體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)

1、體外膜肺氧合（ECMO）與護(hù)理,ECMO技術(shù)路線圖,如何提高ECMO質(zhì)量？,我們應(yīng)該關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié)，盡可能少犯錯(cuò)誤！,ECMO護(hù)理的特殊性,良好的重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)護(hù)理知識基礎(chǔ)患者不同，護(hù)理重點(diǎn)也有差異同樣是ECMO支持下，有的患者病情很穩(wěn)定，護(hù)理工作大部分是常規(guī)工作有的患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)各種并發(fā)癥，護(hù)理壓力很大而且要求非常高,ECMO護(hù)理的特殊性：具體差異,最大的不同是患者沒有別的生命依靠在ECMO支持過程：心理煎熬和度日如年的過

2、程在ECMO支持下患者的臨床表現(xiàn)常?？雌饋聿]有實(shí)際病情嚴(yán)重?；颊呒彝?、護(hù)士、醫(yī)生常常會產(chǎn)生患者病情穩(wěn)定的錯(cuò)覺，對各種不良后果準(zhǔn)備不足,,,ECMO護(hù)理要求,醫(yī)護(hù)關(guān)系：指示明確，量化指標(biāo)牢記患者處于瀕危狀態(tài)檢查永遠(yuǎn)高于經(jīng)驗(yàn)清晰的護(hù)理界面可以避免很多差錯(cuò)患者盡管生死未知，但仍然是個(gè)“人”,最基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo),舒適和休息防止并發(fā)癥提供給患者足夠的支持切勿發(fā)生不該發(fā)生的事情,讓患者舒適和休息-跟咱們心外科術(shù)后不同,讓患者感到生理

3、上的舒適、情感上的支持、教育和鼓勵(lì)ECMO患者的生理舒適程度應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)觀察，并不斷采取各種治療與護(hù)理手段來促進(jìn)患者的休息和提高舒適度 ：藥物、體位、清潔、撫觸 舒適度評價(jià)與鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用的關(guān)系,情感支持、宣教與鼓勵(lì),同情患者鼓勵(lì)患者的樂觀情緒提供客觀事實(shí)增大患者求生欲望,防治并發(fā)癥,ECMO患者搶救過程中，防治并發(fā)癥是最重要的護(hù)理目標(biāo)在開始ECMO前，護(hù)理工作著重于患者的生理穩(wěn)定一旦開始ECMO之后，各項(xiàng)指標(biāo)迅速穩(wěn)定，護(hù)

4、理的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到防治并發(fā)癥，包括出血、感染和褥瘡等,提供恢復(fù)的時(shí)間,沒有一種治療手段可以實(shí)現(xiàn)病人立刻恢復(fù)，護(hù)理工作就是為了創(chuàng)造一個(gè)形成恢復(fù)的環(huán)境大部分ECMO患者，最重要的因素是時(shí)間對ECMO患者的監(jiān)護(hù)需要有極大的耐心：快慢是不以個(gè)人的意志為轉(zhuǎn)移的 ECMO患者監(jiān)護(hù)的一個(gè)典型特點(diǎn)，就是對患者恢復(fù)過程的極大耐心和同時(shí)對危急狀況的迅速反應(yīng),ECMO過程護(hù)理目標(biāo)的制定,連續(xù)評估（盡量多客觀指標(biāo)）不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)要求，盡量不增加負(fù)擔(dān)

5、護(hù)理目標(biāo)簡單明了的表達(dá)給每個(gè)參與監(jiān)護(hù)的人出現(xiàn)異常情況的危險(xiǎn)度級別和處理匯報(bào)程序,神經(jīng)系統(tǒng),ECMO的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估定時(shí)檢查瞳孔（使用肌松劑時(shí)檢查密度要加大）Glasgow昏迷評級或類似的感覺和運(yùn)動(dòng)功能評估措施疼痛和鎮(zhèn)靜評分患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能導(dǎo)致腦損傷，所以需要密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng) 檢查和評估神經(jīng)系統(tǒng)需要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)下清醒過來非常重要,神經(jīng)系統(tǒng),必要時(shí)應(yīng)用

