梅毒的治療方案及

1、梅毒的治療與隨訪,趙繼芬,第一部分梅毒治療方案的比較,早期梅毒(一期、二期、早期潛伏),治療梅毒的目的,使患者的損害消退并痊愈阻斷對性伴的傳播切斷垂直傳染預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生,梅毒治療的原則,早診斷早治療可達到臨床和血清學(xué)治愈一期梅毒的治愈率可達到97％二期梅毒的治愈率可達到90％晚期梅毒經(jīng)治療后，部分患者出現(xiàn)血清固定現(xiàn)象,治療梅毒的藥物(1),經(jīng)50多年的臨床應(yīng)用和實驗研究及專家認(rèn)定 ，確定了青霉素治療梅毒可靠的地位。

2、選擇不同的青霉素制劑（芐星青霉素、 普魯卡因青霉素、水劑青霉素）、劑量、療程取決于梅毒的分期、損害部位和臨床表現(xiàn)。,治療梅毒的藥物（2）,不應(yīng)口服青霉素治療一次肌注240萬U芐青，48h、6d和13d的平均血藥濃度分別為0.34 U /ml， 0.09 U /ml和0.03 U /ml 。給新生兒一次肌注5萬U /kg ，12h和24h平均血藥濃度為12 U /ml和2.5 U /ml,青霉素治療梅毒的機制,青霉素主要是抑制梅毒螺旋

3、體細(xì)胞壁的合成， 阻止了螺旋體的繁殖。在人體內(nèi)，青霉素的有效血藥濃度應(yīng)≧0.03μg/ml、且持續(xù)2周以上，才能發(fā)揮作用。晚期潛伏梅毒和三期梅毒時， 梅毒螺旋體在體內(nèi)分裂的速度比較慢， 治療療程需要更長。,吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（1）,又稱梅毒治療后增劇反應(yīng)發(fā)生率：一期梅毒約50％ 二期梅毒約75％ 晚期神經(jīng)梅毒約75％

4、 心血管梅毒約16％ 妊娠梅毒可致急產(chǎn),吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（2）,吉海反應(yīng)的臨床表現(xiàn)第1次用藥后4小時發(fā)作，8小時達到高峰，24小時消。表現(xiàn)為：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、心跳加快， 原有的梅毒損害加重，累及的淋巴結(jié)腫脹。,吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（3）,發(fā)生機理 內(nèi)毒素學(xué)說：臨床表現(xiàn)與內(nèi)毒素血癥相似 免疫學(xué)機制：

5、螺旋體被破壞后釋放出抗原， 吉海反應(yīng)是免疫過程中的一種反應(yīng)。 螺旋體毒性產(chǎn)物：吉海反應(yīng)是由螺旋體釋放的毒性物質(zhì)引起。,吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（4）,治療和預(yù)防 治療：對癥處理。發(fā)作時給予解熱鎮(zhèn)痛的藥物， 必要時住院輸液治療。 預(yù)防：在驅(qū)梅治療的前一天開始 ,給予強的松20mg/d，分2次給藥，連續(xù)3天。,早期梅毒的治療(青霉素過敏)（1）,早期梅毒的治療（青霉素過敏） （2）,多西環(huán)素優(yōu)于四環(huán)

6、素： 患者依從性好， 不良反應(yīng)少， 對CSF的穿透性好， 但不能用于妊娠期。 一項研究表明，多西環(huán)素一年內(nèi)的復(fù)治率為9.2％， 而芐青的復(fù)治率為5％ 。紅霉素對CSF和胎盤的穿透性差： 血清學(xué)反應(yīng)差， 其療效不如青霉素， 用紅霉素治療的妊娠梅毒，分娩后的新生兒要用青霉素再次治療。,早期梅毒的治療（對青霉素過敏）（3）,有報道頭孢曲松治療梅毒有較好的療效；頭孢曲松治療早期梅毒的劑量和療程尚無可靠的依據(jù)和經(jīng)驗， 有報道每日1g，IM或

7、IV，連續(xù)10天；頭孢曲松對CSF的穿透性好，不良反應(yīng)少， 但和青霉素會有交叉過敏反應(yīng)；目前認(rèn)為頭孢曲松對梅毒有較好的近期療效， 尚缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的資料。,早期梅毒的治療（青霉素過敏）（4）,阿奇霉素治療梅毒不是首選方案治療劑量和療程沒有經(jīng)驗有報道阿奇霉素2g，一次頓服，或2g口服，二劑中間間隔1周，其近期療效與一次注射芐青240萬U的基本相同有報道26例早期梅毒， 每天口服0.5克阿奇霉素， 共10天 ，遠(yuǎn)期（22個月）

