下肢動脈狹窄閉塞癥

1、主要內(nèi)容,,2,體格檢查,護理診斷,3,4,1 疾病相關(guān)知識,2,病史簡介,護理措施,5,下肢動脈狹窄閉塞癥,發(fā)病原因,診斷,,臨床表現(xiàn),治療原則,概念,,,下肢動脈狹窄閉塞癥,定義是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。,病因,流行病學(xué)調(diào)查顯示 吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸

2、血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等是下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大，二者均可使周圍動脈疾病的發(fā)生率增高3～4倍，合并存在危險性更高。其次是高脂血癥，尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高，與全身多部位動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致動脈硬化的危險因素并加以控制，能夠延緩動脈硬化的進程，降低下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生風(fēng)險。,【臨床表現(xiàn)】,下肢動脈硬化閉塞癥一般見于中老年人，常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等

3、危險因素。下肢動脈硬化閉塞癥癥狀的有無和嚴(yán)重程度，受病變進展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡、個體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸發(fā)展，但在動脈硬化閉塞癥基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成時，可導(dǎo)致癥狀突然加重。早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后，出現(xiàn)患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時間；休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次行走的距離、休息

4、的時間一般較為固定；另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進一步發(fā)展，則出現(xiàn)靜息痛，即在患者休息時就存在肢端疼痛，平臥及夜間休息時容易發(fā)生。最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，多由輕微的肢端損傷誘發(fā)。,,,,,,診斷 　 1.一般檢查因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及動脈粥樣硬化危險因素，需全面檢查，包括血壓、血糖、血脂測定，及心、腦血管評估等。。2.特殊檢查（1）節(jié)段性動脈收縮壓測定 測量下肢動脈不同平面的壓力水平

5、并雙側(cè)對比，如動脈存在明顯狹窄，則其遠端壓力明顯降低，可初步確定動脈有無病變及其部位。（2）踝肱指數(shù)（ABI） 應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計，測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI一般在0.91～1.30之間，高于1.30提示動脈管壁僵硬不易壓癟；ABI在0.90～0.41之間提示存在輕-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在嚴(yán)重缺血。另外還有趾臂指數(shù)（TBI）可以了解末端動脈病變情況。（3）經(jīng)皮氧分壓測定 通過測

6、定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評價缺血程度；并可用來判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢，經(jīng)皮氧分壓過低，提示傷口不易愈合。,（4）彩色多普勒超聲 為常用篩查手段，可見動脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無創(chuàng)、方便且花費較低，但對于治療的指導(dǎo)意義不大。（5）CT血管成像（CTA） 已成為下肢動脈硬化閉塞癥的首選檢查方法，可清楚顯示動脈病變的部位、范圍、程度；明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于需使用含

7、碘造影劑，對腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。（6）磁共振血管成像（MRA） 同CTA，亦可為下肢動脈動脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷，優(yōu)點是無需使用含碘造影劑，但對鈣化的分辨能力差，并可能會高估病變的嚴(yán)重程度。（7）數(shù)字減影血管造影（DSA） 為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評價遠端流出道情況。DSA對于病變的評估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時在有條件的醫(yī)院，可

8、在造影的同時行血管腔內(nèi)治療，同期解決動脈病變。,,治療,,,1.一般治療動脈硬化是一種全身性疾病，應(yīng)整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙等，并積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。在醫(yī)生指導(dǎo)下加強鍛煉，促進側(cè)支循環(huán)形成；并注意足部護理，避免皮膚破損、燙傷等。針對下肢動脈硬化閉塞癥的藥物治療，主要用于早、中期患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴張及促進側(cè)支循環(huán)形成的藥物，如西

9、洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。 2.手術(shù)治療目的是重建動脈血流通道，改善肢體血供。手術(shù)指征包括：重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。（1）動脈旁路術(shù) 應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠端正常血管之間建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動脈血流方向構(gòu)建，符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，為首選的方法；

