鼓室硬化的術(shù)前診斷.pdf

1、鼓室硬化(Tympanosclcrosis)又稱(chēng)為鼓室硬化癥,是指中耳在長(zhǎng)期的慢性炎癥愈合后,所遺留的中耳結(jié)締組織退行性改變,是引起傳導(dǎo)性聾的重要原因之一；其主要病理變化表現(xiàn)為中耳粘膜下層及鼓膜固有層出現(xiàn)透明變性和鈣質(zhì)沉著[1]。鼓室硬化是由Von Troltsch于1869年首次進(jìn)行詳細(xì)描述并提出“硬化(sclerosis)”一詞。1956年,Zollner在進(jìn)行了大量鼓室成形術(shù)后發(fā)表了“鼓室硬化”論文,鼓室硬化因此得以正式命名。國(guó)內(nèi)

2、外關(guān)于鼓室硬化發(fā)病率的報(bào)道不一,國(guó)外為20-43％[2,3],國(guó)內(nèi)為3.7-11.7％[4]。
　　 目前,鼓室硬化的病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚。隨著鼓室成形術(shù)的廣泛開(kāi)展和手術(shù)顯微鏡的普遍應(yīng)用,該病越來(lái)越受到關(guān)注,有關(guān)鼓室硬化病因?qū)W和治療效果的研究報(bào)道逐漸增多,而診斷方面的較少。目前鼓室硬化通常依賴(lài)于手術(shù)探查和病理得以確診[1,4]。如何提高鼓室硬化的術(shù)前診斷水平,即術(shù)前確診、明確病變性質(zhì)和范圍、了解聽(tīng)骨鏈情況,以便制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方

3、案,更好地與患者進(jìn)行術(shù)前溝通,是目前耳科臨床尚待解決的問(wèn)題。
　　 目的：
　　 1.研究鼓室硬化的顳骨高分辨率CT(High Resolution computedtomography,HRCT)的特點(diǎn),探討HRCT對(duì)鼓室硬化的診斷及其病變范圍和聽(tīng)骨鏈狀態(tài)的判斷價(jià)值。
　　 2.研究鼓室硬化純音聽(tīng)閾測(cè)定的聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn),探討純音測(cè)聽(tīng)對(duì)鼓室硬化聽(tīng)骨鏈功能狀態(tài)評(píng)估的術(shù)前判定價(jià)值。
　　 3.研究并探討耳內(nèi)窺鏡對(duì)

4、伴有鼓膜穿孔的鼓室硬化病例的病變性質(zhì)、病變范圍和聽(tīng)骨鏈狀態(tài)的診斷價(jià)值。
　　 4.研究聯(lián)合應(yīng)用HRCT、純音測(cè)聽(tīng)和耳內(nèi)窺鏡三種術(shù)前檢查方法,對(duì)鼓室硬化病例的確診及漏診結(jié)果進(jìn)行綜合分析,探討聯(lián)合診斷對(duì)鼓室硬化的確診、病變性質(zhì)、病變范圍和聽(tīng)骨鏈狀態(tài)的判定價(jià)值及對(duì)術(shù)前手術(shù)方案制定和預(yù)后評(píng)估的指導(dǎo)意義。
　　 研究對(duì)象和方法：
　　 1.研究對(duì)象:
　　 納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷需手術(shù)探查鼓室或開(kāi)放乳突的鼓室硬化病例

5、；②臨床、聽(tīng)力和影像資料(HRCT數(shù)據(jù))均完整；③首次手術(shù),非修正性多次手術(shù)；④手術(shù)由同一治療組成員完成。
　　 2006年8月到2010年8由同一治療組成員完成的鼓室硬化住院手術(shù)52例56耳符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男35例,女17例,年齡12-64歲,平均35.74歲。病史1-40年,平均16.48年。雙耳34例,單耳18例,其中雙耳均手術(shù)的4例。其中鼓膜完整8耳,合并鼓膜穿孔者48耳,其中緊張部穿孔39耳,松弛部穿孔9耳。所有

