鼓室的解剖及鼓室內(nèi)給藥

1、鼓室（tympanic cavity）給藥,WHY ZHL,概述,從1956年Schuknecht[1]介紹鼓室內(nèi)注入鏈霉素用于控制梅尼埃病的眩暈癥狀以來(lái)，鼓室灌注治療內(nèi)耳疾病已經(jīng)有近50年的歷史。尤其近20年，其發(fā)展迅速，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。眾所周知，內(nèi)耳存在血迷路屏障作用，為使內(nèi)耳淋巴液獲得較高的藥物濃度，需要大劑量的全身用藥，這樣，又不可避免地導(dǎo)致全身的嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此給內(nèi)耳疾病的治療造成了很大困難。鼓室灌注給藥有兩個(gè)主要優(yōu)

2、點(diǎn)：(1)藥物僅影響治療耳，對(duì)全身其他系統(tǒng)組織影響很小。(2)內(nèi)耳淋巴液可以獲得較高的藥物濃度。這種給藥方式可以彌補(bǔ)全身用藥不足，所以其應(yīng)用受到國(guó)內(nèi)外耳科學(xué)者的關(guān)注。,鼓室解剖,鼓室里邊有很多重要的結(jié)構(gòu)，與聽覺有很大的相關(guān)性。鼓室介于外耳與內(nèi)耳之間，是顳骨巖部?jī)?nèi)的一個(gè)不規(guī)則的小氣腔，其外側(cè)壁為鼓膜，內(nèi)側(cè)壁即內(nèi)耳的外壁。內(nèi)側(cè)壁上有兩個(gè)小孔：上方的孔呈卵圓形，通向內(nèi)耳的前庭，稱前庭窗，被鐙骨底封閉；下方的孔為圓形，與耳蝸的起始部相接，稱

3、蝸窗，活體時(shí)被第二鼓膜封閉，此膜對(duì)耳蝸內(nèi)的外淋巴的波動(dòng)具有緩沖作用。鼓室的上壁由顳骨巖部前外側(cè)部形成，該處骨板較薄，若鼓室疾患易波及顱內(nèi)。,,鼓室內(nèi)含有三塊聽小骨、兩塊肌肉、一根神經(jīng)和與大氣壓力相等的空氣。三塊聽小骨，自外向內(nèi)依次為錘骨、砧骨和鐙骨。錘骨頭和砧骨體形成關(guān)節(jié)，位于鼓室上隱窩內(nèi)，并借韌帶與上壁相連。錘骨柄細(xì)長(zhǎng)，末端附著于鼓膜臍上。砧骨長(zhǎng)腳與鐙骨小頭形成關(guān)節(jié)，鐙骨底借韌帶連于前庭窗的邊緣。三塊聽小骨連接成一個(gè)曲折的杠桿系統(tǒng)，稱

4、聽骨鏈。當(dāng)聲波振動(dòng)鼓膜時(shí)，經(jīng)聽骨鏈?zhǔn)圭嫻窃谇巴ゴ吧喜粩鄶[動(dòng)，將聲波傳入內(nèi)耳。鼓膜和聽骨鏈的活動(dòng)還與兩塊小肌作用有關(guān)，兩塊小肌為鼓膜張肌和鐙骨肌。鼓膜張肌收縮時(shí)，可使鼓膜緊張；鐙骨肌收縮時(shí)，牽拉鐙骨，以調(diào)節(jié)聲波。這兩塊肌共同作用，可使聽骨之間的連接更加緊密，聽骨鏈運(yùn)動(dòng)幅度減小，阻力加大，使外來(lái)的聲波減弱，對(duì)內(nèi)耳具有一定的保護(hù)作用。,聽小骨,,(1)上壁,為鼓室蓋，又稱天蓋壁，由鼓室蓋構(gòu)成，分隔鼓室與顱中窩。中耳疾患可侵犯此壁，導(dǎo)致耳源性顱

5、內(nèi)并發(fā)癥。有時(shí)骨板發(fā)育不完整，可由結(jié)締組織代替，故患中耳炎時(shí)，可繼發(fā)顱內(nèi)感染。,(2)下壁,(3)前壁,為動(dòng)脈壁，即頸動(dòng)脈管的后壁，分隔鼓室和頸內(nèi)動(dòng)脈。其上部有咽鼓管的開口為頸動(dòng)脈壁，較狹窄，有時(shí)不完整。前壁上部有肌咽鼓管開口，肌咽鼓管口可分為上、下二部，上部為鼓膜張肌半管開口，容納鼓膜張肌；下部為咽鼓管半管開口，是炎癥在鼓室與咽鼓管之間蔓延的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,(4)后壁,為乳突壁，上部有乳突竇的入口，此壁上部有乳突竇開口，乳突竇向后與乳