6、阿片類鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮劑避免過度肝素化，防止顱內(nèi)出血抬高床頭，維持患者頭部處于正中位促進(jìn)靜脈回流維持患者處于一定外界刺激和安靜交替的狀態(tài)提供一定的分散患者注意力的方法，如電視、按摩和音樂等舒適的休息環(huán)境，如減壓床墊、保持床單干燥必要時(shí)尋求專門人員對患者進(jìn)行精神專業(yè)支持,呼吸系統(tǒng)護(hù)理評估,定時(shí)呼吸系統(tǒng)檢查評估：重視物理體檢呼吸音出現(xiàn)/消失/是否對稱用力呼吸呼吸窘迫如果有胸管，注意檢查是否有漏氣,呼吸系統(tǒng)護(hù)理措施：“肺休息

7、、清潔”,“肺休息”——在ECMO支持下避免呼吸機(jī)氣壓傷和高氧，避免肺泡塌陷“肺休息”原則：降低FiO2和PIP呼吸次數(shù)6次/min潮氣量6～10根據(jù)血?dú)釶IP<30PEEP=10I:E=2:1FiO2=0.4,呼吸系統(tǒng)護(hù)理措施：“肺休息、清潔”,在吸痰時(shí)手動(dòng)通氣避免增大PIP必要時(shí)定時(shí)吸痰在進(jìn)行胸壁理療時(shí)注意漏氣和出血的風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)變動(dòng)患者體位保持患者舒適、皮膚完整和松解氣道分泌物可考慮俯臥位肺功能鍛煉：定

8、期手動(dòng)膨肺定時(shí)口腔護(hù)理,呼吸系統(tǒng)護(hù)理應(yīng)注意的細(xì)節(jié)問題,在全身抗凝狀態(tài)下，進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)特別當(dāng)心避免呼吸道出血。同樣道理不應(yīng)該進(jìn)行鼻深部的吸引操作 定期進(jìn)行“肺鍛煉”方法。即用一人工呼吸皮囊，手動(dòng)5～10次呼吸，壓力比靜息狀態(tài)氣道吸入壓（PIP）高5cmH2O，每次維持5秒，每8小時(shí)1次病情許可，促進(jìn)病人清醒（呼吸道自我清潔）,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理評估,生命體征血?dú)夥治鲋w末梢溫暖脈搏（VA-ECMO，流量較大時(shí)可能摸不到）和有創(chuàng)動(dòng)

9、脈壓檢測波形血容量（CVP/體外循環(huán)靜脈引流負(fù)壓監(jiān)測）末梢顏色（紅潤、灰暗、花斑）尿量有無水腫,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：血管活性藥物管理,“逐漸減、逐漸加”“敵進(jìn)我退、敵退我進(jìn)”維持一定劑量的血管活性藥物持續(xù)輸入,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：血壓與動(dòng)脈波形,MAP（70～80）脈壓差（心臟容量與搏出）動(dòng)脈波形（心臟容量與有效搏出）心電圖（心肌恢復(fù)情況）混合靜脈氧飽和度（VA 75％～80％）心臟能否形成有效搏出是ECMO成敗的關(guān)鍵

10、！,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：HCT維持,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：HCT維持,pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理措施：HCT維持,防止失血輸紅細(xì)胞維持HCT40%左右輸紅細(xì)胞過程中適當(dāng)加大肝素抗凝劑量,液體平衡狀態(tài)護(hù)理評估,定時(shí)檢查患者水腫程度、皮膚緊張度和電解質(zhì)狀態(tài)

11、精確計(jì)量患者出入量如果可能每日量體重,液體平衡狀態(tài)護(hù)理的因果關(guān)系,患者接受ECMO的時(shí)候，大部分患者都會出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞外液體過多原因包括全身炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管漏出、需要擴(kuò)容來保證心排量、在ECMO之前的缺血狀態(tài)造成的腎功能不全也——患者常常出現(xiàn)水腫如果出現(xiàn)明顯的水腫，對患者的基礎(chǔ)護(hù)理措施，如患者體位和防止皮膚破損就尤為重要在患者恢復(fù)正常液體平衡的過程中，準(zhǔn)確計(jì)量出入量具有重要意義如果患者液體平衡被打破，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化

12、,液體平衡的護(hù)理措施,維護(hù)尿管清潔通暢計(jì)算出入量明確標(biāo)明正平衡和負(fù)平衡：一塊寫字板的價(jià)值維護(hù)血濾或透析管路檢查電解質(zhì)狀態(tài)通過變換體位和皮膚護(hù)理防止組織水腫的并發(fā)癥,出血、抗凝問題與護(hù)理,大概有25％的呼吸支持的患者與40％的心臟支持的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥長時(shí)間出血或嚴(yán)重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以為顱內(nèi)出血、胸腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，也可能在插管部位、手術(shù)部位或胸管部位出血由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐漸消耗

