關(guān)于鼓室注射

1、關(guān)于鼓室內(nèi)注射(intratympanic)療法,WHY,一.適應(yīng)癥,㈠分泌性中耳炎患者；㈡鼓室積液患者；㈢大皰性鼓膜炎患者。㈣突發(fā)性性聾㈤神經(jīng)性耳鳴㈥梅尼埃病,二.鼓室及相關(guān)解剖,鼓室:介于外耳與內(nèi)耳之間，是顳骨巖部內(nèi)的一個不規(guī)則的小氣腔。,鼓室上壁 由顳骨巖部前上外側(cè)份構(gòu)成---鼓室蓋，與顱中窩僅以薄骨板相隔，故中耳炎可潰破此薄板侵入顱腔?！?鼓室下壁 緊鄰頸靜脈窩，叫頸靜脈壁。,鼓室前壁,

2、為頸動脈管后壁---頸動脈壁，上部有肌咽鼓管，此管被一片不完整的隔分為兩個半管，上方：鼓膜張肌半管，內(nèi)藏鼓膜張肌。下方：咽鼓管半管，為咽鼓管外側(cè)1/3骨性壁。,鼓室后壁,為乳突壁，上部有乳突竇口，通向乳突竇及乳竇小房。乳突竇口內(nèi)側(cè)壁上有弓形隆起---外半規(guī)管凸；竇口下緣處有錐狀隆起，蹬骨肌藏于其內(nèi)，并以細小的肌腱自錐狀隆起尖端穿出。在外半規(guī)管凸下方和錐狀隆起上方有面神經(jīng)由鼓室內(nèi)側(cè)壁轉(zhuǎn)至鼓室后壁下行。在錐狀隆起后下方有鼓索（神經(jīng)）自面神經(jīng)

3、管穿出，進入鼓室，再穿鼓室下壁小裂隙出顱加入舌神經(jīng)。,,,鼓室外側(cè)壁 大部分是鼓膜，鼓膜上方為骨性部---鼓室上隱窩外側(cè)壁。,鼓膜（tympanicmembrane）,厚為0.1毫米三層結(jié)構(gòu)，距外耳道口約2．5厘米一3．5厘米，穿孔后可再生；其構(gòu)造比較復(fù)雜，呈斜位，是外耳道和中耳的分界。其外側(cè)面朝向前、下、外，與外耳道底約成45°-50°角，故外耳道前、下壁較長。嬰兒鼓膜更為傾斜，幾近水平。

4、其上有錘骨柄、血液循環(huán)、神經(jīng)等。其中央凹陷處，稱鼓膜臍部，由臍向上稍向前達緊張部上緣處有一灰白色圓點狀小突起，稱錘凸，即錘骨短突頂起鼓膜部位，在鼓膜表面，由臍與錘凸之間有一由前上斜向后下白色條紋，系錘骨柄移行于鼓膜內(nèi)所形成，稱錘紋，由臍向前下達鼓膜邊緣三角形反光區(qū)，稱光錐，光錐由投射到鼓膜光線反射所致，在鼓膜形態(tài)有改變時，光錐形態(tài)及位置常隨之變化。在錘凸之前及后方各有皺襞，其前者稱前襞，后者稱后襞，在襞之上方，鼓膜較松弛 ---松弛部，

5、直接附著于顳骨鱗部。下方為緊張部，借鼓環(huán)嵌于鼓膜之鼓溝內(nèi)。 臨床將鼓膜分四個象限，沿錘骨柄作直線，經(jīng)鼓膜臍作一與其垂直相交直線，將鼓膜分為前上、前下、后上及后下4個象限區(qū)域。,,內(nèi)側(cè)壁（迷路器）中部隆凸---岬，由耳蝸第一圈隆起形成，岬后上方有卵圓形孔---前庭窗（卵圓窗），通內(nèi)耳前庭，鐙骨底借韌帶連于該窗周緣。岬后下方有較小圓孔---蝸窗（圓窗），通耳蝸基部，在活體有第二鼓膜將之封閉。前庭窗后上方有弓形隆起---面神經(jīng)管

6、凸，內(nèi)有面神經(jīng)走行，面神經(jīng)管管壁甚薄，有時有小孔或不完整，故中耳炎時?？汕旨懊嫔窠?jīng)。,三.鼓室注射意義,,,,四.鼓室給藥意義,目前，通過鼓室給藥治療內(nèi)耳疾病(如突聾、梅尼埃病、分泌性中耳炎等)正在廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果。 鼓室給藥的解剖學(xué)基礎(chǔ)是蝸窗膜的結(jié)構(gòu)，它由上皮層、纖維層和內(nèi)上皮層三層構(gòu)成，外側(cè)上皮層含有一些微絨毛和豐富的線粒體，有吸收物質(zhì)和代謝的功能;內(nèi)上皮層有不連續(xù)的基底膜區(qū)域，為物質(zhì)進入膜內(nèi)提供了通路。內(nèi)

