRE的作用。,,（2）抗菌譜：本品對(duì)包括耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、PRSP、VRE中的VanA、VanB和VanC在內(nèi)的各種革蘭陽性球菌均有良好的抗菌作用；對(duì)革蘭陽性厭氧菌也有較好的作用；對(duì)糞腸球菌的作用比奎奴普丁-達(dá)福普汀強(qiáng)。本品對(duì)革蘭陰性需氧及厭氧菌無效。（3）臨床應(yīng)用：本品適用于嚴(yán)重的革蘭陽性球

24、菌感染，尤其是MRSA和VRE等耐藥菌株引起的感染。目前正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)。,（二）鏈陽霉素類（Streptogramins）,奎奴普丁-達(dá)福普?。≦uinupristin-Dalfopristin） 是由原始霉素IA的衍生物奎奴普丁和原始霉素IIB的衍生物達(dá)福普汀組成的復(fù)方制劑 ( 3:7 )。 這兩個(gè)組分對(duì)革蘭陽性菌有明顯的協(xié)同抗菌 作用。該藥由羅納普朗克。樂安制藥公

25、司于1995年研制開發(fā)，其靜脈注射劑已經(jīng)上市，商品名為Synercid。,,1、作用機(jī)制 達(dá)福普汀與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，阻斷蛋白質(zhì)合成的早期階段；奎奴普丁則抑制肽鏈延長(zhǎng)，阻斷蛋白質(zhì)合成的后一階段。上述兩個(gè)成分單獨(dú)應(yīng)用時(shí)均為抑菌作用，聯(lián)合應(yīng)用后則有協(xié)同殺菌作用。,,2、抗菌譜 本品對(duì)葡萄球菌屬（MSSA、MRSA、MSCNS 和 MRCNS）、鏈球菌屬、屎腸球菌、 卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌屬

26、、厭氧菌及支原體屬等 均有抑制作用，對(duì)流感嗜血桿菌有中度抑制作 用，但對(duì)糞腸球菌的作用差，對(duì)多數(shù)革蘭陰性 桿菌無作用。,,3、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 本品的半衰期約為 1.5 h。75%經(jīng)膽 汁從腸道排出，少量經(jīng)尿排出。在體內(nèi)各組織和膽汁中藥物濃度高，但難以透過血腦屏障和胎盤。,,4、臨床應(yīng)用 適用于耐藥革蘭陽性球菌（如MRSA、VRE等）引起的菌血癥、肺炎和皮膚軟組織感染等。成

27、人劑量每次7.5mg/kg，每8～12 h由中心靜脈滴注1次。 值得注意的是本品在治療VRE的過程中，有 1.8 %細(xì)菌對(duì)產(chǎn)生耐藥，有 6.8 % 的病人出現(xiàn)二重感染。,,5、不良反應(yīng) 迄今已經(jīng)在3 648名志愿者和病人中評(píng)價(jià)了該藥的安全性。 不良反應(yīng)：惡心（4.6%）、皮膚發(fā)紅（2.5%）、腹瀉（2.7%）、嘔吐（2.7%），也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌痛、肝功異常和靜脈炎

28、等。,,表2 10種抗生素對(duì)革蘭陽性菌的敏感率和MIC90------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ MRSA MSSA 糞腸球菌

29、 β溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 抗生素 敏感 MIC 敏感 MIC 敏感 MIC 敏感 MIC 敏感 MIC 率 率 率

30、 率 率 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 鏈陽霉素* 1 1

31、 16 4 2 萬古霉素 100 2 100 2 100 4 100 1 100 0.5 去甲萬古 100

32、 2 100 1 99 2 100 0.5 100 0.5 替考拉寧 94 8 98 2 100 0.5 100 0.25 100 0.25

33、 氨芐青霉素 0 4 9 4 95 2 93 0.25 100 0.125 頭孢呋肟 20 256 86 256 8 256

34、 2 100 0.5 紅霉素 5 64 34 64 9 64 23 64 50 64 克拉霉素 3 64 39 64

35、 25 64 43 64 50 32 環(huán)丙沙星 11 32 70 32 71 32 75 2 50 4 四環(huán)素 20

36、 128 43 128 20 128 8 64 17 64 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 是

37、指奎奴普丁-達(dá)福普汀，由于NCCLS尚未規(guī)定其耐藥與敏感判定標(biāo)準(zhǔn)，故未統(tǒng)計(jì)其敏感率,(三) 惡唑烷酮類（Oxazolidinone）,利奈唑胺（Linezolid） 是一惡唑酮類新藥，由法瑪西亞。普強(qiáng)制藥公司研制開發(fā)。 1、作用機(jī)制 本品作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的起始階段，通過結(jié)合在 50S的核糖體亞單位上的某一點(diǎn)而阻斷 70S起始復(fù)合物的形成。這是與其他抗菌藥物不同的獨(dú)特機(jī)制，