6、病例均經(jīng)手術(shù)和病理論斷確診為鼓室硬化。
　　 2.檢查方法和結(jié)果判斷
　　 HRCT:采用美國(guó)GE64排Lightspeed VCT掃描儀進(jìn)行軸位掃描和冠位重建。軸位掃描基線(xiàn)為聽(tīng)眶上線(xiàn),掃描范圍自弓狀隆起至外耳道下壁。靶掃描,骨算法重建,矩陣為512×512,掃描層厚、層間距均為1mm,窗寬4000Hu,窗位700Hu,FOV=32。以鼓膜、鼓室及聽(tīng)骨周?chē)霈F(xiàn)高密度鈣化或骨化影像為鼓室硬化的特征性改變,以鼓膜增厚、鼓室乳

7、突軟組織密度影、聽(tīng)骨及鼓室壁破壞等為非特征性改變。
　　 純音測(cè)聽(tīng):術(shù)前純音聽(tīng)閾測(cè)定各變量指標(biāo):將500,1000,2000,4000Hz氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的均值作為平均純音聽(tīng)閾P(yáng)TA(pure-tone audiometry)。氣骨導(dǎo)差A(yù)BG(air bone gap)為同期氣導(dǎo)AC(air conduction)減去骨導(dǎo)BC(bone conduction)的值。以ABG≥30dB作為聽(tīng)骨鏈固定或中斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1,5,13,20]

8、。
　　 耳內(nèi)窺鏡檢查:對(duì)伴有鼓膜穿孔的病例進(jìn)行耳內(nèi)窺鏡檢查,記錄病變情況。以鼓膜、鼓室腔及聽(tīng)骨周?chē)霈F(xiàn)鈣化或硬化病灶作為鼓室硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 3.手術(shù)探查和病變分型
　　 全麻,常規(guī)探查鼓室或／和開(kāi)放乳突。根據(jù)病變范圍和聽(tīng)骨鏈情況將病例分成4型:Ⅰ型,硬化病灶僅累及鼓膜；Ⅱ型,硬化病灶累及上鼓室致錘砧骨固定,或與盾板融合,鐙骨活動(dòng)良好且結(jié)構(gòu)完整；Ⅲ型,上中鼓室硬化病灶累及聽(tīng)骨鏈致鐙骨固定；Ⅳ型,鼓室及鼓竇

9、充滿(mǎn)硬化組織致聽(tīng)骨鏈包裹固定,部分聽(tīng)骨破壞吸收。
　　 4.對(duì)比研究和統(tǒng)計(jì)分析
　　 ①顳骨HRCT表現(xiàn)與手術(shù)探查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,統(tǒng)計(jì)各型診斷符合率。
　　 ②純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果與術(shù)中病變分型和聽(tīng)骨鏈狀態(tài)的統(tǒng)計(jì)分析。
　　 ③耳內(nèi)窺鏡檢查與術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究。
　　 ④分析顳骨HRCT診斷后的漏診病例的純音測(cè)聽(tīng)特點(diǎn)和耳內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果,對(duì)該類(lèi)病例進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果：
　　 1.

10、顳骨HRCT表現(xiàn)與手術(shù)探查結(jié)果
　　 術(shù)前CT表現(xiàn):①鼓膜:增厚20耳,鈣化29耳,穿孔44耳；②鼓竇、鼓室:鈣化灶或高密度骨化影23耳,鈣化灶或高密度骨化影與軟組織影共存9耳,僅見(jiàn)軟組織影7耳；③乳突腔:軟組織影6耳；④聽(tīng)骨鏈:鈣化包裹21耳,蟲(chóng)蝕樣改變或以骨質(zhì)破壞為主且未見(jiàn)中斷15耳,骨質(zhì)破壞且中斷6耳；⑤鼓室腔及聽(tīng)骨鏈未見(jiàn)明顯異常14耳。
　　 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn):①鼓膜:增厚24耳,鈣化33耳,穿孔48耳；②鼓竇及鼓室