7、耳作為機體末梢感受器官，有血迷路屏障機制保護，其生理和解剖相對獨立。因此，把藥物直接送到內(nèi)耳，即靶特異性高，局部濃度高，全身副作用小，外淋巴能使藥物很快到達整個耳蝸。,五.鼓室注射藥物及進展,,,,3. 利多卡因是耳鳴抑制藥物，是一種膜穩(wěn)定劑，阻滯鈉 道，有人認為作用于中樞，也有人認為作用于末梢，故可阻滯因病變致中樞聽徑路及神經(jīng)末梢異常過度活動減輕耳鳴。最近研究認為，利多卡因四價氨衍生物QX572不能通過血腦屏障，故它抑制耳鳴作用

8、在Corti器，也就是耳蝸末梢感受器耳鳴發(fā)生機制尚不明確，較多學(xué)者認為主觀性耳鳴產(chǎn)生原因主要有： (1)神經(jīng)元自發(fā)放電節(jié)律的異常(2)耳蝸的微力學(xué)活動增加(3)耳蝸內(nèi)的機械反饋作用(4)外毛細胞的擺動失調(diào) (5)神經(jīng)纖維間交互傳遞或傳遞變慢 (6)神經(jīng)元至大腦皮層的血流發(fā)生變化，致使 神經(jīng)元癲癇樣放電。綜上所述原因，耳鳴的發(fā)生均與神經(jīng)纖維、神經(jīng)細胞的異?；顒?、傳遞有關(guān)。。,鼓室利多卡因治療耳鳴,23例(23耳

9、) 除接受常規(guī)治療外，并接受耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道鼓膜穿刺鼓室灌注利多卡因及地塞米松治療。 優(yōu)勢：內(nèi)耳直接給藥用藥量小，局部濃度高，全身副作用小，治療組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.7%和46.2%，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義?！?常規(guī)治療加靜脈注射利多卡因治療對主觀性耳鳴的療效不明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率高，而常規(guī)治療加鼓室灌注治療能提高主觀性耳鳴的治療效果，禁忌證和并發(fā)癥少。,,通過對38例患者的對照治療

10、后結(jié)果顯示： 鼓室利多卡因給藥患者治療后耳鳴響度匹配測試有效率為87%， 靜脈利多卡因給藥患者治療僅為66.7%， 兩者相比(P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義;鼓室利多卡因給藥患者治療后耳鳴響度的主觀評估有效率87%，靜脈利多卡因給藥患者治療僅為60%，兩者相比(P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 究其原因：鼓室給藥能把利多卡因直接送到內(nèi)耳，即靶特異性高，使利多卡因中的四價氨衍生物QX57

11、2直接作用在Corti器上，即耳蝸末梢感受器，外淋巴還能使藥物很快到達整個耳蝸，從而抑制或減輕耳鳴的產(chǎn)生。,4.鹽酸氨溴索鼓室注射治療分泌性中耳炎,結(jié)論：鹽酸氨溴索注射液聯(lián)合激素治療分泌性中耳炎,能改善患者聲導(dǎo)抗圖型,縮短治愈時間,提高療效,且病程越短,效果越好。,六.鼓室內(nèi)注射方法,1.如采用傳統(tǒng)鼓膜穿刺術(shù)，患者側(cè)坐，患耳朝向術(shù)者，耳廓及耳周外耳道消毒，清除外耳道耵聹，鼓膜表面以2%地卡因或bonainn氏液麻醉，在明視下，使用一毫升

12、注射器，將藥物經(jīng)鼓膜后下方緩慢注射到園窗區(qū)域，術(shù)畢患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)耳，使園窗龕浸浴在藥液中20~30min，患者保持安靜，使藥效盡可能在鼓室內(nèi)保持較長時間。適用于梅尼埃，突聾，耳鳴 等。,,2.方法：在額鏡明視下，牽拉耳廓使用一毫升注射器，將藥物經(jīng)鼓膜后下方鼓室內(nèi)，抽液，（如有液體輕擰針管，不拔針頭，將液推掉后重接針頭）注入藥液，用右手壓患側(cè)耳屏，令患者做吞咽動作，感口苦時完畢。適用于咽鼓管功能障礙：卡他性中耳炎。以針尖斜面較短的

13、7號針頭，在無菌操作下從鼓膜前下方（或后下、正下方）刺入鼓室（切勿過深，刺入后固定針頭抽吸）抽吸積液，必要時可重復(fù)穿刺，也可向鼓室內(nèi)注入藥液,穿刺抽液完畢后，用消毒干棉球置于外耳道口。,3.耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺,方法：患者平臥，患耳向上，在耳內(nèi)鏡下于鼓膜后下穿刺，緩緩注入藥物到蝸窗區(qū)附近，注射后保持患耳向上30min左右，避免做吞咽動作，使藥液盡可能在鼓室多保留一段時間。,內(nèi)耳疾病給藥療程,前4天每日1次， 此后隔日1次(第6、8、1

14、0天)， 共8次為1個療程 中耳疾病給藥療程 每周一次 根據(jù)復(fù)查聲導(dǎo)抗進行下次治療 三次注射仍為負壓可考慮置管,七.鼓室注射并發(fā)癥及注意事項,1在行穿刺注射給藥治療過程中注意消毒，以免感染； 嚴格掌握進針位置，勿刺及鼓膜后上象限，以免損傷中耳結(jié)構(gòu),2導(dǎo)致耳聾及眩暈，或損及迷路結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)迷路刺激癥狀出現(xiàn)輕微眩暈；3鼓膜穿刺處在穿刺后有少量血痂4有鼓膜穿孔極少見5可有患者聽力進一步