zzz體外膜肺在心外科圍術

1、心室輔助裝置ecmo在心血管手術中的應用,中山市人民醫(yī)院 李斌飛,上個世紀前半葉心臟外科,心臟作為一個不斷跳動的重要器官，它的工作一刻也不能停止，如果在通常狀態(tài)下切開它，體內血很快就流空了，再說心臟在不斷地跳動，外科醫(yī)師很難在跳動的器官上進行復雜的精細操作，這是一個極大的問題。 心臟外科醫(yī)生只能在心臟表面做一些簡單的手術。,人工心肺機的發(fā)明,解決了最基本的循環(huán)支持問題后，外科醫(yī)師們終于可以在安靜的術野下進行復雜的心內操作 。接下來迎來

2、了心臟外科波瀾壯闊的半個世紀,伴隨著另外一個奇跡,創(chuàng)造20世紀心臟外科奇跡同時,人工心肺,心臟外科手術中的應用,創(chuàng)造機會使病人進入心臟手術臺輔助下使病人離開心臟手術臺長時間輔助使受創(chuàng)心臟恢復功能建立圍術期安全保障系統(tǒng),中山市人民醫(yī)院ecmo歷程,2001年完成第一例ecmo救治心肌炎2004年面對全中國會診及技術支持2006年成立中國第一個ecmo研究室2007年應香港中聯辦邀請赴養(yǎng)和醫(yī)院會診2013年建立珠三角一小時

3、ecmo救治系統(tǒng),我院近來應用ECMO的病例分享,病歷1,林某某，男，55歲。 9530834，急性主動脈夾層（standford A型），主動脈瓣二瓣畸形并主動脈瓣關閉不全，右冠狀動脈開口離斷,主動脈夾層,,治療經過,2013-8-30急診行Bentall術+右冠脈搭橋術，術中主動脈阻斷320分鐘，選擇性腦灌注停循環(huán)40分鐘，心臟復跳后脫離體外循環(huán)困難，右心衰予ECMO，術后第二天循環(huán)穩(wěn)定撤離ECMO，術后5天轉病房，術后1個月出院。

4、,ECMO期間心臟功能變化,術后第一天左心功能測定射血分數EF0.36 左室縮短率FS18％ 心率HR102BPM 術后第二天左心功能測定射血分數EF0.60 左室縮短率FS30％ 心率HR85BPM,病例總結,手術復雜，體外循環(huán)及主動脈阻斷時間長，導致心肌損傷，低心排發(fā)生。主動脈夾層患者原本心臟結構功能正常，功能損傷后可逆機會大，應用ECMO成功率大。,病例2,立即施行ECM

5、O治療進行循環(huán)支持,行急診手術取出鋼筋,,,一周后患者康復,病例3,李某某9400450，女，60歲，風濕性心臟?。褐鲃用}瓣重度狹窄并重度關閉不全，心房纖顫,術前心臟超聲,超聲診斷主動脈瓣狹窄(中度)并關閉不全(重度)左室壁活動普遍減弱左房、左室增大左心室收縮功能欠佳射血分數EF0.40 左室縮短率FS20％ 心率HR116BPM,心臟超聲圖像,,治療經過,2013-7-18行主動脈瓣置換+房顫射頻消融術

6、，脫離體外循環(huán)困難，出現低心排，使用大量血管活性藥，效果差，術中行ECMO輔助后返監(jiān)護室，術后第二天在大劑量血管活性藥物及ECMO輔助下仍不能維持血壓穩(wěn)定，予IABP輔助，術后第4天因心包積血行剖胸探查止血+血腫清除，術后第5天停ECMO，術后第7天撤離IABP，機械輔助共7天，術后30天出院。,ECMO+ IABP,ECMO期間心臟功能變化,,術后胸片變化,術后近兩周,心臟超聲提示左心室收縮功能正常,病例總結,術前診斷主動脈重度狹窄并