10、解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染的患者。,,（2）動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于短段主、髂狹窄或閉塞的患者，由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，目前已較少應(yīng)用，多作為動脈旁路術(shù)的輔助，以利構(gòu)建良好的吻合口。（3）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù) 為微創(chuàng)治療方法，手術(shù)風(fēng)險低，恢復(fù)快。該方法經(jīng)動脈穿刺，輸送球囊導(dǎo)管至動脈狹窄或閉塞的部位，擴張、重建動脈管腔，結(jié)合血管腔內(nèi)支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術(shù)僅應(yīng)用于短段病變，隨著

11、技術(shù)的進步，目前對于長段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。,預(yù)防：該病的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動脈粥樣的硬化的危險因素，如嚴(yán)格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動脈粥樣硬化的進程，降低下肢動脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。1.對存在上述一個或數(shù)個危險因素的患者應(yīng)加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和診治可能存在的動脈狹窄、閉塞性病變。2.對于已發(fā)生下肢動脈硬化閉塞癥的患者，應(yīng)早期加強鍛煉、嚴(yán)格用藥，并加強足部護理

12、，避免皮膚破損及外傷等，以防病情加重。3.對于已行手術(shù)或治療的患者，上述預(yù)防措施仍需堅持應(yīng)用，以預(yù)防手術(shù)部位血管再狹窄及身體其他部位的動脈發(fā)生病變。,護理常見問題 1、疼痛 與患肢缺血、組織壞死有關(guān)。 2、抑郁 與疾病久治不愈有關(guān)。 3、活動無耐力 與患肢遠端供血不足有關(guān)。 4、有皮膚完整性受損的危險 與肢端壞疽、脫落有關(guān)。 5、知識缺乏 缺乏患肢鍛煉方法的知識及足部護理知識。 6、潛在并發(fā)癥 出血、遠端栓塞、移植血管閉塞、吻合口假性

13、動脈瘤,,,,護理,五、護理措施 1、 心理護理 由于肢端疼痛和壞死使病人產(chǎn)生痛苦和易于心理，應(yīng)關(guān)心體貼病人，講解疾病有關(guān)知識，該病病人認(rèn)知，使其情緒穩(wěn)定，主動配合治療和護理。 2、 患肢護理 主要原則是改善下肢血液循環(huán)沒注意肢體保暖，勿使肢體暴露于寒冷環(huán)境中，一面血管收縮。保暖可促進血管擴張，但應(yīng)避免用熱水袋、熱墊或熱水給患肢直接加溫，因熱療使組織需氧量增加，將加重肢體病變程度。去合適體位，病人睡覺休息時取頭高腳低位，使血液容

14、易灌注至下肢。告知病人避免長時間維持同一姿勢(站或坐)不變，以免影響血液循環(huán)。坐時應(yīng)避免將一腿擱在另一腿膝蓋上，防止動靜脈受壓，阻礙血流。保持足部清潔干燥，每天用溫水洗腳，告訴病人先用手士水溫，勿用足趾試水溫，以免燙傷。皮膚瘙癢時，可涂拭止癢藥膏，但應(yīng)避免用手抓癢，以免造成開放性傷口和繼發(fā)感染。如有皮膚潰瘍或壞死，保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激;并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。,。,3、 疼痛護理 早期輕癥病人可用血管擴張劑、中醫(yī)中藥治療等

15、。對疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續(xù)硬膜外阻滯方法止痛。 4、 功能鍛煉 鼓勵病人每天步行，指導(dǎo)病人進行Buerger運動，促進側(cè)枝循環(huán)的建立，以疼痛的出現(xiàn)作為活動量的指標(biāo)。 5、 告知病人絕對戒煙及其危害性，指導(dǎo)病人戒煙。,,,姓名：裘某 性別：男 年齡：83歲  病史：患者因反復(fù)頭痛頭暈4余年，再發(fā)一月，門診擬“暈厥待查”收入院，既往有高血壓、冠心病、冠狀動脈支架植入

