胸水嗜酸細胞增多癥

1、胸水嗜酸粒細胞增多癥(pleural fluid eosinophilia, PFE;or eosinophilic pleural effusion,EPE）,,,胸水嗜酸粒細胞增多癥(pleural fluid eosinophilia, PFE, 也稱嗜酸性胸水) 不是獨立的疾病, 而是一組伴有胸水白細胞分類嗜酸粒細胞超過10% 的臨床綜合征, 伴有或不伴有外周血嗜酸粒細胞增多, 病因不同而臨床表現(xiàn)、預后各異。雖然其不能作

2、為一個獨立的診斷, 但它的出現(xiàn)能縮小滲出性胸腔積液的鑒別診斷范圍。,,1894 年由Harmsen 報告了第1 例PFE。據(jù)目前報道顯示其發(fā)生率約占滲出性胸水的6. 0-12.6% (國外也有報道其發(fā)生率為5%-8%)。曾有國外學者總結了343 例PFE, 發(fā)現(xiàn)有74% 是由特發(fā)性胸腔積液、氣胸及胸腔感染引起的(見表1)。國內有學者報告80 例PFE 中肺吸蟲和肺包蟲病25 例, 膽道蛔蟲癥7 例(見表2)?？梢娫谖覈纳x感染是PF

3、E 重要病因。,:,,,最近R. Krenke等分析了1868例病人的2205份胸水標本，發(fā)現(xiàn)EPE病因中惡性腫瘤占34.8%，感染性疾病 (19.2%), 病因不明 (14.1%), 創(chuàng)傷后 (8.9%) ，其他 (23.0%). 其中胸水中嗜酸細胞百分比小于等于40%者發(fā)生惡性腫瘤的風險相對較大。,,,嗜酸粒細胞的功能　成人在正常情況下嗜酸粒細胞是由骨髓全能干細胞經(jīng)多能干細胞、定向干細胞增殖、分化而來的。現(xiàn)已證實白介素-3 ( I

4、L-3)、粒-單集落刺激因子(GM-CSF)、白介素-5 ( IL-5) 能通過相應的途徑刺激其增殖和分化, 而轉化生長因子-β(TGF-β)、干擾素-α( IFN-α) 有抑制作用。組織嗜酸粒細胞數(shù)與血液之比約為100∶1。嗜酸粒細胞膜上有多種受體, 如粘附受體、免疫球蛋白Fc 段受體(Fc 受體)、細胞因子等可溶性介質受體等。這些受體與相應的底物結合后可發(fā)生吞噬作用, 也可釋放多種物質, 如主要堿性蛋白、嗜酸粒細胞陽離子蛋白、嗜酸粒

5、細胞衍生神經(jīng)毒素、嗜酸粒細胞過氧化物酶、嗜酸粒細胞蛋白X、髓過氧化物酶等, 從而在局部產(chǎn)生炎癥反應、殺傷細菌、寄生蟲等病原體或導致變態(tài)反應。,,胸水嗜酸粒細胞增多癥的發(fā)病機理,目前PFE 的發(fā)病機制不是很明確，1 氣體及氣液刺激、感染、變態(tài)反應、紅細胞裂解產(chǎn)物、 腫瘤直接分泌等使胸腔內某些嗜酸粒細胞趨化因子如IL-3 、IL-5、GM-CSF等增多引起嗜酸粒細胞向胸腔內聚集是 PFE 的主要原因；2 有學者認為嗜

6、酸細胞性胸腔積液的胸水中淋巴細胞的比 例也升高, 淋巴因子與復雜的免疫反應有關, 可引起嗜酸 細胞的游走；,嗜酸性胸腔積液的臨床特征,男性多見,約占75%-85%；病變部位多見于左側，左側: 右側為2: 1；部分患者可伴有周圍血中嗜酸性粒細胞增多；48%的胸液為血性或帶血性; 大多數(shù)病例胸液的蛋白含量增多，多伴有IgE 升高；胸液本身預后良好,很少復發(fā)。,,引起PFE 的疾病,PFE 見于多種疾病, 如氣胸、血

