關(guān)于體外膜肺支持治療ecmo的幾點(diǎn)認(rèn)識

1、關(guān)于體外膜肺支持治療(ECMO)的幾點(diǎn)認(rèn)識,阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科劉晉萍,介紹目錄,ECMO的發(fā)展歷史ECMO的應(yīng)用范圍ECMO的應(yīng)用指征介紹3個(gè)臨床病例,什么是ECMO?,ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation)是一種體外循環(huán)。 傳統(tǒng)的體外循環(huán)（CPB)，用于在短時(shí)間內(nèi)，暫時(shí)性的開心手術(shù)時(shí)代替心肺功能。屬于Open System體外循環(huán)； ECMO是屬于Close S

2、ystem體外循環(huán)，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長時(shí)間（平均5-8天）。,什么是ECMO?,一方面使肺部得到休息，減少使用呼吸機(jī)造成肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。因其能提供心肺功能，亦稱 ECLS(Extra-Corporeal Life Support)。,ECMO治療的發(fā)展歷史（一）,1963年8月， Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰的問題

3、。1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill 首先報(bào)道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。,ECMO治療的發(fā)展歷史（二）,1973年， Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1975年，Bartlett報(bào)道第一例ECMO成功患兒。1979年，Zapol等報(bào)道成人ARDS應(yīng)用EC

4、MO的研究報(bào)告：對照組（3/48）；ECMO組（4/42）1984年，Bartlett等報(bào)告了嚴(yán)重肺動脈高壓患兒行ECMO后存活率是80%。1984年: Loe from New Orleans 21/30(70%) Short from Washington D.C.18/23(78%),ECMO治療的發(fā)展歷史（三）,1986年，Bartlett， 72/100(72%)1987年，Redmond，36/40（90%

5、）1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用 于ECMO。1994年，在英國召開ECMO國際會議，提出ECMO對兒童特別是新生兒有很好的療效。1999年，ELSO，3528患兒，（83%）Michigan，500 成年患者，（45%）,ECMO的應(yīng)用原理,“Out goes the bad blood，in goes the good blood。”心臟和肺得到休息氧供CO2排除血流動力學(xué)穩(wěn)定,ECMO

6、的應(yīng)用原理,ECMO,ECMO治療的適用范圍（一）,早期死亡率高，主要原因是“選擇患者”不當(dāng)?？赡嫘院粑ソ呋颊呖煽紤]用，其中包括；1、新生兒肺部疾患肺透明膜病胎糞吸入性肺炎新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN)先天性膈疝敗血癥/肺炎,ECMO治療的適用范圍（二）,2、成人(急性)呼吸窘迫綜合征（ARDS)：急性休克、誤吸、嚴(yán)重?fù)p傷、感染等誘發(fā)ARDS。臨床表現(xiàn)：肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙、肺動脈高

7、壓。常規(guī)治療：機(jī)械呼吸治療（PEEP)利：逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性肺泡萎陷，改善肺泡氣體交換弊：不能解決肺內(nèi)分流；氧中毒；影響靜脈回流,ECMO治療的適用范圍（三）,3、心功能支持治療：藥物、機(jī)械循環(huán)輔助（IABP、VAD、ECMO、人工心臟)、心臟或心肺聯(lián)合移植。ECMO輔助的利與弊：利：床旁手術(shù)、可快速建立（20-30min);經(jīng)皮技術(shù)、局麻；可進(jìn)行LV、RV、Lung輔助治療弊：LV afterload

8、LVEDP LAP 肺水腫,,,,,,,ECMO治療的適用范圍（四）,4、肺移植，用ECMO替代CPB的優(yōu)點(diǎn)：a、少用或不用肝素，以減少出血b、維持好心肺功能c、術(shù)野無插管干擾d、左肺與右肺的移植無差異e、 較好地過渡到ICU維持呼吸功能,ECMO治療的適用范圍（五）,5、神經(jīng)外科手術(shù)6、口腔外科手術(shù)7、在Non-heart-beating Donors(NHBD)維

9、持供體腹部臟器的功能,患不同病種的新生兒患者應(yīng)用ECMO后的存活率 (Table 1),患不同病種的兒童患者應(yīng)用ECMO后的存活率 (Table 2),患不同病種的成年患者應(yīng)用ECMO后的存活率 (Table 3),新生兒和兒童患者應(yīng)用ECMO進(jìn)行心臟輔助后的存活率 (Table 3),ECMO治療的應(yīng)用指征,新生兒行ECMO的指征1、胎齡 > 34weeks2、體重 > 2kg3、600mmHg,反應(yīng)肺換氣功能

10、的幾個(gè)指標(biāo),1、Oxygenation index(OI) : OI=PaO2/FiO2正常值430-560mmHg，610mmHg (for 8hours，80%mortality)； >600mmHg（for 12hours，100%mortality)3、肺內(nèi)分流率增加（Qs/Qt)：正常值3-5%，ARDS與低氧血癥的改變主要為Qs/Qt增加,ECMO治療的應(yīng)用指征,ARDS行ECMO呼吸治療：FiO2=1.0