16、術(shù)、胃癌術(shù)后、肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后等病史。入院患者主訴偶有頭暈，感雙側(cè)小腿肚行走后疼痛不適，評分：2-3分，休息后可緩解。ADL評分100分，Braden評分3分，查體：BP194/80mmHg,T:36.8度，RR:18次/分，P:68-74次/分。,1腦動脈供血不足 2. 腔隙性腦梗塞3.高血壓4.冠狀動脈硬化性心臟?。汗跔顒用}支架植入術(shù)后狀態(tài)5.胃癌術(shù) 6.舌癌術(shù)后7.下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后,初步診斷,病情變化,6-11患者主訴行

17、走后仍感雙小腿疼痛，無頭暈及胸悶等不適。6-12患者主訴行走時雙小腿疼痛，干咳嗽咳痰，痰較多，醫(yī)囑予丹紅針、凱時針、沐舒坦針等靜脈用藥，予竹瀝合劑口服。6-19患者主訴感雙小腿疼痛，疼痛評分3-4分，無咳嗽咳痰等不適，醫(yī)囑予明日行局麻下外周動脈造影、球囊擴張、必要時支架植入術(shù)，醫(yī)囑予可定片口服，停舒降之口服。并做好術(shù)前宣教。6-20患者予九點予輪椅送人導(dǎo)管室，血壓153/66mmHg,體溫36.6度，術(shù)前準(zhǔn)備以做好。6-20 1

18、2：30返回病房，自訴傷口疼痛不明顯，輔料干結(jié)，左下肢制動。6-20 13：50 患者面色蒼白，肢端發(fā)冷，BP:70/40mmHg,予加大吸氧，保暖，予多巴胺針泵入，快速靜滴生理鹽水500ml.14:57 BP:98/50mmHg,予萬墳靜脈用藥。17：15 BP:94/53mmHg，自訴有頭暈，急查血：中性粒細胞百分?jǐn)?shù)0.836，白細胞數(shù)22.2×10*9，紅細胞數(shù)2.45×10*12，血紅蛋白72克/L，

19、醫(yī)囑與西力欣、硫酸鎂、利多卡因靜脈用藥。17：35 BP:82/49mmHg，患者全身抽搐、四肢強直，持續(xù)5-6秒，予多巴胺針10ml靜推。,,,,,,,,19：00轉(zhuǎn)53床 醫(yī)囑與白蛋白、萬分、碳酸氫鈉靜脈用藥。于病危通知。19：30 心電監(jiān)護：竇性心動過速100-120次/分，予去甲腎上腺素針靜脈用藥。20：30急查血交叉，輸血漿200ml,懸紅細胞2個單位，并留置導(dǎo)尿管。22：00，患者神智清，出現(xiàn)左上肢抽搐，予德巴金針泵

20、入。22：30左下腹實音，右下腹鼓音，于上腹部CT:報告左側(cè)腹膜后血腫，兩側(cè)少量的胸腔積液。予股靜脈穿刺。23：45輸注紅細胞1.5單位，血漿190Ml1：00予拔出鞘管1；30輸注紅細胞1.5單位，血漿190Ml3：00患者惡心嘔吐一次，為咖啡色液體，予吸引器吸引，予洛賽克用藥。4：45雙肺聞及濕羅音，呼吸深大，意識不清，改面罩吸氧。6：00予胃腸減壓，插胃管，引出褐色液體，量不多。6：20 麻醉科會診，氣管插管，上呼

21、吸機。6：55頸動脈搏動消失，血壓測不出，予胸外按壓。,,,,6：58搶救成功，頸動脈搏動恢復(fù)。胃腸減壓吸出深紅色液體150ml,予予洛賽克靜推。8：10患者嗜睡，引出黑褐色液體，查體；腹部膨隆。予萬分用藥。10：00患者室性心動過速，心室率222次/分，立即除顫，并予西地蘭針，可達龍針用藥。 10:46BP：78/45mmHg,予纖維蛋白原、康舒寧針靜脈用藥，予生理鹽水500ml,快速靜滴。 12：20醫(yī)囑