38、 本品屬于抑菌劑，但對(duì)鏈球菌和厭氧菌具有殺菌作用。,,2、抗菌譜 對(duì)金黃色葡萄球菌（MSSA和MRSA）、表皮葡萄球菌（MSSE和MRSE）、糞腸球菌、屎腸球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌（PSSP和PRSP）等革蘭陽性菌具有強(qiáng)大的抗菌作用；對(duì)厭氧菌（包括部分脆弱擬桿菌）、結(jié)核分支桿菌及其他分支桿菌也有良好作用。,,3、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 口服生物利用度為100%，蛋白結(jié)合率31%

39、，半衰期5～7 h。主要在肝臟內(nèi)代謝，尿中排出原形藥35%，無活性代謝物50%。 肝病患者服用本品的藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果顯示，肝病患者的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與健康人相似。,,4、臨床應(yīng)用 本品適用于耐藥革蘭陽性球菌引起的肺部感染和皮膚軟組織感染等。成人劑量600mg，1日 2 次，口服或靜脈滴注。 5、不良反應(yīng) 可能出現(xiàn)頭痛、腹瀉、惡心、舌變色和肝臟損

40、害等。,（四）新的氟喹諾酮類,新開發(fā)的氟喹諾酮類藥物如加替沙星（Gatifloxacin）、莫西沙星（Moxifloxacin）、吉米沙星（Gemifloxacin）和西他沙星（Sitafloxacin）等，與目前臨床已經(jīng)廣泛使用的氟喹諾酮類藥物相比，對(duì)革蘭陽性球菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)。,,表3 幾種新氟喹諾酮類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)---------------------------------------------------

41、---------------------------------------藥物名稱 給藥途徑 劑量 生物利 半衰期 蛋白結(jié)合率 經(jīng)尿排出 （mg/d）用度(%) （h） （%） 量(%)

42、------------------------------------------------------------------------------------------加替沙星 口、靜脈 400 98 8.4 20 ＞80莫西沙星 口、靜脈 400 89 9.6

43、 30～45 ＜20吉米沙星 經(jīng)口 320 7.4 60 25～40 西他沙星 經(jīng)口 100 5 50 69～74 ----------------------------------------------------------

44、-------------------------------- 上述新開發(fā)的氟喹諾酮類藥物適用于由革蘭陽性細(xì)菌引起的肺 部感染等。,,1．吉米沙星 其甲磺酸鹽由英國(guó)史克必成制藥公司研制開發(fā)。 化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：7位上的取代基為3-氨甲基-4-烷基肟的吡咯烷基。 本品對(duì)PRSP的活性比司帕沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星強(qiáng)8～128倍；

45、對(duì)葡萄球菌屬（包括MRSA）的抗菌活性是上述喹諾酮類的2～64倍；腸道菌屬對(duì)本品更敏感.。 本品對(duì)肺炎鏈球菌的療效優(yōu)于環(huán)丙沙星、頭孢克肟、阿奇霉素和左氟沙星等。,,2．加替沙星 由日本杏林制藥公司開發(fā)。 化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：7位上3-甲基哌唑嗪基的引入，增強(qiáng)了對(duì)革蘭陽性菌的抗菌活性，對(duì)厭氧菌和支原體也有一定的活性。 本品對(duì)金葡菌(包括MRSA）、表葡菌、肺炎

46、鏈球菌、釀膿鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等革蘭陽性菌的抗菌活性是諾氟沙星、氧氟沙星、左氟沙星、環(huán)丙沙星的 2～8倍，MIC90為 0.2～1.56 mg/L。,3、莫西沙星,由德國(guó)拜耳（Bayer）公司研制、開發(fā)。 對(duì)革蘭陽性菌，特別是對(duì)葡萄球菌和肺炎鏈球菌具有很強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)肺炎鏈球菌的作用是目前已經(jīng)上市的氟喹諾酮類的4～8倍。 本品對(duì)于耐青霉素、四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎鏈球菌仍然有效?？?/p>

47、望用來治療耐藥菌引起的肺炎和其他感染。,（五）晚霉素類（Evernimicins）,寡糖類抗生素， 代號(hào)SCH27899 （Ziracin）。 1、作用機(jī)制 與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，抑制蛋 白質(zhì)的合成。 2、抗菌譜 與萬古霉素相似，對(duì)于多數(shù)革蘭陽性菌（包括MRSA、MRCNA、VRE）、某些革蘭陰性菌、革蘭陽性厭氧球菌和艱難梭菌等厭氧菌具有抗菌作用，但對(duì)葡萄球菌的殺菌作用較弱

48、。 本品對(duì)各種革蘭陽性菌的抗菌活性優(yōu)于萬古霉素和鏈陽霉素。,,3、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 經(jīng)靜脈給藥，半衰期8.3 h，尿中排出原形藥的5%，血液透析不能清除本品。 4、適應(yīng)證 本品正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)。可能適用于MRS、PRSP、VRE等耐藥革蘭陽性球菌所致感染的治療。,（六）酮內(nèi)酯類（ketolides）,屬于大環(huán)內(nèi)酯類亞組，增加了其在弱酸環(huán)境中的穩(wěn)定性。

