體外膜肺氧合ecmo技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

1、終極武器-ECMO技術(shù)在臨床中的應(yīng)用,一例心源性休克患者多學(xué)科全方位救治實(shí)錄 宜昌市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,病例介紹,3,一般情況,患者：候××，女性，59歲入院時(shí)間： 2017.08.22 17:56入住我院內(nèi)分泌科病案號(hào)：894117主訴：反復(fù)口干多飲10余年，心前區(qū)不適1月。,主要病史,10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖17.3mmol/L,診斷

2、為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，4年前開始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達(dá)220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適1月余。,4,體格檢查,T 36.5℃ P 68次/分 R 18次/分 BP 150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齊，未及明顯雜音,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕

3、性啰音。雙下肢無水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。,5,主要實(shí)驗(yàn)室檢查,血紅蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍,6,床邊胸片,7,入院診斷,2型糖尿病高血壓病3級(jí) 極高危組慢性腎功能不全 冠心??？,8,21:30 病情突然變化,入院后約3小時(shí)，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸等對(duì)癥支持，請(qǐng)心血管內(nèi)科、ICU急會(huì)診急查床邊心電圖、

4、心梗三項(xiàng)、血生化,9,床邊急診心電圖,10,,急查心梗三項(xiàng)及心肌酶譜,K、CKMB、LDH 、MYO均正常范圍 ，CTnI 0.53ug/L,11,急診心臟彩超,12,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常二尖瓣少量反流,22:30轉(zhuǎn)CCU,會(huì)診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。,8.22 23:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%狹窄，前降支近段至中段75%-85%狹窄，中間支近段90%

5、狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%狹窄。,14,左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無殘余狹窄，TIMI血流3級(jí),15,16,主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）,考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診PCI同時(shí)行IABP術(shù)后返回CCU。,術(shù)后仍存在問題,2017.8.23 00:50 患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，大小便失禁，球囊反搏壓70/50mmHg,血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上

6、腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補(bǔ)液仍然無法糾正心源性休，,17,黔驢技窮？,怎么辦？對(duì)，就是它,終極武器-ECMO,概念,體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供,ECMO的基本結(jié)構(gòu),動(dòng)靜脈

7、插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng),,,,V-A ECMO,V-V ECMO,2017.8.23 01:00轉(zhuǎn)ICU,即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括ICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的ECMO團(tuán)隊(duì)成員準(zhǔn)備ECMO及管道預(yù)沖,23,8.23 3:00成功建立ECMO通路（V-A）,,24,IABP+ECMO聯(lián)合輔助,IABP+ECMO

8、輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓75mmHg左右開始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機(jī)參數(shù):SIMV模式，PC10mmHg PS10mmHg PEEP 3mmHg, FiO2 40%ScvO2 、SaO2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BE負(fù)值降低。,多種支持設(shè)備維持患者生命體征,ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容,流量管理血流動(dòng)力學(xué)管理溫度管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理抗凝管理呼吸機(jī)管理,ECMO系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血液成分管理常規(guī)監(jiān)測(cè)E

9、CMO+IABP的管理ECMO+CRRT的管理,ACT 120~160秒 血小板>5萬 ↓ 出血 滲血 ↓肝素量↓ ACT140秒血小板>10萬如有外科出血、止血,停止出血12小時(shí) 繼續(xù)出血,,,,,,,,,,,ACT <120秒抑肽酶氨基乙酸,,,滲血嚴(yán)重,,,魚精蛋白拮抗高流量輔助,,,監(jiān)測(cè)跨膜壓差穩(wěn)定流量泵

10、速,,,急劇增高,,,終止ECMO,,,,DIC,,,原發(fā)病治療,阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。,新的挑戰(zhàn)：患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動(dòng)脈無法觸及，足底出現(xiàn)花斑,,8.23 14:30 建立旁路側(cè)支循環(huán),患者股動(dòng)脈充盈差，無法穿刺置管，行切開暴露股動(dòng)脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。,ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)2天后,32,復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評(píng)估病情心臟彩超：未見明顯室壁

11、運(yùn)動(dòng)異常心電圖：AVR ST段回落，胸導(dǎo)聯(lián) ST段壓低較前明顯好轉(zhuǎn)自主循環(huán)實(shí)驗(yàn)、自主氧合實(shí)驗(yàn)通過擬撤除ECMO,8.25 14:30 開始撤除ECMO,,33,8.25 16:00 一波三折，股動(dòng)脈吻合后股動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血流，行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血流暫時(shí)恢復(fù)。,8.25 23:00行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹，再次請(qǐng)血管外科行血管造影+支架植入,8.26 01:00,患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離IABP

12、,8.28 17:00 患者尿量進(jìn)行性減少，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，置管后行CVVH治療,,8.29 11:00 撤除呼吸機(jī),患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸部CT無明顯異常，漏氣試驗(yàn)陰性，成功撤除呼吸機(jī).,,,逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定,小結(jié),ECMO 成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)精神,它需要多學(xué)科全方位的有效協(xié)調(diào)合作。ECMO本身不是直接治療疾病,而是一種短期生命支持的方法。應(yīng)用的前提是其他治療手段無效而心功能有恢復(fù)的可能。EC