22、予轉(zhuǎn)ICU.,,6-12B超報告：左腎囊腫、雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣斑塊形成伴右側(cè)頸總動脈局部狹窄、雙側(cè)股動脈硬化伴多發(fā)粥樣斑塊形成、局部血管栓塞？,,,,,,6-11下肢動脈CTA報告：兩側(cè)下肢動脈粥樣硬化伴兩側(cè)股動脈上段閉塞，右側(cè)人工血管閉塞可能，側(cè)枝血管形成。,檢查項目,十一項健康型態(tài),(一）健康感受--健康管理模式患者為退休人員，不吸煙喝酒，對自身疾病認(rèn)識較好，入院后經(jīng)醫(yī)護人員宣教及心理護理，能配合治療和護理。（二）營養(yǎng)與代謝型態(tài)

23、：患者輪椅進入, 入院后：體重?zé)o明顯增減,血紅蛋白,白蛋白偏低.（三）排泄型態(tài)入院時小便清，尿量較少，無尿路刺激癥狀，大便排便規(guī)律。(四）活動與運動型態(tài) 患者入院時室內(nèi)活動為主,.ADL評分：100分。術(shù)后需要專人的照顧，ADI評分0分。(五）睡眠休息型態(tài)入院后夜間睡眠尚可。,,（六）認(rèn)知——感知型態(tài)患者對自身疾病較為關(guān)注，能配合治療。（七）自我感知——自我認(rèn)知型態(tài)患者退休人員，對疾病有一定了解，信任主管醫(yī)生，還是積

24、極配合治療和護理。希望早日治愈康復(fù)出院。 （八）角色——關(guān)系型態(tài)家庭關(guān)系和睦，家人對其關(guān)心,能適應(yīng)病人角色。(九) 性——生殖型態(tài)患者25歲結(jié)婚,育有1子2女,夫妻和睦.(十）應(yīng)對——應(yīng)激型態(tài)患者適應(yīng)病人角色,入院后對疾病的治療由親人決定。女兒,老伴時常來看望她，對醫(yī)生護士信任，家人表示愿意積極配合治療。（十一）價值——信仰型態(tài)患者無宗教信仰，對醫(yī)護人員信任.,一,護理診斷 出血

25、：與手術(shù)中插管溶栓過程，也可能由于拔管后局部加壓不當(dāng)有關(guān)。護理措施：1.監(jiān)管患者體位動作，術(shù)后患者應(yīng)保持平臥位，術(shù)側(cè)肢體伸直"制動，避免屈髖屈膝"屈髖，以避免腹股溝處的鞘管扭曲或脫出和對穿刺點造成撕裂而引發(fā)穿刺部位滲血; 2.密切觀察患者有無穿刺部位腫脹"淤血; 3.嚴(yán)密記錄患者術(shù)后有無出血傾向"尿液顏色以及尿量，必要時應(yīng)用適當(dāng)型號的導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，及其他

26、 4.按醫(yī)囑準(zhǔn)確，及時的向患者輸血或其他用藥。,：低血容量性休克：與出血有關(guān)。一般護理：（1）控制活動性大出血，減少體液的丟失。（2）使病人取休克臥位，頭部抬高10°，下肢抬高15~20°。（3）解開患者衣扣，保持呼吸道通暢，氧氣吸入（4）保溫，室溫在20℃左右。（5）準(zhǔn)確記錄液體出入量，留置導(dǎo)尿。 針對休克各期(休克早期、休克期、休克后期)的臨床表現(xiàn)及治療方案的不同，必須制定相應(yīng)的護

27、理計劃。1.當(dāng)病人出現(xiàn)血壓下降或不穩(wěn)定，呼吸微弱，缺氧使末梢發(fā)冷、發(fā)紺、體溫升高或不升，病人意識淡漠或情緒煩躁，提示血容量不足引起機體血液重新分配。提出的護理問題是：組織灌注量的改變。相關(guān)因素：與失血性休克有關(guān)。護理措施：①密切觀察生命體征的變化，主要監(jiān)護患者意識狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓及脈壓、脈搏、體溫、尿量和瞳孔變化等。②每24小時記液體出入量。③記錄每小時尿量、尿比重。④病危時每15分鐘測量1次生命體征，待病人穩(wěn)定后每

