pad指南在cicu的再解讀及egds

1、PAD指南在CICU的再解讀及早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科 謝 波,心臟外科術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現狀PAD指南在心臟外科ICU的再解讀處理疼痛、躁動、譫妄并改善心臟術后結局的策略 早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：減少機體氧耗的基礎,心臟手術后：氣管插管、各種導管、創(chuàng)傷性操作、腦缺血缺氧性損傷——疼痛、躁動、焦慮神經內分泌激活，交感神經興奮，兒茶酚胺釋放，應激

2、增強，機體整體氧耗增加需要心臟做功增加，滿足機體額外的氧需求有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可明顯減少機體氧耗，讓心臟有機會休息，對于維持循環(huán)穩(wěn)定、促進心功能恢復有益,疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響,Pain,,Respiratory muscles function↓,Chest wall compliance↓Deep coughing ↓,,,Retention of secretionPulmonary atelectasis,,,Hypoxi

3、aHypercarbia,Pneumonia,躁動對神經-內分泌系統(tǒng)的影響,Sympathetic nerve tension↑Hypothalamic stimulation↑,,ACTHADHAldosterone Angiotensin-IICatecholaminesCortisolGlucagon,Growth hormoneIL-1IL-6ReninSerotoninTNF,Insulin &

4、; Aldosterone↓,,,,,Fluid and sodium retention↑Glucose, FFA and KET↑,Oxygen consumption↑Negtive nitrogen balance,現狀和存在的問題,大多數情況下是術后呼吸機輔助時的短期鎮(zhèn)靜，所以不太需要完整的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案雖然知道淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢，但是為了醫(yī)療安全（如：循環(huán)波動，引流增多，導管脫落），更傾向于較深的鎮(zhèn)靜患者鎮(zhèn)靜中出現躁動，經

5、常加用肌松劑對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如何選擇鎮(zhèn)靜劑？長時間鎮(zhèn)靜的患者，需不需要每日喚醒？心臟手術正中切口是不太痛的，所以不需要常規(guī)給予鎮(zhèn)痛評估疼痛主要根據患者的主訴術后出現譫妄，可以用咪達唑侖控制癥狀，嚴重者可以用氟哌啶醇…………,心臟外科術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現狀PAD指南在心臟外科ICU的再解讀處理疼痛、躁動、譫妄并改善心臟手術后結局的策略 早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）,Clinical Practice Gu

6、idelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit (2013),ACCM, SCCM, ASHP, ACCP, AARC, NZICSCrit Care Med 2013; 41:263–306,General Considerations,只引述2010年12月之前所發(fā)

7、表的相關研究證據等級：A，B，C；從A到C證據級別逐漸降低；專家意見不做為證據采用推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強度區(qū)分為強(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法給出推薦意見,PAIN,& ANALGESIA,疼痛的發(fā)生率,做心臟手術的成年患者疼痛是很普遍的，也是不好治療的；心臟手術后女性要比男性經歷更多的疼痛（B）在心臟手術患者中，疼痛主要和手術，咳嗽，呼吸道護理程序和轉移普遍存在的處理不當有

8、關 因此，心臟手術后患者的活動性疼痛必須得到評估和治療 疼痛管理應根據患者疼痛的經歷進行個體化管理，特別關注女性患者疼痛的發(fā)生,疼痛評估,對于成人ICU所有患者常規(guī)檢測疼痛（+1B）行為疼痛評分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）對于不能自己表達的、運動功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是最適當與可靠的行為疼痛評分（B） 不建議單用生命體征檢測疼痛（-2C）,The Behavior Pain Scale,Crit

9、ical Care Pain Observational Tool,疼痛的治療,拔出胸管之前預先使用止痛藥或非藥物干預（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C） 推薦靜脈應用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經病理性疼痛（+1C） 建議應用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應用阿片類藥物的需求），并減少應用阿片類藥物相關的副作用（+2C）,Analgesics (iv.),Opioids:

10、 Fentanyl Sufentanil, Remifentanil MorphineNSAIDs: Flurbiprofen axetil a2-agonist: Clonidine Dexmedetomidine,阿片類藥物的短