13、，ECMO患者出血的風(fēng)險(xiǎn)較大最好的護(hù)理干預(yù)措施就是嚴(yán)密觀察預(yù)防出血,出血、抗凝問題護(hù)理評估,在靜脈通路、切開處、插管處、胃管、胸管或氣管插管處、尿管和臍帶導(dǎo)管處及術(shù)野引流處觀察有無活動(dòng)性出血發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或滲出明顯增多？,出血抗凝問題護(hù)理措施,肝素泵維持：ACT180~220秒輸紅細(xì)胞，特別是血小板時(shí)，加大肝素劑量防止出血包括以下措施：維護(hù)已有的靜脈通路，避免插入新的靜脈通路盡量避免不必要的穿刺操作（外院教訓(xùn)?。苊馄は潞?/p>

14、肌注在吸痰、口腔護(hù)理和鼻胃管插入過程中避免損傷粘膜監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、ACT和凝血指標(biāo)必要時(shí)選擇合適的血液制品補(bǔ)充血液丟失,出血抗凝問題護(hù)理措施－出血了怎么辦？,一旦發(fā)生出血，由于患者處于體外循環(huán)狀態(tài)出血很難被止住（外院教訓(xùn)）如果出現(xiàn)較大量的血液丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血液制品。降低ACT水平，有助于控制出血但ACT減低同時(shí)ECMO管路血栓形成的機(jī)會增大，而且管路失效需要更換的時(shí)間可能縮短在ECMO長時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，管路內(nèi)血栓形

15、成是不可避免的患者可以無臨床癥狀，也可以表現(xiàn)有嚴(yán)重廣泛滲血。此時(shí)必須更換整套ECMO管路。在更換管路后，患者凝血指標(biāo)一般在24～48h內(nèi)恢復(fù)正常,血小板從哪里輸入？,中心靜脈通路？氧合器前靜脈負(fù)壓管路？氧合器后動(dòng)脈管路？,ECMO患者皮膚護(hù)理評估,維持患者的皮膚完整對于防止并發(fā)癥和改善患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義每天對患者進(jìn)行全身擦浴和更換床單的同時(shí)進(jìn)行全身皮膚檢查皮膚檢查應(yīng)包括靜脈通路和ECMO插管部位進(jìn)行ECMO患者如果為經(jīng)胸插

16、管，需要特別注意皮膚的完整性,皮膚護(hù)理措施,保持皮膚完整性需要良好的全身營養(yǎng)狀態(tài)和維持足夠組織灌注保持皮膚完整性的護(hù)理措施有經(jīng)常變動(dòng)患者體位，避免局部組織受壓灌注不足。一般為間隔3～4小時(shí)容易皮膚破損的部位包括頭后部、骶尾部和足跟部防治褥瘡的最重要手段是通過評估及時(shí)預(yù)見到患者發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)并在形成褥瘡前及時(shí)進(jìn)行干預(yù),皮膚護(hù)理措施,如果患者胸骨正中切口開放狀態(tài)需要定時(shí)敷料更換和使用抗生素。發(fā)生皮膚破損的地方可能成為感染源。另外，皮

17、膚穿刺或切開部位，如靜脈通路和插管部位，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對靜脈通路部位定時(shí)換敷料和使用消毒液處理插管部位（如優(yōu)碘或洗必泰）可降低感染風(fēng)險(xiǎn),消化系統(tǒng)護(hù)理目標(biāo),防止消化系統(tǒng)并發(fā)癥，保證患者有足夠的營養(yǎng)支持來幫助恢復(fù)過程最常見的并發(fā)癥是消化道出血、腹脹和消化道運(yùn)動(dòng)減少,消化系統(tǒng)護(hù)理評估,定時(shí)進(jìn)行胃腸道評估，包括檢查是否有腹脹腹部是否柔軟腸鳴音數(shù)量對胃腸營養(yǎng)的耐受性鼻胃管引流物的性狀和大便性狀營養(yǎng)狀態(tài)評估包括每日秤體重，可以的話計(jì)

