心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練老年年會

1、慢性心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州中心醫(yī)院張振建,慢性心衰的流行病學(xué)研究,慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段,已經(jīng)成為一個巨大的醫(yī)學(xué)和社會負擔(dān),慢性心衰已成為嚴(yán)重的社會負擔(dān),患病率：2％美國人 1.4％中國北方住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次病死率：30％－40％的患者在診斷后的一年內(nèi)死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，

2、約50％費 用：60％的患者合并疾?。?種，服藥＞6種；美國每年用于治療心衰的費用近280億美元；英國約消耗國家衛(wèi)生服務(wù)局預(yù)算的2％,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰治療模式的演變,90年代-目前,慢性心力衰竭治療的發(fā)展歷程,Ⅰ期：單純洋地黃和利尿劑時代 Ⅱ期：血管擴張時代 Ⅲ期：正性肌力藥物時代 Ⅳ期：減輕心臟前后負荷、保護心肌時代 Ⅴ期：分子心臟學(xué)時代（包括基因治療等） 其他：心臟再同步治療、心肌干細胞移植、 心

3、臟移植等,心衰治療的困境,生存率?心功能?致殘率高生活質(zhì)量低運動能力無改善,ACE抑制劑AT1受體拮抗劑?-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑,心衰治療策略的轉(zhuǎn)變,從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率,慢性心力衰竭的階段性治療策略,NYHA分級 Ⅰ

4、級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級,ACEI/ARB利尿劑：噻嗪類袢利尿劑螺內(nèi)酯洋地黃β受體阻滯劑運動鍛煉,心臟康復(fù)治療的概念,心臟康復(fù)是通過綜合的康復(fù)醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復(fù)正常和接近正常心臟病康復(fù)學(xué)起源于冠心病的康復(fù),近30年來發(fā)展迅速,康復(fù)對象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴展到幾乎所有

5、心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人,心衰康復(fù)治療的適應(yīng)癥,心衰康復(fù)治療的內(nèi)容,心衰的康復(fù)治療內(nèi)容包括有監(jiān)測的運動訓(xùn)練醫(yī)學(xué)評估；心理和營養(yǎng)咨詢；教育及危險因素的控制等方面的綜合醫(yī)療。其中監(jiān)測的運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分，稱為奠基石,心衰康復(fù)治療的內(nèi)容,綜合應(yīng)用,心衰患者活動能力下降的原因,長期以來心衰治療的誤區(qū)—臥床休息,臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%臥床休息(7-10天 )，循環(huán)血容量↓700-800ml→反

6、射性心動過速，血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負平衡→心肌壞死愈合↓ 長期臥床→焦慮和抑郁,心衰康復(fù)訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)—HF-ACTION,全因死亡率及再住院率下降11%HR 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,康復(fù)訓(xùn)練降低心血管事件發(fā)生率,HR, 0.85 95%

7、 CI, 0.74-0.99 P=0.03,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,康復(fù)訓(xùn)練顯著改善心衰患者的運動能力,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練不增加心衰患者心血管事件,JAMA. 2009;301(14):1439-1450,康復(fù)訓(xùn)練療程降低心梗后患者的死亡率,Circulation 2010;121:63-70,在康復(fù)療程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推

8、薦的心臟康復(fù)方案中同樣提到心臟康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性是至關(guān)重要的,持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練降低MI的發(fā)生率,Circulation 2010;121:63-70,專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練，顯著降低心梗發(fā)生率，但需要科學(xué)的、個體化的安排患者康復(fù)訓(xùn)練的頻次,慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥,心衰經(jīng)治療后代償狀態(tài)最少4周說話時不伴有呼吸困難（呼吸頻率<30次/分）靜息心率<100次/分輕到中度乏力,慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的禁忌癥,修改或終止訓(xùn)練計劃的標(biāo)準(zhǔn)

9、,明顯呼吸困難或乏力運動中呼吸頻率>40次/分出現(xiàn)奔馬律肺內(nèi)啰音增加肺動脈第二心音亢進脈壓10 mmHg）運動中室上性或室性早搏增加大汗、面色蒼白或出現(xiàn)暈厥,AHA對于心衰康復(fù)訓(xùn)練的危險分層,運動強度的評價標(biāo)準(zhǔn)——代謝當(dāng)量,概念：1MET = 每公斤體重*每分鐘3.5ml的攝氧量，1MET代表安靜坐位代謝水平用途：確定運動強度 評定康復(fù)心臟功能水平 評定日常生活活動能力 特點：