11、:僅見(jiàn)鈣化灶或硬化斑塊20耳,合并有肉芽19耳,合并膽脂瘤4耳,合并慢性分泌性中耳炎2耳,鼓竇及鼓室未見(jiàn)異常11耳；③乳突腔肉芽組織6耳；④聽(tīng)骨鏈:周?chē)不钪侣?tīng)骨固定,其中錘砧骨固定21耳,鐙骨固定14耳,全聽(tīng)骨鏈包埋10耳；僅見(jiàn)聽(tīng)骨的鈣化包裹14例,鈣化包裹并骨質(zhì)破壞但尚未中斷22耳,鈣化包裹并骨質(zhì)破壞且中斷9耳；聽(tīng)骨鏈未見(jiàn)異常11耳。
　　 高分辨CT未見(jiàn)鈣化者18(11+7)耳,其中11耳影像學(xué)表現(xiàn)有鼓膜穿孔外未見(jiàn)其他明

12、顯異常,此11耳經(jīng)手術(shù)探查存在鼓膜鈣化4耳,鼓竇、上鼓室有鈣化9耳,鼓岬表面有鈣化5耳,聽(tīng)骨鏈被鈣化包裹7耳,5耳為錘、砧骨固定型,2耳為鐙骨固定型；另外7耳影像學(xué)僅表現(xiàn)為軟組織影,手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)鼓膜鈣化1耳,鼓竇上鼓室鈣化灶2耳,鼓岬表面鈣化3耳,聽(tīng)骨鏈鈣化包裹1耳。
　　 術(shù)中病變分型及CT擬分型診斷符合率:Ⅰ型11耳,符合率9／／11=81.82％；Ⅱ型21耳,符合率14／21=66.67％；Ⅲ型14耳,符合率6／14=42

13、.86％；Ⅳ型10耳,符合率3／10=30％；其中影像擬診斷病例中分型診斷和手術(shù)探查一致的僅有32耳,Ⅰ型的診斷率高,其他均不高,總的分型診斷符合率為57.14％。
　　 CT診斷總診斷率為67.86％,漏診率為18／56=32.14％。
　　 2.純音測(cè)聽(tīng)特點(diǎn)與術(shù)中病變分型
　　 術(shù)前測(cè)聽(tīng)結(jié)果:①氣導(dǎo)聽(tīng)閾范圍為35-65dBHL,②骨氣導(dǎo)間距≥30dBHL51耳,≤30dBHL5耳；Ⅰ型之外的所有病例骨氣導(dǎo)間距

14、均≥30dBHL。③34耳的聽(tīng)力圖出現(xiàn)類(lèi)Carchart切跡改變。
　　 術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈功能:完整并活動(dòng)良好11耳,錘砧骨固定14耳,鐙骨固定21耳,全聽(tīng)骨鏈固定10耳；聽(tīng)骨鏈鈣化包裹22耳,骨質(zhì)破壞但尚未中斷16耳,骨質(zhì)破壞并中斷7耳,聽(tīng)骨鏈無(wú)異常11耳。
　　 術(shù)中病變分型及各型測(cè)聽(tīng)ABG均值:Ⅰ型ll耳,ABG=2.60±6.33dBHL；Ⅱ型21耳,ABG=35.70±8.43dBHL；Ⅲ型14耳,ABG=41.