28、半小時1次,二,,.2當(dāng)病人出現(xiàn)血壓迅速下降，心率增快，尿量減少，四肢末梢冰冷發(fā)紺等血容量不足表現(xiàn)或大量補液過程中發(fā)現(xiàn)肺及全身水腫等血容量過多癥狀時，提出護理問題是：體液不足或血容量過多。相關(guān)因素：與休克和大量輸液，擴容有關(guān)。護理措施：①血容量的補充要做到早、快、足，即要盡早補、快速補、補得量要足。②建立2條靜脈通路，一條選擇較大的靜脈以保證快速輸液，另一條選擇淺靜脈保證給藥。③根據(jù)醫(yī)囑藥物配伍禁忌，病情及時調(diào)整給藥及濃度。

29、④準(zhǔn)確記錄液體出入量。⑤長期輸液患者每24小時更換1次輸液器，并注意保護血管，輸液肢體適宜制動，但必須松緊適宜，以免回流不暢。⑥嚴(yán)格監(jiān)護病人如出現(xiàn)咳嗽、咳粉色痰等肺水腫征象及時報告醫(yī)師，同時減慢輸液速度，氧氣濕化瓶液改為20~30%的酒精。,,： 清理呼吸道無效:與患者呼吸衰竭有關(guān)①積極治療原發(fā)病。②把對清理呼吸道無效的觀察作為護理常規(guī),護理人員要詳細詢問和掌握病人咳嗽吐痰情況,觀察病人的呼吸變化,

30、必要時肺部聽診;④對咳嗽反射減弱和不會有效咳嗽的病人。指導(dǎo)其掌握有效咳嗽的正確方法。對意識障礙不能自主咳嗽排痰者,給予吸痰;⑤對痰液粘稠者使用超聲霧化吸人,一般每日2一3次,1次使用20耐生理鹽水,其內(nèi)加人適量抗生素和化痰藥⑥注意觀察并記錄病人出人量,便于補足液體,同時給予適當(dāng)營養(yǎng)支持療法。,三,：.潛在并發(fā)癥:DIC與休克引起全身各個組織器官損害有關(guān),護理措施:①在補充血容量的同時，要密切觀察病人。②在血壓正常的情況下，病

31、人出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重降低，提示有腎衰的危險。及時通知醫(yī)生并做好相關(guān)的護理。③快速補液時，病人有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等心衰征象時，應(yīng)及時調(diào)整輸液的速度，并遵醫(yī)囑給予保鉀利尿劑和強心劑。同時要密切觀察液體的出入量。④休克時間較長的病人，應(yīng)注意有無抽血時針管內(nèi)凝血，在輸液過程中有無反復(fù)的針頭堵塞，針眼部位出現(xiàn)滲血或扎止血帶后出現(xiàn)皮下淤血等DIC的早期表現(xiàn)。,四,五,. 有受傷的危險：抽搐與腦缺血，腦水腫，腦出血有關(guān)。

32、 護理措施： 1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液時防針頭脫出，防導(dǎo)管拔出，必要時用約束帶將四肢約束于床旁。 2.平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，及時清除氣道分泌物，予以氧氣吸入，用拇指按壓或針刺人中%合谷等穴位，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以止驚藥物。 3. 保持呼吸道通暢床旁備好吸引器和氣管

33、切開包，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，必要時氣管切開，避免發(fā)生窒息 4.持續(xù)抽搐時如壓舌板外裹紗布放入上下齒之間，避免舌咬傷，勿強力按壓或牽拉患兒肢體，以免骨折或脫臼。,有感染的危險：與手術(shù)、及各個導(dǎo)管有關(guān),護理措施:1 保持床褥清潔、平整、。 2保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次20-30min3病人居住的房間視病情給予每日或隔日進行空氣消毒4適當(dāng)床邊隔離，做各種治療及護理時，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)