10、 不受β受體阻滯的影響 運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系,無氧閾值（anaerobic threshold，AT）,概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量，相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率?？蛇_最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險最低評價安全性：當(dāng)運動超過AT，血乳酸、兒茶酚胺濃度上升，運動性猝死風(fēng)險增加評價訓(xùn)練的有效性：接近AT的運動訓(xùn)練最為有效，小于AT無效，大于AT有害評價方式：氣

11、體代謝儀（無創(chuàng)、準(zhǔn)確但需專用設(shè)備）、乳酸法（有創(chuàng)）、BORG分級推算（簡便、常用）,Borg量表（12-16分接近AT）,運動訓(xùn)練時間及頻率,每次運動總時間：45-60分鐘 準(zhǔn)備活動：15-20分 訓(xùn)練活動：20-30分 結(jié)束活動：5-10分頻率以3-5次/周為宜，大于5次/周不再提升效果6-8周方可見運動耐量提升堅持不懈，終身治療,康復(fù)訓(xùn)練的注意事項,醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護下進行理解個人的限制（個體

12、化方案）小量開始，逐漸增量、循序漸進選擇適當(dāng)?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動 定期檢查和修正運動處方，避免過度或不足 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適,運動適量的標(biāo)志,運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）,傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方式,耐力鍛煉：步行、慢跑、踏

13、車等阻力訓(xùn)練：器械彈性運動：關(guān)節(jié)呼吸功能康復(fù)：呼吸操等,近年來康復(fù)訓(xùn)練的新進展,水療是近年來出現(xiàn)一種新型慢性心衰的康復(fù)訓(xùn)練方式指對慢性心衰患者進行浸水、水中運動（如水中踏車、水中操等）,心衰患者的水療,Tei的一項研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者，在41℃水中半臥化進行溫水浴 30分鐘后，左室內(nèi)徑減小，左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)以及每搏量指數(shù)持續(xù)改善,Circulation，1995， 91： 2582-2590,心衰患者的水療

14、,Mc Murry等進行的一項研究表明水中進行醫(yī)用踏車訓(xùn)練比水外踏車可獲得更高的心排量，訓(xùn)練效果更佳,Eur J Heart Failure ，2006；8：308-313,心衰患者水療的可能機理,當(dāng)浸水位達到橫隔以上時，中心靜脈壓升高，回血血量增加，而血管順應(yīng)性不變，左室舒張末期容積增加，心排量增加當(dāng)在溫水中持續(xù)浸泡時，交感張力降低，外周血管阻力下降，血管加壓素及腎素-血管緊張素-醛固酮釋放減少,太極拳用于心衰康復(fù)訓(xùn)練,姚成棟

15、等人研究表明長期太極拳能有效改善CHF患者的心功能, 提高生活質(zhì)量, 促進心衰的康復(fù),心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010,19；364-366,長期太極拳鍛煉對慢性心衰的康復(fù)作用,太極拳運動在練習(xí)過程中, 要求松、靜、自然, 消除焦慮緊張情緒, 中樞交感張力降低，去甲腎上腺素釋放減少太極拳采用腹式呼吸, 膈肌上升和下沉幅度增大, 加之腹肌的收縮和舒張, 使胸腔和腹腔的負壓增大且交替出現(xiàn), 有助于減輕臟器淤血,間歇高強度有氧運動訓(xùn)練,Wisl

16、øff 等人研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)的持續(xù)性中等強度有氧運動，間歇高強度有氧運動訓(xùn)練顯著提高心衰患者的峰值攝氧量（V02peak,是反映人體有氧運動能力的重要指標(biāo)），但該研究入選病例數(shù)僅27例，不足以反應(yīng)該種康復(fù)訓(xùn)練模式的安全性以及對終點事件的影響,Circulation 2007;115:3086-3094,國內(nèi)心衰康復(fù)訓(xùn)練的現(xiàn)狀,極少數(shù)醫(yī)院，少數(shù)醫(yī)生開展艱苦工作醫(yī)務(wù)人員缺乏心衰康復(fù)理念缺乏必要的康復(fù)設(shè)施公眾對心衰康復(fù)不認(rèn)