11、板,呼吸抑制,意識不清,血管舒張,內臟功能抑制,血管舒張,呼吸抑制,血管舒張,內臟功能抑制,呼吸抑制,血管舒張,意識不清,內臟功能抑制,呼吸抑制,血管舒張,Opioids,AGITATION,& SEDATION,鎮(zhèn)靜深度與臨床結局,保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結局改善有關（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU LOS）（B） 保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應激反應，但同時不增加心肌缺血的發(fā)生率（B） 推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥

12、應該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）,無需進行每日喚醒,監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度與腦功能,Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（B） 不推薦客觀腦功能檢測方法（如：AEPs, BIS, NI, PSI,SE）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測方法（-1B）,Richmond Agitation-Sedation S

13、cale,Riker Sedation-Agitation Scale,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結局（+2B） 已知常規(guī)使用苯二氮卓類藥物和丙泊酚作用首選ICU鎮(zhèn)靜藥物 2002年指南將咪達唑侖作為短期鎮(zhèn)靜藥物，將勞拉西泮作為長期鎮(zhèn)靜使用藥物 近年來咪達唑侖和丙泊酚仍然是ICU鎮(zhèn)靜的首選，勞拉

14、西泮用量逐漸下降，巴比妥類、安定和氯胺酮用量很少右美托咪定在2002年指南發(fā)布后不久上市，目前已經作為常規(guī)藥物,Sedatives,苯二氮卓類藥物,是腦GABAa受體激動劑，具有抗焦慮、遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用勞拉西泮鎮(zhèn)靜作用強于咪達唑侖，兩者又都強于安定老年患者對苯二氮卓類敏感，容易發(fā)生低血壓和呼吸抑制，尤其在心肺功能差的患者更易發(fā)生所有苯二氮卓類藥物經過肝臟代謝，因此肝功能不全的患者清除減少腎功能不全的患者反復

15、給藥可導致其活性代謝產物蓄積,丙泊酚,與中樞神經系統(tǒng)內能干擾神經傳導的多種受體有關（包括GABAa，甘氨酸、煙堿和M1毒蕈樣受體），具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、止吐和抗驚厥的作用，但是沒有止痛的效應 可導致劑量依賴的呼吸抑制和系統(tǒng)血管舒張性的低血壓，可能在與其它鎮(zhèn)靜劑和阿片樣藥物聯用時更顯著具有呼吸功能不全和/或心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者在使用丙泊酚時，更容易出現心肺功能的不穩(wěn)定其它副作用包括高甘油三酯血癥、急性胰腺炎和肌陣攣

16、 ，以及過敏反應,Propofol-Related Infusion Syndrome,PRIS患者的體征和癥狀有所不同，但可能包括加重代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥、血管加壓素需求增加導致的低血壓和心率不齊；還會偶發(fā)急性的腎臟損傷、高鉀血癥、橫紋肌溶解和肝臟損害PRIS的機制可能包括線粒體功能障礙、脂肪酸氧化作用受損、糖脂類代謝的改變和丙泊酚代謝物的蓄積PRIS通常為長期大量的給藥（> 70ug/kg/min），但是它有時

17、會在使用低劑量的浸劑時發(fā)生用丙泊酚浸劑的PRIS的發(fā)生率大約為1%；PRIS的死亡率較高（大于33%），甚至發(fā)生在中止治療后,右美托咪定,選擇性α2受體阻滯劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用 最初給予靜脈的負荷劑量可使鎮(zhèn)靜作用快速到達高峰，但是這樣對于重癥患者來說更容易引起血液動力學的不穩(wěn)定；在給藥15分鐘內起效，鎮(zhèn)靜高峰出現在靜脈給藥后1小時內 雖然右美托咪定在ICU患者中24小時內使用0.