49、新藥Telithromycin（HMR3647）為14元環(huán)化合物。 1、作用機(jī)制 與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相同，但與細(xì)菌23SrRNA的結(jié)合遠(yuǎn)較紅霉素強(qiáng)，因此對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的菌株仍有抑菌作用。,,2、抗菌譜 對(duì)MSSA屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌及糞腸球菌均有良好的抗菌作用，對(duì)李斯特菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌屬、支原體、衣原體和革蘭陽性厭氧菌也有較強(qiáng)的作用。 但對(duì)脆弱擬桿菌

50、、MRS、VRE及耐紅霉素葡萄球菌的作用差，對(duì)革蘭陰性桿菌無作用。,,3、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 本品半衰期為11～14 h，生物利用度為57%，進(jìn)食不影響其吸收，蛋白結(jié)合率70%，在細(xì)胞內(nèi)及呼吸道組織內(nèi)藥物濃度高。 本品 70% 在肝臟代謝，尿中排出量為 13%。,,4、臨床應(yīng)用 本品適用于由敏感菌引起的社區(qū)呼吸道感染（如咽炎、中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎和肺炎等）。成人劑量每日8

51、00mg口服。已經(jīng)完成III期臨床試驗(yàn) 3 800例。 5、不良反應(yīng) 較常見者為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。,（七）甘氨酰環(huán)素類（Glycylcyclines）,屬于米諾環(huán)素的衍生物，正在進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)。 1、作用機(jī)制 與細(xì)菌核糖體30S亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)的合成。對(duì)四環(huán)素耐藥的菌株仍可對(duì)本品敏感。,,2、抗菌譜

52、對(duì)需氧和厭氧革蘭陽性及革蘭陰性菌均有抗菌作用。 耐藥革蘭陽性球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌屬、非發(fā)酵菌（如不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等）及厭氧菌等均對(duì)本品敏感。 3、臨床應(yīng)用 可望用于治療多重耐藥革蘭陽性球菌感染。,（八）阿貝卡星（Arbekacin）,由氨基糖苷類抗生素地貝卡（Dibekacin）合成而成。 1、作用機(jī)制 與其他

53、氨基糖苷類抗生素相同。,,2、抗菌譜 與其他氨基糖苷類抗生素相似?？咕饔寐詢?yōu)于阿米卡星。 對(duì)卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等耐藥的金葡菌及MRSA對(duì)本品敏感；對(duì)慶大霉素、妥布霉素耐藥的銅綠假單胞菌和腸桿菌科細(xì)菌多數(shù)對(duì)本品敏感。 日本報(bào)告 832 株 MRSA中僅 55 株（6.6 %）對(duì)本品耐藥，未發(fā)現(xiàn)對(duì)本品和萬古霉素同時(shí)耐藥的MRSA 菌株。,,3、臨床應(yīng)用

54、 本品可應(yīng)用于MRS及對(duì)頭孢烯類耐藥的金葡菌敗血癥和肺炎，尤其適用于MRSA與革蘭陰性桿菌的混合感染。 本品可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。成人一般劑量為每日 200mg 靜脈滴注。,（九）達(dá)托霉素（Daptomycin）,本品為酸性脂肽類合成抗生素。 1、作用機(jī)制 通過改變胞漿膜的電位，阻斷細(xì)胞膜輸送氨基酸的途徑殺滅細(xì)菌。本品系濃度依賴性殺菌劑。 2、

55、抗菌譜 對(duì)各種革蘭陽性球菌，包括MRSA、VISA和VRE等均有強(qiáng)大的殺菌作用.,表4 幾種抗革蘭陽性菌抗生素的體外抗菌活性（MIC90）,---------------------------------------------------------------------------------------- 細(xì)菌 株數(shù) 達(dá)托霉素 萬古霉素 利奈唑胺 鏈陽霉素

56、 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MSSA 50 0.13 1 4

57、 1 MRSA 50 0.13 1 4 1 MSSE 25 0.5 4 4 0.5 MRSE

58、 25 0.25 1 4 0.25 糞腸球菌* 25 1 64 4 16 腸球菌* 25 4

59、 64 4 4 VISA 0.5-1 8-8 1-2 0.25-6.25 --------------------------------------------------

60、-------------------------------------- *：包括部分VRE,,3、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 本品半衰期為8.5 h，蛋白結(jié)合率94%，對(duì)各種細(xì)菌的抗生素后效應(yīng)（PAE）時(shí)間為1～6 h。 4、臨床應(yīng)用 低劑量（2mg/kg每24 h 1次或3mg/kg每12 h 1次靜脈滴注）用于皮膚軟組織感染和菌血癥治療有效。

61、 大劑量（6～10mg/kg，每日1次靜脈滴注）治療肺炎和復(fù)雜性尿路感染等的III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。,（十）2-吡啶酮類,ABT719為S-異構(gòu)體鹽酸鹽，是喹諾酮類的生物立體異構(gòu)物。 1、作用機(jī)制 抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，但其作用位點(diǎn)與喹諾酮類不同。,,2、抗菌譜 與喹諾酮類相似，但對(duì)耐藥革蘭陽性菌和厭氧菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)。 本品對(duì)金葡菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌（PS