7、胸、肺梗塞、感染性疾病、變態(tài)反應性疾病、惡性腫瘤等, 現(xiàn)分別敘述如下:,氣胸,氣胸引起PFE 是最常見的原因, 約占9～28% , 無論特發(fā)性還是繼發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性還是醫(yī)源性(如胸穿、胸腔鏡檢查或治療、胸腔內手術等) 均可能引起PFE。有人復習了30例因氣胸行肺組織切除術患者的楔形胸膜活檢, 發(fā)現(xiàn)18 例(60%) 有反應性嗜酸粒細胞性胸膜炎。胸腔積氣可引起胸膜表面的嗜酸細胞性炎癥反應, 這可解釋與氣胸、反復性胸腔穿刺、胸部手術和胸部損

8、傷的關系。,`,近年研究表明約22. 7- 40. 0%PFE 為惡性腫瘤所致。肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胰腺癌、宮頸癌、惡性組織細胞增生癥、急性淋巴母細胞白血病, 多發(fā)性骨髓瘤等侵犯胸腔時都可能引起PFE。曾有學者發(fā)現(xiàn)惡性胸水中的嗜酸粒細胞呈玫瑰花樣圍繞腫瘤細胞, 并對腫瘤細胞有殺傷作用, 這可能是惡性胸腔積液伴PFE 預后較好的原因。,惡性腫瘤,,感染性疾病,1 寄生蟲感染　 寄生蟲感染是胸腔積液的常見原因之一, 如阿米

9、巴肝膿腫直接蔓延或破潰至胸腔；包蟲可原發(fā)于胸膜, 但更多的是由肝或肺的包蟲囊破潰而來, 早期也可以通過變態(tài)反應導致胸腔積液；肺吸蟲病可在痰或大便中找到蟲卵。其胸水的特征是: 糖1000 IU/L , 嗜酸粒細胞增多, 蛋白質> 60g/l, PH 值低, 可見膽固醇結晶。,,,絲蟲如犬惡絲蟲, 羅阿線蟲, 班氏絲蟲等均可侵犯胸腔引起PFE, 胸水中?？烧业轿⒔z蚴, 可不伴肺嗜酸粒細胞浸潤癥及血嗜酸粒細胞增多?；紫x、肝片吸蟲、肺孢子

10、蟲、糞類圓線蟲、異尖線蟲、紋皮繩的蛆等也可致PFE。弓形蟲感染很少引起胸腔積液。,,結核性胸膜炎　 結核性胸膜炎在我國約占新肺結核病例的21. 1% , 一般認為結核性胸膜炎很少發(fā)生PFE, 有報道45例PFE 中7 例為結核性胸膜炎, Rubins 等的研究認為重復胸穿后引起PFE 很少見。因此以往認為如出現(xiàn)PFE 未必是結核性胸膜炎。,,,,3 肺炎旁胸腔積液(parapneumonia p leural ef

11、fusion),在美國, 約40% 的肺炎患者伴有胸腔積液, PFE 病因中肺炎旁胸腔積液約占9. 1-22. 2% , 往往提示預后良好。Q 熱肺炎、支原體肺炎伴PFE 亦有報道, 約5-20% 支原體肺炎出現(xiàn)胸腔積液, 對不典型肺炎伴PFE 應想到支原體感染可能。,4 病毒感染　 Simmons 報道了一位24 歲護士患甲型肝炎9 周后出 現(xiàn)PFE, 2 周后緩解。,,能引起PFE 的藥物有: L-色氨酸、氟西汀、