18、7-1.0μg/kg/hr的方案只在美國得到批準，各大臨床試驗卻證明了該方案的安全性和真實性，甚至使用1.5μg/kg/hr，連續(xù)使用28天也是安全的 最常見的副作用是低血壓和心動過緩；用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒和激醒，幾乎無呼吸抑制，可用于拔管后的序貫鎮(zhèn)靜,作用特征,,,,,,,高選擇性 α2 : α1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可喚醒,作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (

19、NREM)，患者可喚醒，體現更好的合作性,無呼吸抑制抗交感,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,激動中樞藍斑α2受體，產生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產生鎮(zhèn)痛作用,,鎮(zhèn)靜藥物的短板,?2-agonists低血壓心動過緩,氯胺酮HypertensionSecretions煩躁,丙泊酚高甘油三酯血癥CVS depression低血壓,苯二氮卓類低血壓呼吸抑制煩躁/意識不清,GeneralOver sedationDe

20、layed awakening/extubation,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,ICU患者鎮(zhèn)靜藥物的預后研究，通常比較苯二氮卓（咪達唑侖或勞拉西泮）與非苯二氮卓（丙泊酚或右美托咪啶）的鎮(zhèn)靜效果目前的文獻支持基于苯二氮卓和基于非苯二氮卓的鎮(zhèn)靜之間存在適度的預后差異,理論依據：ICU患者鎮(zhèn)靜的主要考慮：1)為患者制定個體化鎮(zhèn)靜方案； 2)考慮鎮(zhèn)靜藥物的在特殊人群的作用，包括起效時間、作用時間和副作用； 3)花費,非苯二氮卓 vs. 苯二氮卓,上述薈

21、萃分析了6項中度到高質量級別的臨床試驗研究表明，苯二氮卓類較之非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜可能延長ICU LOS，增加了大約0.5天的ICU住院天數（P = 0.04）在限制機械通氣時間上，中到高質量的數據支持使用異丙酚優(yōu)于非勞拉西泮，支持右美托咪定優(yōu)于咪達唑侖苯二氮卓類藥物對譫妄影響的臨床意義仍不確定，有一個高質量的試驗表明苯二氮卓類較之右美托咪定可引起更高的風險右美托咪定與咪達唑侖輸注比較，在ICU資源消耗及有效將患者轉移出ICU方

22、面具有優(yōu)勢,DELIRIUM,ICU譫妄的流行病學,定義：譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識喪失，或思維紊亂或意識水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個綜合征影響達80%的ICU成人機械通氣患者 主要特點是： 1）意識水平的紊亂（如，對環(huán)境意識清晰度的降低），注意力的集中、維持和轉移的能力下降； 2）認知的改變（如，記憶功能障礙、神志不清、語言障礙），或知覺受損的進展（如，幻覺、妄想）,譫妄分型,

23、譫妄患者可能煩躁（Hyperactive delirium）、平靜或昏睡（Hypoactive delirium），或可能介于兩種亞型之間。多動譫妄常與幻覺和妄想有關，而低活動性譫妄往往是以混亂和鎮(zhèn)靜為特點，并經常在ICU患者中誤診,Hyper-activedelirium,Hypoactivedelirium,,預后差,與譫妄相關的結局,譫妄與成人ICU死亡率增加有關（A） 譫妄與成人ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關

24、（A）譫妄與成人ICU患者住ICU后認知障礙有關（B）,譫妄監(jiān)測,推薦在成人ICU患者常規(guī)監(jiān)測譫妄（+1B） ICU混淆檢測方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實和可靠的的譫妄監(jiān)測工具（A） 在成人ICU臨床實踐中常規(guī)監(jiān)測譫妄是可行的（B）,譫妄危險因素,4項基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關：已經存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時病情高度危重（B） 苯二氮卓類藥物應用可能

25、是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素（B） 關于丙泊酚應用于成人ICU發(fā)生譫妄的相關性目前依據不充分（C）對于有風險發(fā)生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）,譫妄預防,推薦在可行時實行早期活動以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間（+1B） 不推薦使用預防性譫妄藥物治療方案（0，C）；不推薦使用藥物與非藥物的聯合預防譫妄的方案（0，C） 不建議使用氟哌啶醇或

26、非典型抗精神病藥物預防譫妄 （-2C） 關于使用右美托咪定預防譫妄，沒有推薦意見（0，C）,譫妄治療,使用氟哌啶醇治療，沒有發(fā)表的證據顯示能夠縮短譫妄的持續(xù)時間（No Evidence） 非典型抗精神病藥物可能縮短譫妄的持續(xù)時間（C）；但是不建議在有顯著尖端扭轉性室速風險的患者（即：基線QT間期延長，患者同時應用已知延長QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C） 建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關

