替加環(huán)素重癥感染副本

1、,替加環(huán)素在重癥感染應(yīng)用指征探討,,2,,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,E nterococcus faecium(屎腸球菌) S taphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鮑曼不動桿菌) P seudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) E

2、nterobacter species(腸桿菌),,院內(nèi)感染耐藥菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,碳青霉烯及頭孢類抗菌藥物的暴露是導(dǎo)致多重耐藥感染的高危因素,Hui C,et al. J Crit Care.2013 Oct;28(5):728-34.,,,,碳青霉烯和頭孢類抗菌藥曾在抗感染發(fā)展史中帶來革命性改變，然而，因暴露于碳青霉烯或頭孢類抗菌藥后進(jìn)展為多重耐藥感染現(xiàn)象開始引起重視。,2011年CARES數(shù)據(jù)分析,醫(yī)院院內(nèi)感染常見疾病原菌耐藥分析

3、,革蘭氏陰性菌 76.8% 革蘭氏陽性菌 23.2% 院內(nèi)前五位常見致病菌病原菌,數(shù)據(jù)來源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,不同感染類型中多重耐藥菌發(fā)生率,BSI-血流感染 HAP-院內(nèi)獲得性肺炎 IAI-腹腔感染,血流 多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動；3、MRSA肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動；3、

4、ESBL肺炎克雷伯銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：HAP6.7%---BSI1.0%---IAI4.1%,數(shù)據(jù)來源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,常用的院內(nèi)抗生素多重耐藥菌耐藥性分析,抗生素耐藥率大于20%以上，不建議作為經(jīng)驗(yàn)治療使用①替加環(huán)素對于鮑曼不動、MRSA、大腸埃希氏、肺炎克雷伯耐藥率低,可以覆蓋90%以上的耐藥菌，與其他的抗生素相比較更適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的首選碳青霉烯類抗生素不適合作為多重耐藥菌初始經(jīng)驗(yàn)性

5、治療的選擇。,① 汪復(fù)《實(shí)用抗感染治療》手冊,數(shù)據(jù)來源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,ICU耐藥性細(xì)菌特點(diǎn),1、Mohnarin 2011年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2012年第22卷第24期)2、2011年CARES數(shù)據(jù)，王輝,AB在ICU的發(fā)生率高，同時CRAB檢出率高替加環(huán)素抗菌譜廣、強(qiáng)效、安全性高，對CRAB等常見致病菌高度敏感碳青霉烯類抗生素不適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。,①,②,肺部感染致病原

6、總體分離情況,前四位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、以及以肺炎克雷伯桿菌,數(shù)據(jù)來源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期,腹部感染主要致病原 替加環(huán)素VS碳青霉烯,金葡菌中MRSA比例為87.76%；替加環(huán)素敏感率100%VS碳青霉烯天然耐藥鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素敏感率約為95.77%VS碳青酶烯敏感率約為22.13%腸桿菌科對替加環(huán)素敏感性97.92%VS碳青霉烯敏感性91.67%銅

7、綠假單胞菌對替加環(huán)素天然耐藥VS碳青霉烯敏感性25.61%,,除外銅綠假單胞以外替加環(huán)素對于肺部感染前四位的致病菌敏感性均在95%以上除腸桿菌科外碳青霉烯類抗生素對于肺部感染前四位的致病菌耐藥率均在70%以上,數(shù)據(jù)來源：劉又寧 等 中華結(jié)核和呼吸雜志2012年10月第35卷第10期,部分患者的治療需求不再被碳青霉烯類滿足,Kollef MH et al. Crit Care. 2012;16(6):R218.,從2008年-2011年

8、進(jìn)行的前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究，共納入患者274例，觀察多利培南7天療法（1g ，每8小時靜注4個小時）和亞胺培南10天療法（1g，每8小時靜注1個小時）在革蘭陰性桿菌引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）中的療效。,36/79,50/88,僅約一半比例患者達(dá)到臨床治愈，細(xì)菌清除率同樣不超過50%,MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(治療結(jié)束時)的臨床治愈率,6/15,5/10,MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(治療

9、結(jié)束時)不動桿菌的細(xì)菌清除率,TYGACIL® (tigecycline) Prescribing Information (January 2011).,替加環(huán)素與ESKAPE病原體,替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見致病菌,替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見致病菌，包括碳青霉烯類和糖肽類不能覆蓋的某些致病菌,其他G+菌包括：鏈球菌屬(A,B,C,G組)、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌其他G-菌包括：淋病奈瑟氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、沙門