7、關閉不全，心臟收縮功能差，但內科治療后有好轉。提示可逆機會大。術后循環(huán)在ECMO及藥物支持下仍不穩(wěn)定，及時加用IABP輔助，有利于循環(huán)穩(wěn)定及心功能保護ECMO時易出現心包積血，及時發(fā)現清除心包血塊有利于心功能恢復。聯合使用ECMO及IABP，一旦心臟功能有恢復，可盡早安全撤離ECMO,繼續(xù)IABP輔助,減少ECMO副作用。,病例4,蔡某某，女，59歲。280806 風濕性心臟病：二尖瓣狹窄并關閉不全（重度）三尖瓣關閉不全（重度）心

8、房顫動肺動脈高壓（重度）,心臟超聲,二尖瓣狹窄(重度)并關閉不全(中～重度) 主動脈瓣狹窄（輕度）并關閉不全(輕度) 肺動脈高壓(中度) 三尖瓣關閉不全(輕度）左心功能測定心率HR79BPM 每搏輸出量SVml69 射血分數EF0.62 左室縮短率FS32％,心臟超聲,治療經過,2013-3-27行二尖瓣置換術（生物瓣）+三尖瓣整形術+房顫射頻消融術，術后第一天低心排，行ECMO

9、輔助，輔助6天后考慮心功能仍未恢復，膜肺更換頻繁，血流動力學不穩(wěn)定，故聯合IABP輔助，兩天后撤除ECMO，IABP繼續(xù)輔助兩天后循環(huán)穩(wěn)定，機械輔助共計10天。撤離IABP三天后轉出病房。之后經歷敗血癥，術后兩個月出院。,,,心臟收縮功能變化,,BNP水平,ECMO期間總膽紅素變化,,ECMO期間肝ALT變化,,心臟恢復前后胸片,,術后一個多月,心臟超聲提示心臟收縮功能欠佳，EF40%,病例小結,該患者心臟瓣膜病時間長，術后出現低心排，

10、左心收縮功能恢復慢，機械輔助時間長，撤機時機難掌握，需綜合考慮。ECMO輔助期間血液破壞，導致高膽紅素血癥，膜肺容易破壞，需頻繁更換膜肺，每次更換均影響心臟循環(huán)功能恢復，ECMO副作用明顯，故考慮聯合使用IABP,創(chuàng)造條件盡快撤離ECMO。,,高某某39591 、女，54歲。心臟瓣膜病：二尖瓣后葉脫垂并重度關閉不全；2、冠心病，單支血管病變，心功能Ⅳ級，,術前心臟超聲,二尖瓣大量反流,術前造影,提示前降支狹窄80%，重度二尖瓣反流,治

11、療經過,擬不穩(wěn)定性心絞痛入院，入院后出現心衰循環(huán)衰竭，予IABP（2013-8-7）輔助無改善，予ECMO（2013-8-8）輔助，行心臟超聲及心臟造影提示冠心病、二尖瓣反流（重度），考慮缺血致二尖瓣腱索斷裂可能，在ECMO支持下，病情繼續(xù)進展，1天后急診手術，行二尖瓣置換+冠脈搭橋術（2013-8-9），手術順利，術后繼續(xù)機械輔助，術后兩天撤離ECMO，術后4天撤離IABP，術前術后機械輔助共6天，術后3周出院。,ECMO治療前后胸片

12、變化,入院后肺水腫變化,術后心臟超聲,術后第一天左心功能測定射血分數EF0.60 左室縮短率FS30％ 心率HR80BPM 術后第三天左心功能測定射血分數EF0.60 左室縮短率FS30％ 心率HR91BPM,小結分析,二尖瓣反流導致循環(huán)衰竭肺水腫，行IABP輔助無改善，病情復雜診斷未明，緊急ECMO輔助可確保循環(huán)穩(wěn)定，創(chuàng)造機會檢查，明確診斷。ECMO僅僅為呼吸循環(huán)支持作用，解