27、的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B）,心臟外科術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現狀PAD指南在心臟外科ICU的再解讀處理疼痛、躁動、譫妄并改善心臟術后結局的策略 早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）,PAD管理方案,對于機械通氣的成人ICU患者常規(guī)實行每日喚醒和較淺目標鎮(zhèn)靜水平，我們對此二項均推薦（+1B）建議在機械通氣的ICU患者采取以鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜的原則（+2B）,對重癥

28、患者施行有效的PAD管理方案促使我們發(fā)現能夠減少醫(yī)療費用、提高ICU預后，而且允許患者參與到他們的治療方案中,45,,,,,,,,,Sedation,Hypnosis,,Antianxiety,,Amnesia,Patient Comfort,Analgesia,R Sladen, ASA 2001,鎮(zhèn)靜目標：不痛+淺鎮(zhèn)靜,,46,,,,,,,,,Sedation,Hypnosis,,Antianxiety,,Amnesia,Anal

29、gesia,Opioids,R Sladen, ASA 2001,藥物特征,,47,,,,,,,,,Sedation,Hypnosis,Antianxiety,,Amnesia,Analgesia,Benzodiazepines,R Sladen, ASA 2001,藥物特征,,48,,,,,,,,,Sedation,Hypnosis,,Antianxiety,,Amnesia,Propofol,Analgesia,R Sladen

30、, ASA 2001,藥物特征,,49,,,,,,,,,Hypnosis,,Antianxiety,,Amnesia,a2 Agonists,Sedation,Analgesia,R Sladen, ASA 2001,藥物特征,,50,,,Sedation,Analgesia,R Sladen, ASA 2001,藥物的聯合應用,,51,,,Sedation,Analgesia,Dexmedetomidine,Primary,R

31、Sladen, ASA 2001,藥物的聯合應用,,52,,,Sedation,Analgesia,Dexmedetomidine,Primary,R Sladen, ASA 2001,藥物的聯合應用,,53,,,Sedation,Analgesia,Dexmedetomidine,Primary,R Sladen, ASA 2001,藥物的聯合應用,,其他重要策略,推薦在成人ICU通過改善患者環(huán)境，降低光、噪聲、集中病人處理活動

32、、減少夜間刺激，等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期（+1C） 推薦多學科的ICU團隊的工作人員培訓、預先印制的或計算機化的規(guī)范和醫(yī)囑表格、保證質量的ICU查房清單，來輔助成人ICU疼痛、躁動、譫妄處理指南或規(guī)范的應用（+1B）,心臟外科術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的需要和現狀PAD指南在心臟外科ICU的再解讀處理疼痛、躁動、譫妄并改善心臟術后結局的策略 早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）,早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）：

33、Early Goal-Directed Sedation,Crit Care Med 2013;41:1983-1991,淺鎮(zhèn)靜在機械通氣72h內不被執(zhí)行,Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013,Shehabi et al, AJRCCM 2012,早期的深鎮(zhèn)靜顯然是有害的,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan.

34、 2013,EGDS實施的要素,Early commencement of sedative interventionEffective analgesiaUtilizing dexmedetomidine as a primary sedative agentTargeted light sedation RASS -2 to +1.Avoiding and minimizing benzodiazepines,研究方案,研究

35、目的：評估實施早期目標鎮(zhèn)靜相比標準鎮(zhèn)靜的可行性和安全性研究設計：前瞻性，多中心，隨機，對照先驗性試驗研究單位：6個ICU中心入選患者：ICU成人機械通氣超過24小時的患者研究干預：患者隨機分配至早期目標鎮(zhèn)靜組，接受以右美托咪定為基礎的鎮(zhèn)靜模式，以淺鎮(zhèn)靜（RASS鎮(zhèn)靜評分-2至1）為目標?；颊唠S機分配到標準鎮(zhèn)靜組，接受丙泊酚和/或咪達唑侖為基礎的鎮(zhèn)靜，與臨床相當,EGDS detailed Algorithm,Feasibilit

36、y Outcomes,Safety Outcomes,Conclusions,Delivery of early goal-directed sedation was feasible, appeared safe, achieved early light sedation, minimized benzodiazepines and propofol, and decreased the need for physical rest