6、突小房相通，故中耳炎時(shí)，炎癥可擴(kuò)散至乳突竇和乳突小房，嚴(yán)重者可形成乳突瘺。在乳突竇開口內(nèi)側(cè)壁上有外半規(guī)管凸，下方有一錐隆起，內(nèi)藏鐙骨肌。,(5)外側(cè)壁,為鼓膜壁，大部分是鼓膜，在鼓膜上方為骨性部，即鼓室上隱窩，分隔鼓室與外耳道。中耳炎時(shí)可蔓延至鼓膜，引起鼓膜穿孔，影響聽力。,(6)內(nèi)側(cè)壁,為內(nèi)耳的外側(cè)壁，亦稱迷路壁。此壁凹凸不平，中部有圓形向外突的隆起，稱為岬，由耳蝸第一圈起始部隆起形成。岬的后上方有卵圓形孔，稱為前庭窗(又名卵圓窗)，

7、此孔被鐙骨底所封閉。岬的后下方有一圓形小孔，稱為蝸窗(又名圓窗)，在活體上被結(jié)締組織膜所封閉，稱為第二鼓膜。在前庭窗的后上方有一條弓形隆起，稱為面神經(jīng)管凸，內(nèi)有面神經(jīng)通過(guò)，面神經(jīng)管凸以薄骨板與鼓室相隔。中耳炎手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，防止損傷其內(nèi)的面神經(jīng)。,,,關(guān)于鼓室內(nèi)給藥方法介紹,文獻(xiàn)報(bào)道主要有五種 1.鼓膜穿刺注藥 2.圓窗龕放置明膠海綿 3.鼓膜切開置管滴藥 4.微量滲透泵技術(shù) 5.微虹吸管或微芯灌注術(shù)

8、（Nd ：YAG激光行鼓膜造孔),1.鼓膜穿刺注藥法,外耳道皮膚清潔消毒，5％酚甘油利多卡因棉球置鼓膜表面3 min?；颊呷⊙雠P位，頭偏對(duì)側(cè)，用結(jié)核菌素1 ml注射器抽 藥液(5 g／L)，耳顯微鏡下在鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，5 min內(nèi)緩慢注入藥液。然后，患者注藥耳朝上，平臥30 min，保持安靜，不作吞咽動(dòng)作，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間。此后，每2天重復(fù)注藥1次(每次2．5 mg)，共4次，總劑量10 nag。用藥期間密切觀

9、察記錄聽力改變、耳鳴及眩暈等情況…由于鼓室為密閉腔隙,藥液進(jìn) 入后引起中耳腔壓力升高，患者有一定不適，且壓 力升高后咽鼓管開放，藥液多經(jīng)此流失。,2.圓窗龕放置明膠海綿,圓窗龕放置明膠海綿等：術(shù)區(qū)皮膚清潔消毒，2％利多卡因局部麻醉，做鼓室探查切口，皮瓣較常規(guī)方法大，分離外耳道皮瓣進(jìn)入鼓室，顯露圓窗龕；圓窗龕顯露不滿意時(shí)，鑿除或刮除外耳道后下部分骨質(zhì)予以暴露；圓窗龕內(nèi)放人藥液明膠海綿。取硬膜外麻醉管(直徑1．5 mill)，經(jīng)皮瓣與外耳道

10、骨壁間放入鼓室，微管頭端與圓窗龕內(nèi)明膠海綿接觸，復(fù)位皮瓣，外耳道內(nèi)分層放入氯霉素明膠海綿和棉球固定皮瓣，耳道內(nèi)碘仿紗條填塞；在耳輪腳處縫合固定微管。術(shù)畢經(jīng)微管注入藥液0.5ml，囑患者術(shù)耳朝上位，靜躺30 min，保持安靜，不作吞咽動(dòng)作，使液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間。此后，每天經(jīng)微管用微量灌注泵注藥2次，間隔8 h，每次0．5 ml藥液。 經(jīng)鼓膜切口將吸附有治療藥物的明膠海綿或其他類似物置于圓窗龕處。這種方式防止藥物從咽鼓管流失