11、PEEP>5cmH2OPaO245 cmH2OOxygenation index(OI) 600mmHg Qs/Qt>30%,ECMO治療的應(yīng)用指征,心臟輔助1、術(shù)前行ECMO見于：心臟手術(shù)前改善心功能；心臟移植前過渡。2、術(shù)后行ECMO見于：術(shù)后心源性休克；先心病矯治術(shù)后肺高壓危象；心臟移植后3、可逆性心肌?。盒募⊙?；,病例1：,患兒6個(gè)月，7.5kg，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余，門診以診斷“先天性心

12、臟病，肺動脈狹窄”收入院。術(shù)前檢查： ECG：竇性心律，電軸右偏，右室肥厚 X-ray：C/T 0.59 UCG：右心增大，肺動脈瓣增厚，開放幅度 減低，瓣環(huán)偏窄，主肺動脈近端偏窄（9mm)， 瓣下右室流出道亦窄。,病例1：,CPB預(yù)充：庫血400ml，5%NaHCO315ml，RL 120ml，10%葡萄糖酸鈣15ml，Albumin 100mlCPB過程：常規(guī)建立CPB，最低鼻溫23.6℃，最低流

13、量40-50ml/kg，約16min，心肌血流阻斷45min，自動復(fù)跳，CPB76min，順利脫機(jī)，停機(jī)時(shí)MAP53mmHg，CVP13mmHg，SvO268%，轉(zhuǎn)中尿10ml，超濾300ml。,病例1：,CPB停機(jī)后：SpO2略有下降，測壓：AO 80/45(55-60mmHg)，RVP43/10(25)，PAP27/15(22)，LAP10-11mmHg，CVP14-15mmHg，給魚精蛋白，拔管撤機(jī)。SpO2 89-80-70

14、%，PaO2低至40mmHg，吸NO等無效，SaO2下降影響循環(huán)，血壓偏低，心率增快。初步印象：灌注肺，再次轉(zhuǎn)機(jī)會加重肺損傷,應(yīng)做ECMO。,病例1：,６小時(shí)后：請示領(lǐng)導(dǎo)，再次轉(zhuǎn)機(jī)，輔助循環(huán)，切開RVOT補(bǔ)片，探查，重新用自體心包片再次加寬，緩慢停機(jī)， SaO2達(dá)98-100%，MAP55-60mmHg，CVP17mmHg，LAP12mmHg。順利返回ICU次日凌晨，患兒死于右心功能衰竭。,病例２：,患兒，男，7個(gè)月，6kg，門診

15、以“主動脈縮窄合并室缺、房缺，肺高壓”收入院。術(shù)前檢查： X-ray：C/T 0.65，肺血多，肺動脈段凸，右室大，左下肺不張。 UCG：右心大，房缺II孔型6mm，室缺干下6mm，肺動脈高壓,病例２：,麻醉：右股動脈穿刺順利，右頸內(nèi)V穿刺失敗，改為右鎖骨下V（困難）。開胸：發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，并形成疝，蓋在心臟表面。測壓：主動脈壓 73/37(48)；肺動脈壓66/41(34),病例２：,CPB 預(yù)充：庫血400ml，

16、5%NaHCO340ml，RL 80ml，10%葡萄糖酸鈣15ml，Alb.100ml，甲基 30mg/kg，速尿10mg。CPB轉(zhuǎn)流：常規(guī)建立CPB，鼻溫降至16.4℃，肛溫至17.1℃，切斷縫合PDA，停循環(huán)，將主動脈插管送入無名動脈做選擇性腦灌注，10-15ml/kg，25min，用同種肺動脈血管補(bǔ)片，修補(bǔ)干下室缺，阻斷89min，開放升主，自動復(fù)跳。輔助40min后，停機(jī)。,病例２：,停機(jī)后：測壓結(jié)果為主動脈壓70/42(53

17、)，肺動脈壓67/37(55)。SpO2較難維持，降至70%以下；二次轉(zhuǎn)機(jī)，65min，停后因SpO2下降，吸入NO無效。三次轉(zhuǎn)機(jī)，35min，左肺活動差，右肺膨脹過度，先后加大潮氣量、高頻通氣、加大PEEP支持，四次轉(zhuǎn)機(jī)，15min后， 停機(jī)后SpO2可維持到98%以上，循環(huán)穩(wěn)定。,病例２：,關(guān)胸：右肺膨脹過度，為防壓迫，延遲關(guān)胸。手術(shù)室內(nèi) X-ray 結(jié)果顯示右肺氣腫，左肺不張。ICU：FiO2在80%-100%，高頻通氣

18、，血?dú)廨^滿意，術(shù)后3天關(guān)胸，但左肺膨脹不全，14天時(shí)拔管，6小時(shí)后再次插管，17天時(shí)再次拔除氣管插管，3天后第三次插管，幾天后行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助至今。,病例3：,患兒，7個(gè)月，6kg，術(shù)前診斷TAPVC。在深低溫低流量CPB下行TAPVC矯治術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后第二日拔除氣管插管。術(shù)后第4日，患兒血?dú)獠睿?PaCO2增高，遂行再次氣管插管。2天后脫離呼吸機(jī)，但因不能維持正常血?dú)?，?次插管，X-ray顯示肺部有小斑片狀陰