12、曲米帕明、 氯氮平、丙戊酸、丹曲洛林、美滿霉素、異維A酸、華 法令、丙硫氧嘧啶、柳氮磺胺吡啶、百憂解、頭孢菌素 、呋喃妥因、維生素B5等。色氨酸尚可引起嗜酸粒細胞 增多-肌痛綜合征。肌松藥丹曲洛林所致PFE 大都在應 用數(shù)年后常發(fā)生, 可伴心包積液, 值得注意。藥物引起的 PFE約半數(shù)伴有血嗜酸細胞增多、部分可伴有肺實質嗜 酸粒細胞浸潤、胸膜肥厚,停藥后多能自行緩解。,5 藥物,,6 肺嗜酸

13、粒細胞浸潤癥　 肺嗜酸粒細胞浸潤癥發(fā)病可能與變態(tài)反應有關, 很少伴胸腔積液, 單純型肺嗜酸粒細胞浸潤癥的嗜酸性胸水是一過性的。熱帶肺嗜酸粒細胞浸潤癥與絲蟲感染引起過敏反應有關, 血嗜酸粒細胞計數(shù)達10. 2-27. 4×109/L , 胸水嗜酸粒細胞占50% 以上, 不一定能找到蟲體, 但特異性抗體的滴度與血清相當。慢性肺嗜酸粒細胞浸潤癥伴PFE 可有哮喘、潰瘍性結腸炎病史。特發(fā)性嗜酸粒細胞增多綜合征常有系統(tǒng)性損害。

14、Churg-Strauss 綜合征、嗜酸粒細胞肉芽腫、嗜酸粒細胞增多癥-肌痛綜合征等亦可見PFE。,,7 肺間質性疾病,Wegener’s 肉芽腫伴PFE 時應與Churg-Strauss 綜合征鑒別, 有無肺實質嗜酸粒細胞浸潤是區(qū)別兩者的一個顯著特征。閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、結節(jié)病、克隆氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等累及胸膜時可并發(fā)PFE。,8 良性石棉性胸腔積液,良性石棉性胸腔積液多在接觸石棉后20-30 年 內發(fā)生。Hil

15、lerdal 分析了60 例良性石棉性胸 腔積液, 發(fā)現(xiàn)11 例為雙側性, 其中46%無癥狀, 53%為肉眼血性胸水, 26%伴PFE。Tamura 復習了7 例石棉性胸膜炎, 發(fā)現(xiàn)1 例伴PFE。,9 其它,胰腺假性囊腫破入胸腔形成胰腺胸膜瘺?？蓪е卵孕厮? 并發(fā)PFE，因此對于嗜酸細胞性胸腔積液除了胸肺部疾病外, 還要考慮有無腹部疾病的情況。肺梗塞、創(chuàng)傷等也是PFE 常見的原因, 肝硬化、充血性

16、心力衰竭, 敗血癥偶而也可引起PFE。特發(fā)性胸腔積液( IPE) 即查不出原因者,可能為自發(fā)性血胸、肺小梗塞等所致, 約占所有胸腔積液的25-35% , 約8. 3-35. 0%的PFE 為IPE。,治療,PFE 的治療一般應包括: (1) 抽液引流、緩解癥狀、預防胸膜肥厚; (2) 病因治療, 如抗寄生蟲、抗細菌、抗腫 瘤等; (3) 皮質激素能抑制嗜酸粒細胞向胸腔積聚 , 對創(chuàng)傷及免疫相關性PFE有

17、效。,預后,以往認為PFE 提示預后良好。近年有人反對。有前瞻性研究結果表明嗜酸性胸水與非嗜酸性胸水的惡性腫瘤發(fā)生率沒有差異(20. 5%vs20. 1%) , 而另一項前瞻性研究則認為嗜酸性胸水的惡性腫瘤發(fā)生率比非嗜酸性胸水高(77. 4%vs36% , P= 0. 01) 。J Nasilowski等指出高齡、 PFE中淋巴細胞比例較高可能提示惡性胸水的可能。R. Krenke 等也指出胸水中嗜酸細胞比例高者惡性腫瘤發(fā)生率較低