體液失衡病人的護(hù)理

1、第二章 體液失衡病人的護(hù)理,第一節(jié) 正常成人的體液平衡和調(diào)節(jié)第二節(jié) 水電解質(zhì)紊亂的病人的護(hù)理第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,第二章 體液失衡病人的護(hù)理,第一節(jié) 正常成人的體液平衡和調(diào)節(jié),體液的主要成分是水和電解質(zhì)，體液平衡對于機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝起著至關(guān)重要的作用。體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分。其中細(xì)胞外液有包括血漿和組織間液，是細(xì)胞賴以生存的體內(nèi)環(huán)境，故又稱之為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。一般來說正常成年人體液占全身體重的6

2、0%,細(xì)胞內(nèi)液占40%，細(xì)胞外液占20%。,,第一節(jié) 正常成人的體液平衡和調(diào)節(jié),（—）水的平衡及調(diào)節(jié)（二）電解質(zhì)及滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)（三）酸堿平衡及調(diào)節(jié),(一)水的平衡及調(diào)節(jié),（二）電解質(zhì)及滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)人體體液的電解質(zhì)主要來源于進(jìn)食的各種食物。維持體液電解質(zhì)平衡的陽離子主是NA+和K+。,（三）酸堿平衡及調(diào)節(jié)體液適宜的酸堿度是保證人體各組織、器官和細(xì)胞進(jìn)行新陳代謝的主要保證。人體PH維持在7.35~7.45，依靠血

3、液中的緩沖系統(tǒng)、肺臟和腎臟的調(diào)節(jié)共同維持酸堿平衡。,第二節(jié) 水電解質(zhì)紊亂的病人的護(hù)理（一） 水和鈉的代謝紊亂（二） 鉀的代謝紊亂（三） 鈣的代謝紊亂,第二節(jié) 水電解質(zhì)紊亂的病人的護(hù)理 鈉是細(xì)胞外液主要的陽離子，在細(xì)胞外液中水和鈉的關(guān)系非常密切，失水往往伴有鈉的丟失導(dǎo)入情景：工作情景: 張先生，25歲，因高熱兩天未能進(jìn)食入院，自述口干、尿少色黃。查體：口舌干燥，皮膚彈性差，眼窩

4、凹陷，尿比重1.028，血清鈉濃度為156moml/L。請思考：1.該病人主要的護(hù)理診斷是什么？ 2.主要的護(hù)理措施是什么？,（一） 水和鈉的代謝紊亂,定義及病因病理生理及護(hù)理評估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及護(hù)理評價,水和鈉的代謝紊亂,,定義及病因,根據(jù)水和鈉丟失的比例關(guān)系不同，缺水可分為高滲性缺水、等滲性缺水和高滲性缺水。水中毒又稱稀釋性低鈉血癥，指機(jī)體的攝水量超過了排出量，是體內(nèi)水

5、分潴留過多，細(xì)胞外液稀釋而形成稀釋性低鈉血癥，同時細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫。,高滲性缺水： 1.水的攝入不足 2.水分丟失過多低滲性缺水： 1.含鈉的消化液長期大量丟失 2.長期使用排鈉利尿劑 3.高滲性缺水病人在補(bǔ)液時，過多補(bǔ)充葡萄糖

6、而忽略 了鈉鹽的補(bǔ)充。等滲性缺水： 1.急性體液丟失 2.急性消化液大量丟失水中毒： 1.水分?jǐn)z入過多 2.水分排除障礙,病理生理及護(hù)理評估,健康史身體狀況心理-社會支持狀況輔助檢查治療原則及主要措施,病理生理及護(hù)理評估,,輔助檢查,治療原則及主要措施,高滲性缺水低滲性

7、缺水等滲性缺水水中毒,,,,,輕度缺水者鼓勵飲水，無法口服者靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。輕度缺鈉者補(bǔ)充適量等滲鹽水即可；中輕度靜脈輸入3%~5%高滲鹽水。輕中度者靜脈補(bǔ)充適量等滲鹽水，重度等滲性缺水病人應(yīng)補(bǔ)充平衡鹽溶液，避免高氯性酸中毒嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，使用滲透性利尿劑如20%的甘露醇靜脈滴注，可配合使用呋塞米靜脈注射，排出體內(nèi)多余的水分。,常見護(hù)理診斷/問題及護(hù)理目標(biāo),護(hù)理診斷/問題體液不足：

8、 與體液丟失過多或水、鈉攝入不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險： 與缺水、皮膚干燥有關(guān)知識缺乏： 缺乏有關(guān)預(yù)防缺水的知識護(hù)理目標(biāo)病人體液能維持平衡維持皮膚粘膜的完整性獲得預(yù)防脫水的有關(guān)知識,護(hù)理措施及護(hù)理評價,（一）維持體液的平衡1.去除病因 2.缺水病人實(shí)施液體療法