10、菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌,Gilbert DN et al.熱病.41版.,,合理處方替加環(huán)素 —— 把握治療時機(jī)、判斷治療人群替加環(huán)素 的臨床適應(yīng)征,ICU患者概況,患者病情危重，進(jìn)展快多合并一個以上的臟器功能障礙合并疾病種類多而復(fù)雜介入治療使用較多，如：呼吸機(jī)、CRRT,,,既往碳青霉烯暴露史既往ICU入住史既往機(jī)械通氣史既往CR分離史留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時間≥1周，所在病房是有CR流行,ICU患者基

11、本特征,CR感染高危因素,0,目標(biāo)人群,抗感染治療的臨床思路 部位/流行病學(xué)/藥敏區(qū)分,部位：不同部位的致病原構(gòu)成不同不同部位的藥物濃度不同流行病學(xué)：不同區(qū)域致病原構(gòu)成不同不同區(qū)域的抗生素耐藥水平不一樣藥敏數(shù)據(jù)：選擇盡可能可以覆蓋可能致病的病原菌的藥物,藥敏數(shù)據(jù)：選擇盡可能能夠覆蓋的可以病原菌的藥物,,,把握治療時機(jī)——合理使用替加環(huán)素經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯48--72小時療效欠佳的換藥,,IDSA指南建議初始治療后7

12、2小時進(jìn)行療效評估,,藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查特殊病原體感染，應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，處理,治療有效,初始治療48-72小時后對病情再次評估,初始治療72 小時后癥狀無改善或一度改善又惡化,治療無效,Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Sup

13、pl 2S27-72.,,,頭孢哌酮舒巴坦初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,初始經(jīng)驗(yàn)性治療的病原學(xué)評估碳青霉烯 vs. 頭孢哌酮/舒巴坦 vs.替加環(huán)素,碳青霉烯初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,MIC<4mg/L,可以與替加環(huán)素聯(lián)合使用,耐藥率70%以上,天然耐藥,耐藥率達(dá)30%以上,天然耐藥,替加環(huán)素初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效,天然耐藥,天然耐藥,耐藥率達(dá)40%以上不推薦單藥使用,耐藥率達(dá)40%以上舒巴坦6g/天,耐藥/不推薦使用,48--72小時療效欠佳的

14、經(jīng)驗(yàn)性替換,國內(nèi)外權(quán)威指南對于抗生素使用指出，48--72小時應(yīng)做療效評估，并調(diào)整治療可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等），均對替加環(huán)素高度敏感，替加環(huán)素可以提供理想的療效碳青霉烯或頭孢類治療72小時效果不佳的患者，經(jīng)驗(yàn)性替換處方替加環(huán)素,,替加環(huán)素的治療方案選擇,,不同感染部位多重耐藥菌的耐藥也不同,BSI-血流感染 HAP-院內(nèi)獲得性肺炎 IAI-腹腔感染,血流 多重耐

15、藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動；3、MRSA肺部多重耐藥菌排名：1、鮑曼不動；2、MRSA；3、ESBL肺炎克雷伯腹腔多重耐藥菌排名：1、ESBL大腸埃希氏；2、鮑曼不動；3、 ESBL肺炎克雷伯銅綠假單胞多重耐藥菌占整體耐藥菌比例較低：HAP6.7%---BSI1.0%---IAI4.1%,數(shù)據(jù)來源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析,不同的部位替加環(huán)素的藥物濃度也不同,1.(注射用替加環(huán)素)產(chǎn)品說明書3.Peter

16、son LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.,患者手術(shù)前接受單劑100mg靜脈滴注；多劑替加環(huán)素用藥數(shù)據(jù)并未評估健康人體接受首劑100mg靜脈滴注，隨后每12小時接受50mg替加環(huán)素靜脈滴注,,,,,替加環(huán)素——治療方案選擇,需要替加環(huán)素聯(lián)合治療致病菌及其理論根據(jù),銅綠假單胞——替加環(huán)素天然耐藥，因此懷疑或需要覆蓋銅綠桿菌時，可聯(lián)合對銅綠敏感性好的抗生

17、素。 PS：目前耐藥銅綠的檢出率為12.6%肺部或血流的CRAB/CRE——因?yàn)槲覈鳦RAB檢出率高耐藥機(jī)制復(fù)雜/CRE耐藥機(jī)制復(fù)雜，部分細(xì)菌對替加環(huán)素MIC值高于替加環(huán)素肺部及血流的濃度，為了減少耐藥，保障療效；所以需要采用以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療。XDR/PDR的鮑曼不動、腸桿菌、嗜麥芽等致病菌感染，國際國內(nèi)指南共識推薦：以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療,為什么采用以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案？,各大國際國內(nèi)指南共識