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1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,,,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)性慢性炎癥的全身性疾病?;疾÷饰覈?guó)為0.32~0.36%, 女:男3:1,病因,1. 遺傳:與HLA—DR4有關(guān);2. 感染:分支桿菌、支原體、病毒(EB病毒、細(xì)小V、巨細(xì)胞 V、風(fēng)疹病毒等);3. 性激素:絕經(jīng)前女性病人多于男性,可能與雌激素有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,*細(xì)胞免疫與體液免疫均參加致病,發(fā)病機(jī)制——T細(xì)胞免疫,
2、T細(xì)胞在RA的發(fā)病中起了重要作用,T細(xì)胞是關(guān)節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展所必需的。,發(fā)病機(jī)制——體液免疫,RA中,大多數(shù)B細(xì)胞處于激活狀態(tài),產(chǎn)生多克隆抗體及RF,使其在骨膜處形成免疫復(fù)合物。B 細(xì)胞主要通過(guò)產(chǎn)生自身抗體來(lái)參與病變部位的免疫反應(yīng),同時(shí)部分B細(xì)胞有抗原逞遞作用。,發(fā)病機(jī)制——抗原呈遞細(xì)胞,主要是巨噬細(xì)胞,樹(shù)突狀細(xì)胞及軟骨細(xì)胞、B細(xì)胞等。可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,對(duì)骨和軟骨的破壞起了重要作用。在抗原逞遞細(xì)胞存在的情況下,極少量的超抗原即
3、可有效地刺激T細(xì)胞引起免疫反應(yīng)。CD5+B細(xì)胞也有抗原逞遞作用,在抗原濃度較低時(shí)的二次免疫反應(yīng)過(guò)程中尤為重要。,發(fā)病機(jī)制——自身抗體,(1)RF: 激活補(bǔ)體,產(chǎn)生炎癥病理?yè)p傷(2)抗膠原抗體:在RA的病理過(guò)程中起了促進(jìn)效應(yīng)。(3)其他自身抗體:抗角質(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子抗體(APF)及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)等特異性抗體,對(duì)早期RA的診斷有幫助。,發(fā)病機(jī)制——細(xì)胞因子,IL-1、6、8、10、TNF等。目前認(rèn)為在RA
4、發(fā)病過(guò)程中,最關(guān)鍵的細(xì)胞因子是IL-1和TNF,兩者有協(xié)同作用。細(xì)胞因子的作用極其廣泛、復(fù)雜。,病理表現(xiàn),滑膜炎:急性期表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性,關(guān)節(jié)積液量增加,積液中炎細(xì)胞浸潤(rùn);慢性期滑膜增厚,形成絨毛樣突起——血管翳,突向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下骨,造成關(guān)節(jié)破壞。RF結(jié)節(jié)(RF肉芽腫):最具特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織,也可見(jiàn)于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織,被大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)(淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞)所形成。
5、血管炎:可發(fā)生在RA患者關(guān)節(jié)外的任何組織,累及中、小動(dòng)脈和靜脈。,臨床表現(xiàn),,1、一般癥狀,低熱乏力全身不適體重下降,,2、關(guān)節(jié)表現(xiàn): (1)晨僵(>1小時(shí)):≥95%患者出現(xiàn)。持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比,常作為觀(guān)察病情活動(dòng)指標(biāo)之一。 (2)痛與壓痛:常是最早的癥狀,最常出現(xiàn)于腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié),次足趾、膝、踝、肘、肩等。多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性。 (3)關(guān)節(jié)腫:多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥引起。,,2、關(guān)
6、節(jié)表現(xiàn): (4)關(guān)節(jié)畸形:多見(jiàn)于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直,又因關(guān)節(jié)周?chē)募‰?、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置而出現(xiàn)畸形。 (5)特殊關(guān)節(jié) 頸椎、肩關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié) (6)關(guān)節(jié)功能障礙:分4級(jí),,3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn):(1)RF結(jié)節(jié):是RA活動(dòng)的標(biāo)志(2)血管炎:(3)心臟:(4)呼吸系統(tǒng):(5)腎臟:(6)神經(jīng)系統(tǒng):(7)血液系統(tǒng):貧血、血小板升高。(8)消化系統(tǒng):主