9、 3.水中毒病人糾正體液量過多（二）健康指導(dǎo)護(hù)理評價：1.體液維持平衡，缺水或水中毒的癥狀消失2.皮膚黏膜完整 3.掌握預(yù)防脫水的相關(guān)知識,,,補(bǔ)液總量液體種類輸液方法療效觀察,先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替見尿補(bǔ)鉀,（二） 鉀代謝紊亂,定義及病因護(hù)理評估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及

10、護(hù)理評價,鉀代謝紊亂,,定義及病因,定義K+是細(xì)胞內(nèi)液主要的陽離子，人體98%的鉀存在與細(xì)胞內(nèi)，有著參與和維持細(xì)胞代謝、酸鉀平衡、神經(jīng)-肌肉興奮性及心肌電生理活動的重要生理功能。人體血清鉀正常值為3.5~5.5mmol/L。血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。鉀來源于日常飲食，主要經(jīng)腎排除體外。病因：,護(hù)理評估,健康史身體狀況心理-社會支持狀況輔助檢查治療原則及主要措施

11、,護(hù)理評估,,身體狀況1.低鉀血癥：神經(jīng)-肌肉興奮性降低：主要表現(xiàn)為肌無力 ，為最早的臨床表現(xiàn)。消化道癥狀：因胃腸平滑肌興奮性降低，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，甚至腹脹、便秘、腸麻痹等表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦細(xì)胞代謝功能障礙，早期可有煩躁，嚴(yán)重時神志淡漠、嗜睡或意識不清。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸及心動過速、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時心室纖顫。反常性酸性尿：血清鉀降低時，細(xì)胞內(nèi)的K+移出，代償細(xì)胞外的低鉀，同時細(xì)胞外的H+和NA+移

12、入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞外液呈堿性狀態(tài)；同時，腎臟的遠(yuǎn)曲腎小管Na+-K+交換減少，NA+-H+交換增多，導(dǎo)致反常性酸性尿。2.高鉀血癥：疲乏、無力，四肢軟癱及感覺異常，多有神志模糊。嚴(yán)重發(fā)熱高鉀血癥會使微循環(huán)障礙，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫、低血壓等。也可出現(xiàn)心動過緩、心律不齊，嚴(yán)重者導(dǎo)致心搏驟停，多發(fā)生在舒張期。,輔助檢查,1.血清鉀測定：低鉀血癥，血清K+5.5mmol/L。2.心電圖檢查：低鉀血癥,T波低平或倒置，ST段下降

13、，QT間期延長或出現(xiàn)U波等。高鉀血癥，T波高而尖，Q-T間期延長，隨之QRS波群增寬，P-R間期延長。,治療原則及主要措施,1.低鉀血癥要積極治療原發(fā)病，減少鉀的丟失，根據(jù)缺鉀程度制定計劃，輕者可口服10%的氯化鉀，每次10ml，一天3次進(jìn)行補(bǔ)鉀，嚴(yán)重者可通過靜脈補(bǔ)鉀。2.高鉀血癥去除各種引起高鉀的病因，停用一切含鉀豐富的藥物及含鉀豐富的食物，迅速降低血鉀濃度。促進(jìn)K+細(xì)胞移入細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)K+排出體外抗心律失常,常見護(hù)理診斷/

14、問題,護(hù)理診斷活動無耐力 與鉀離子紊亂導(dǎo)致的肌無力有關(guān)有受傷的危險 與軟弱無力、意識障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥 心律不齊、心跳停搏護(hù)理目標(biāo)病人血清鉀恢復(fù)正常無外傷的發(fā)生心律失常能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到正確處理,護(hù)理措施,（一）低鉀血癥減少鉀的丟失遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀：1.口服補(bǔ)鉀為最安全的補(bǔ)鉀方法。 2.不能口服或嚴(yán)重缺鉀的病人可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，為防止靜脈補(bǔ)鉀導(dǎo)致高

15、鉀血癥的危險，靜脈補(bǔ)鉀必須遵循如下原則：總量控制：每日補(bǔ)鉀氯化鉀總量不宜超過6~8g。濃度不高：靜脈滴注的液體中，含鉀鹽液體濃度不可超過0.3%。滴速勿快：成人靜脈滴注鉀鹽液體速度一般不超過60滴/分。見尿補(bǔ)鉀：當(dāng)尿量達(dá)到40ml/h以上時方可補(bǔ)鉀，以免因尿少導(dǎo)致靜脈補(bǔ)鉀出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)禁靜脈直接推注：直接靜脈推注含鉀的液體易引起血鉀突然升高，導(dǎo)致心搏驟停。,防止并發(fā)癥的發(fā)生 嚴(yán)密觀察病情，檢測病人的呼吸、脈搏

16、、血壓、尿量，及時作血清鉀測定和心電圖檢查，防止心律失常等的發(fā)生。健康教育 長時間禁食或有嘔吐、腹瀉、胃腸減壓的病人，應(yīng)及時給予補(bǔ)鉀，以防低鉀血癥的發(fā)生。,護(hù)理措施,（二）高鉀血癥降低血清鉀的水平 1.指導(dǎo)病人停用含鉀的藥物，避免進(jìn)食含鉀豐富的食物；2.遵醫(yī)囑使用藥物降低血清鉀水平和對抗心律失常；3.需要透析的病人，做好透析的護(hù)理。預(yù)防高鉀血癥：1.控制原發(fā)疾病，改善腎功能。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的外科病人應(yīng)徹底清創(chuàng)，控