15、33±9.87dBHL；Ⅳ10耳,ABG=39.23±8.75dBHL。
　　 3.耳內(nèi)窺鏡檢查
　　 48耳合并鼓膜穿孔者術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果:①鼓膜增厚24耳,鈣化32耳,穿孔48耳；②鼓岬表面珊瑚礁樣或蔥皮樣鈣化灶14耳,合并肉芽10耳,合并膽脂瘤4耳；③聽(tīng)骨鏈周?chē)霈F(xiàn)鈣化灶包裹17耳,聽(tīng)骨鏈合并骨質(zhì)破壞未見(jiàn)中斷7耳,聽(tīng)骨鏈合并骨質(zhì)破壞并中斷4耳,聽(tīng)骨鏈未見(jiàn)異常11耳。
　　 同一批病人術(shù)中發(fā)現(xiàn):①鼓膜增厚2

16、4耳,鈣化32耳,鼓膜穿孔48耳；②鼓竇及上中鼓室鈣化灶或硬化斑塊17耳,合并有肉芽10耳,合并膽脂瘤4耳；乳突腔肉芽組織4耳；③聽(tīng)骨鏈周?chē)不钪洛N砧骨固定16耳,鐙骨固定11耳,全聽(tīng)骨鏈包埋10耳；聽(tīng)骨破壞但尚未中斷12耳,破壞且中斷7耳,聽(tīng)骨鏈未見(jiàn)明顯異常11耳。
　　 4.聯(lián)合診斷
　　 根據(jù)術(shù)前讀片與術(shù)中探查結(jié)果的對(duì)比研究,具鼓室硬化特征性CT表現(xiàn)的38耳的診斷率為100％,占全部鼓室硬化病例的67.86％(3

17、8／56)。
　　 CT診斷漏診18耳,其中鼓膜穿孔12耳,鼓膜完整6耳。對(duì)于其中鼓膜穿孔者進(jìn)行耳內(nèi)窺鏡檢查。鼓膜穿孔的12耳病例中,7耳經(jīng)耳內(nèi)鏡擬診為鼓室硬化:鼓膜有鈣化者4耳,鼓岬表面珊瑚樣鈣化灶7耳；聽(tīng)骨被鈣化包裹4耳；5耳未作出診斷,經(jīng)手術(shù)探查合并肉芽1耳、合并膽脂瘤4耳。對(duì)于合并肉芽和膽脂瘤的5耳病例,由于受到合并癥的影響通過(guò)耳內(nèi)窺鏡并沒(méi)有做出硬化的診斷,經(jīng)手術(shù)探查確診為鼓室硬化；而對(duì)于其他6耳鼓膜完整的漏診病例,經(jīng)手

18、術(shù)探查得出4耳為錘、砧骨固定型,2耳為鐙骨固定型。漏診病例中,7耳經(jīng)耳內(nèi)窺鏡檢查能確定診斷,二者的聯(lián)合診斷率為38+7／56=80.36％。
　　 根據(jù)術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果和術(shù)中探查聽(tīng)骨鏈情況,Ⅱ——Ⅳ型鼓室硬化,即硬化灶波及聽(tīng)骨鏈者,純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果ABG均≥30dBHL。分析CT及耳內(nèi)窺鏡檢查仍不能確診的11耳病例,其純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果ABG均≥30dBHL,推測(cè)其聽(tīng)骨鏈存在固定或中斷,應(yīng)將鼓室硬化列入可能診斷之一。
　　 結(jié)論：

19、
　　 1.鼓室硬化特征性HRCT表現(xiàn)為鼓膜或中耳腔內(nèi)出現(xiàn)骨化斑點(diǎn)或鈣化斑塊,聽(tīng)骨鏈及其周?chē)Y(jié)構(gòu)紊亂和鈣化包裹。HRCT對(duì)鼓室硬化診斷、術(shù)前病變范圍和聽(tīng)骨鏈?zhǔn)芮智闆r預(yù)估有較高價(jià)值,但存在較高漏診現(xiàn)象。
　　 2.鼓室硬化累及聽(tīng)骨鏈者純音聽(tīng)閾測(cè)定聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn)為ABG≥30dBHL,可有類(lèi)Carchart切跡出現(xiàn)。純音測(cè)聽(tīng)可較好地評(píng)估聽(tīng)骨鏈功能狀態(tài)。
　　 3.合并鼓膜穿孔的鼓室硬化病例,術(shù)前耳內(nèi)窺鏡檢查表現(xiàn)為鼓室腔內(nèi)