8、隨訪，14例血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰，其余為血清陽性反應(yīng)降低， 反應(yīng)不穩(wěn)定、 血清抵抗 、臨床和血清反應(yīng)復(fù)發(fā)。,晚期梅毒(三期,晚期潛伏,未定期),晚期潛伏梅毒的評價,病期大于2年或病期不明未經(jīng)過治療或治療不規(guī)則目前無臨床表現(xiàn) 但血清學(xué)反應(yīng)陽性,晚期潛伏梅毒的評價,對晚期潛伏梅毒患者應(yīng)作仔細(xì)的臨床檢查包括樹膠腫、 主動脈炎、 虹膜炎等有下列情況應(yīng)作CSF檢查： 出現(xiàn)神經(jīng)、精神或眼病的表現(xiàn) 出現(xiàn)主動脈炎、樹膠腫和虹膜

9、炎等 治療失敗 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒,晚期梅毒(對青霉素過敏),神經(jīng)梅毒的治療方案比較,神經(jīng)梅毒的分類,無癥狀神經(jīng)梅毒腦膜神經(jīng)梅毒腦血管神經(jīng)梅毒 腦實質(zhì)神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆 脊髓癆 眼損害,神經(jīng)梅毒的診斷,有關(guān)的臨床表現(xiàn)梅毒血清學(xué)陽性CSF檢查－VDRL試驗陽性－FTA－ABS試驗陽性－WBC大于5x106/L， －蛋白質(zhì)大于500

10、mg/L,神經(jīng)梅毒治療的注意事項,青霉素腦?。?大劑量使用青霉素時出現(xiàn)， 表現(xiàn)為腱反射增強， 肌肉痙攣， 抽搐，昏迷等應(yīng)用普魯卡因青霉素，個別患者可出現(xiàn)焦慮、 發(fā)熱、呼吸急促、高血壓、 心率快、幻覺、抽搐、昏迷等神經(jīng)梅毒治療方案的療程要比其他梅毒為短， 故在上述治療結(jié)束后， 繼續(xù)用芐青240萬U ，每周1次， 共3周 ，使總療程與無神經(jīng)癥狀的晚期梅毒相當(dāng)。,神經(jīng)梅毒(對青霉素過敏),妊娠梅毒治療方案,妊娠期梅毒處理注意事項,妊娠后半

11、期接受梅毒治療的孕婦, 如發(fā)生了吉海反應(yīng),則有可能發(fā)生早產(chǎn)或胎兒窘迫。 要告知孕婦在治療后如感到宮縮明顯減少或胎動減少,應(yīng)到產(chǎn)科咨詢。在妊娠后半期,可通過胎兒超聲檢查判斷有無先天梅毒的可能性,如發(fā)現(xiàn)肝腫大,腹水,胎兒水腫,提示胎兒治療失敗的危險性大。,梅毒孕婦所生嬰兒的隨訪,經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒，出生時如血清反應(yīng)陽性，應(yīng)每月檢查一次血清學(xué)反應(yīng)非先天性梅毒者，一般在生后3～6個月RPR試驗滴度下降或陰轉(zhuǎn) 。在隨訪期血清反應(yīng)

12、滴度逐漸上升，或出現(xiàn)先天性梅毒的臨床癥狀，應(yīng)立即治療,先天性梅毒治療方案,第二部分,梅毒治療的血清學(xué)隨訪,梅毒治療的血清學(xué)隨訪（1）,梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪2～3年。第一年每3個月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，包括臨床和血清（非螺旋體抗原試驗）學(xué)檢查。,梅毒治療的血清學(xué)隨訪（2）,療后6個月內(nèi)血清滴度不下降4倍，應(yīng)視為治療失敗，或再感染，需加倍劑量，重新治療，還應(yīng)考慮是否需要作腦脊液檢查，以觀察神經(jīng)系統(tǒng)有無梅毒感染。,梅毒治療的

13、血清學(xué)隨訪（3）,一期梅毒在1年以內(nèi)，二期梅毒在2年以內(nèi)轉(zhuǎn)陰均屬正常。少數(shù)晚期梅毒可持續(xù)在低滴度上（隨訪3年以上）可判為血清固定。神經(jīng)梅毒要隨訪CSF，每半年一次，直至CSF完全轉(zhuǎn)為正常。,性伴的追蹤和治療,與梅毒患者有過性接觸者， 盡管目前沒有任何臨床表現(xiàn)， 但有感染的可能， 應(yīng)接受檢查或治療 。 危險性伴應(yīng)接受觀察的期限 一期梅毒：3個月＋癥狀持續(xù)的時間 二期梅毒：6個月＋癥狀持續(xù)的時間 早期潛伏