17、制感染；提供足夠熱量，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原的大量分解而釋放鉀離子。3.大量輸血時，少用或不用久的庫存血。 健康教育 腎功能減退或長期服用保鉀利尿劑 的病人，應(yīng)限制 含鉀豐富的食物和含鉀藥物，定期檢測血鉀濃度，預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。,護(hù)理措施,護(hù)理評價,經(jīng)過治療好護(hù)理，評價病人是否達(dá)到血清鉀恢復(fù)正常水平。無意外受傷發(fā)生。病情變化能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到正確處理，無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或發(fā)生的并發(fā)癥得到及時的處理,（三）鈣代謝紊

18、亂,血清鈣正常濃度為2.25~2.75mmol/lL，血清中的鈣離子具有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用，外科的感染、腫瘤、甲狀旁腺功能障礙時會導(dǎo)致鈣代謝紊亂，多為低鈣血癥。（一）低鈣血癥低鈣血癥是指血清中鈣離子濃度小于2.25mmol/L。低鈣血癥可發(fā)生急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、消化道瘺、甲狀旁腺功能低下的病人。由于血清鈣濃度降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)，病人表現(xiàn)為口周、指（趾）尖麻木及針刺感，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)等。低血鈣的病人應(yīng)

19、該糾正原發(fā)疾病，出現(xiàn)明顯癥狀的可用10%的葡萄糖酸鈣10~20ml或5%的氯化鈣5ml靜脈注射，可重復(fù)注射。輕者可長期服用鈣劑并補(bǔ)充維生素D.,（二）高鈣血癥高鈣血癥是指血清中鈣離子濃度大于2.75mmol/L。高血鈣主要見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移性癌的病人。主要表現(xiàn)為疲乏無力、惡心、嘔吐、食欲下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛，背部或四肢疼痛，口渴和多尿。甲狀腺功能亢進(jìn)的病人因骨質(zhì)脫鈣，常出現(xiàn)病理性骨折。積極處理原發(fā)病，通過低鈣飲食、多飲水，

20、促進(jìn)鈣的排泄，減低血鈣的濃度。甲狀旁腺疾病的病人可通過手術(shù)切除病變的組織予以治療。,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)的病人,導(dǎo)入情景：王先生，體重60kg，因頻繁嘔吐、腹瀉而出現(xiàn)口渴、尿少、頭暈、乏力而入院。BP 90/60mmHg，P 105次/分，神志淡漠、口唇干燥、櫻紅，眼窩凹陷，皮膚彈性差，呼吸深快。工作情景: 請思考：1.該病人主要的護(hù)理診斷是什么？ 2.主要的護(hù)理措施是什么？,

21、定義及病因護(hù)理評估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及護(hù)理評價,酸堿平衡失調(diào),,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)的病人,定義,代謝性酸中毒：體內(nèi)酸性物質(zhì)生成或集聚過多，或HCO3-丟失過多。代謝性堿中毒：體內(nèi)H+減少或HCO3-增多。呼吸性酸中毒：肺泡通氣和換氣功能減弱致使體內(nèi)CO2不能排出，PaCO2增高，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸性堿中毒：肺泡過度換氣，使體內(nèi)CO2排出過多，PaCO2降低，pH升高而引起的低碳酸血癥。,病因,代謝性酸中毒

22、 酸性物質(zhì)生成過多堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)排除障礙,代謝性堿中毒 酸性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)攝入過多低鉀血癥利尿劑的使用,呼吸性酸中毒 通氣不足氣體交換障礙呼吸機(jī)使用不當(dāng),呼吸性堿中毒 各種原因引起的通氣過度，如高熱、癔癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、呼吸機(jī)輔助呼吸過度等,護(hù)理評估,健康史身體狀況心理-社會支持狀況輔助檢查治療原則及主要措施,護(hù)理評估,,常見護(hù)理診斷/問題及護(hù)理目標(biāo),常見

23、護(hù)理診斷/問題低效性呼吸型態(tài) 與呼吸過深過快、呼吸道梗阻有關(guān)急性意識喪失 與酸堿中毒抑制鬧代謝有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人能夠自主平穩(wěn)呼吸意識狀態(tài)轉(zhuǎn)好,護(hù)理措施及護(hù)理評價,護(hù)理措施觀察病情 通過血?dú)夥治鰧?shí)時監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿失衡的動態(tài)變化。改善病人的通氣狀況 遵醫(yī)囑積極控制原發(fā)病，接觸呼吸道梗阻，指導(dǎo)病人深呼吸，減慢呼吸頻率，必要時給予低流量吸氧。正確補(bǔ)液 5%碳酸氫鈉溶液用量在200ml左右，可一