18、算蛋白和熱量攝取量,消化系統(tǒng)護(hù)理措施,維持鼻胃管或口胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)或胃腸減壓應(yīng)用胃腸或胃腸外營養(yǎng)保持大便正常性狀,消化系統(tǒng)護(hù)理措施細(xì)節(jié)問題,采用插營養(yǎng)管至空腸管可避開胃動(dòng)力不佳、胃脹氣和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。一旦開始腸道營養(yǎng)，應(yīng)注意大便性狀以確定患者能否耐受 鼻胃管或口胃管必須定期檢查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血 如果患者不具備具有正常功能的消化道或者不能耐受經(jīng)胃腸人工營養(yǎng)，應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)。對胃腸外營養(yǎng)的耐受評估可采用監(jiān)測血糖,

19、患者體溫護(hù)理,患者的體溫可以通過體外循環(huán)系統(tǒng)變溫器主動(dòng)控制體溫為了降低氧耗，一般控制體溫36度左右,人體管道的護(hù)理,注意無菌操作，可能污染的三通接頭等及時(shí)換掉盡可能的避免抽血推藥等操作有空氣進(jìn)入管道盡量維持原有人體管道的通暢，非必要時(shí)避免插入新的管道體外循環(huán)插管皮膚周圍的血痂保持無菌，定時(shí)換藥即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血,體外循環(huán)管道的護(hù)理,插管側(cè)肢體末梢血運(yùn)的觀察,體外循環(huán)管道的護(hù)理,靜脈引流管路有無抖動(dòng)？血容量

20、不足管道打折避免直接通過體外循環(huán)回路采取血標(biāo)本（怕進(jìn)氣）,關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染我們需要知道的,導(dǎo)致ECMO患者繼發(fā)感染的最大風(fēng)險(xiǎn)因素是長時(shí)間ECMO血管插管常規(guī)氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈測壓采樣導(dǎo)管、尿管等都增加患者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)ECMO相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率為小兒20%， 成人45%。其中ECMO相關(guān)血行感染是最常見的醫(yī)院感染類型,關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染,以往ECMO繼發(fā)院感多為G+球菌，現(xiàn)多為G-桿菌ECMO風(fēng)險(xiǎn)因素：

21、支持超過7~10天ECMO感染表現(xiàn)比較“怪”：為啥不發(fā)熱？,如何控制ECMO繼發(fā)感染？護(hù)理細(xì)節(jié)！,正確洗手無菌操作避免開放輸液血制品輸液器每4h更換三通操作：避免污染，盡量減少液體與空氣直接接觸,清晰的護(hù)理界面-管線清晰,管道排列清楚呼吸機(jī)管路/輸液管路/監(jiān)測導(dǎo)線電極：分區(qū)清晰ECMO管路，明確用紅藍(lán)箭頭標(biāo)識不干膠在ECMO管路不同部分標(biāo)明血流方向,清晰的護(hù)理界面—清楚的提醒信息,患者周圍所有護(hù)理界面任何需要提醒的信息：

22、紅、黃、綠三色標(biāo)注不同的提醒級別紅色：禁止！或發(fā)生上述情況，需要立即告警求援黃色：注意；設(shè)備非緊急小故障需注意；或發(fā)生所列情況需電話告知ECMO具體管理人員綠色：所列情況可以由護(hù)士自行處理，同時(shí)記錄并交班時(shí)告知ECMO管理人員,護(hù)理目標(biāo)在整個(gè)ECMO團(tuán)隊(duì)中的作用,醫(yī)生——護(hù)士上一班護(hù)士——下一班護(hù)士明確的量化護(hù)理目標(biāo)文字表達(dá)明確，評判標(biāo)準(zhǔn)一目了然避免誤解、遺漏和爭執(zhí)病歷醫(yī)囑不能代替護(hù)理目標(biāo)國際和國內(nèi)優(yōu)秀重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的成

23、功經(jīng)驗(yàn),舉例：,本班要求出入量平衡ACT維持200秒，低于180，加大肝素泵量每2h血?dú)狻CT觀察左腳血運(yùn)，并交班時(shí)記錄，出現(xiàn)××××，找×××，電話×××接班時(shí)肝素鹽水沖下肢側(cè)路三通，避免進(jìn)氣本班HCT要求不低于35％，低于，輸紅細(xì)胞400ml預(yù)計(jì)8pm訂血小板到，通知ECMO值班,ECMO工作是個(gè)團(tuán)隊(duì),ECMO搶救的都是