7、要是藥物所致,并有一部分由血管炎引起,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、血常規(guī):Hb↓、Plt↑、WBC↑;2、血沉:炎癥活動(dòng)指標(biāo) 活動(dòng)期ESR↑;3、C反應(yīng)蛋白(CRP):反映炎癥活動(dòng)和治療效果的可靠指標(biāo);4、免疫功能檢查:免疫球蛋白、血清補(bǔ)體、RF、免疫復(fù)合物5、關(guān)節(jié)滑液檢查6、關(guān)節(jié)X-線(xiàn)檢查:重要。分期——四期7、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢8、抗角蛋白抗體譜,診斷——ACR(1987年標(biāo)準(zhǔn)),1、晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天),持續(xù)時(shí)
8、間至少6周;2、有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹,持續(xù)時(shí)間至少6周;3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫脹,持續(xù)時(shí)間至少6周;4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹,持續(xù)時(shí)間至少6周;5、有皮下結(jié)節(jié);6、血清類(lèi)風(fēng)濕因子含量增加;7、手X線(xiàn)片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄),鑒別診斷,1、SLE:關(guān)節(jié)炎少有變形,有多系統(tǒng)損傷,有特殊抗體等;2、強(qiáng)直性脊柱炎(AS):青壯年,非對(duì)稱(chēng)下肢大關(guān)節(jié)多見(jiàn),95%HLA—B27(+),RF(—);3、骨性關(guān)節(jié)炎(
9、OA):50歲老人,負(fù)重關(guān)節(jié)多見(jiàn),RF(—),ESR↑不明顯;4、風(fēng)濕熱:多見(jiàn)于青少年,四肢大關(guān)節(jié),游走性,紅、腫、熱、痛、無(wú)關(guān)節(jié)畸形; 舞蹈癥及環(huán)形紅斑,抗RF(—);5、銀屑病關(guān)節(jié)炎 :特點(diǎn)為累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯,并有該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。,治療原則,1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀;2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展,防止和減少關(guān)節(jié)的破壞,保護(hù)受累關(guān)節(jié)的功能;3、促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。 早期診斷和早期治
10、療非常關(guān)鍵!,藥物治療,1、非甾類(lèi)抗炎藥:布洛芬、萘普生、吲哚美辛。Cox1、Cox2概念副反應(yīng),藥物治療,2、改善病情藥——可以防止和延緩RA關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥物,起效時(shí)間慢,停藥后作用的消失亦慢.(1)甲氨喋呤(MTX):抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶,使嘌呤合成受抑,也有抗炎作用.(2)柳氮磺胺吡啶:作用機(jī)制尚不太清楚.對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用.(3)來(lái)氟米特(leflunomide):抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶,使活化淋巴細(xì)胞的
11、生長(zhǎng)受抑.(4)羥氯喹、氯喹減少淋巴細(xì)胞活化.,藥物治療,(5)金制劑:抑制單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1.適用于早期或輕型RA病人(6)青霉胺:改變細(xì)胞反應(yīng)性.(7)雷公藤總苷:抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用。(8)硫唑嘌呤:抑制細(xì)胞的合成和功能。(9)環(huán)孢A:抑制、改變T細(xì)胞的生長(zhǎng)和反應(yīng)。(10)腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑:TNF單抗和TNF可溶性受體融合蛋白兩種。,藥物治療,3、腎上腺糖皮質(zhì)激素:能不用盡量不用;能少用不多
12、用;能短用不長(zhǎng)用。4、實(shí)驗(yàn)性治療:米諾環(huán)素等藥,療效尚在觀(guān)察中。,輔助治療,如血漿置換,只用于難治的重癥患者。,手術(shù)治療,關(guān)節(jié)置換滑膜切除,預(yù)后,少數(shù)(10%)在短期發(fā)作后可自行緩解另有少數(shù)(15%)在極短的1~2年間就出現(xiàn)關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞大多數(shù)則出現(xiàn)發(fā)作和緩解的交替過(guò)程并出現(xiàn)程度不等的關(guān)節(jié)畸形和功能受損 早期診斷和早期合理的治療可獲得良好的預(yù)后死亡原因:內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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