11、，并且使藥物持續(xù)透過(guò)圓窗膜，但仍然不好估計(jì)患者的藥物總量，同時(shí)也阻礙了進(jìn)一步的給藥且操稍復(fù)雜，且進(jìn)一步給藥有困難 ；,3.鼓膜切開置管滴藥,外耳道消毒0.5%酚甘油利多卡因棉片置鼓膜表面3min，耳顯微鏡下在鼓膜后下象限行鼓膜切開并置中號(hào)硅膠通氣管，用結(jié)核菌素注射器抽藥液0．5 ml，經(jīng)通氣管滴入鼓室?；颊咦⑺幎?，平臥30 min。此后，每天重復(fù)滴藥2次(每次2．5 mg)，共7 d。為防止中耳感染，0.25％氯霉素眼藥水滴耳，1次

12、／d。,4.微量滲透泵技術(shù),通過(guò)耳后切口，將微導(dǎo)管置于圓窗龕，導(dǎo)管在皮下經(jīng)外耳道后壁皮膚切口引出，外接微量滲透泵，將藥液持續(xù)泵入，通過(guò)微導(dǎo)管將藥液勻速、持續(xù)的泵入圓窗龕。試圖保證外淋巴液中有穩(wěn)定的藥物濃度。這種方式也便于控制給藥量，能較好的估計(jì)患者的藥物總量，但是對(duì)患者損傷較大，患者須住院治療.,5.微芯內(nèi)耳灌注技術(shù),這是由美國(guó)學(xué)者Silverstein[5]1999年研究報(bào)道的，在激光輔助鼓膜打孔并置通氣管后，把微芯(Microwic

13、k)經(jīng)過(guò)鼓膜通氣管放至圓窗龕。給藥于外耳道，藥物通過(guò)微芯抵達(dá)圓窗膜。該學(xué)者認(rèn)為這是一種安全、高效的內(nèi)耳給藥方式，門診容易置入，患者耐受性好，費(fèi)用低，可自行用藥。,YAG激光鼓膜造孔鼓室內(nèi)灌注,患者取端坐位，外耳道皮膚清潔消毒。利多卡因耳道壁骨膜下浸潤(rùn)耳顯微鏡下以Nd：YAG激光(功率15瓦)，距鼓膜1～2mm，照射鼓膜后下象限1～2秒，造成直徑1～2mm大小 的穿孔。造孔成功后患者取側(cè)臥位，患耳向上，電耳鏡下將藥液通過(guò)注射器(針頭磨鈍)

14、經(jīng)造孔處灌注入鼓室 .囑患者保持此體位30分 鐘 ,盡量不做吞咽動(dòng)作,不講話.每注藥一次.根據(jù)患者眩暈發(fā)作情況1～2周內(nèi)停藥 。,藥物用于臨床灌注藥物,主要有以下幾類 ： (1)氨基甙抗生素類：如慶大霉素、鏈霉素等，最早應(yīng)用的是鏈霉素，近來(lái)已逐漸被慶大霉素所代替。這類藥物已被廣泛用于治療梅尼埃病的眩暈。 (2)類固醇激素類：如強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等。這類藥物主要用于治療突發(fā)性神經(jīng)性耳聾、自身免疫性耳聾等。 (3

15、)局部麻醉藥：主要是利多卡因，可以用來(lái)治療耳鳴。 (4)其他類：主要是一些中藥或者小分子擴(kuò)血管藥物。,鼓膜置管后要防治哪些并發(fā)癥,鼓膜切開、置管后可引起多種并發(fā)癥，如鼓室硬化、鼓膜瘢痕、化膿性中耳炎、通氣管墜入鼓室、通氣管排出、通氣管堵塞、通氣管肉芽腫、鼓膜穿孔、鼓室粘連等。故不要以為鼓膜置管后就萬(wàn)事大吉，因一旦鼓膜有了“漏洞”，成了中耳通向外耳道新通氣道，那它為外界污物進(jìn)入中耳腔打開了方便之門。為此在置管后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1

16、）手術(shù)和術(shù)后換藥時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作，所用器械、棉簽必須嚴(yán)格消毒。（2）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（3）避免游泳及污水入耳，禁止大力擤鼻。（4）防止上呼吸道感染。（5）定期復(fù)查，若分泌物結(jié)痂堵塞管腔，在清理外耳道干痂的同時(shí)，可用糜蛋白酶溶液沖洗通氣管腔。如發(fā)現(xiàn)通氣管自然排出，應(yīng)及時(shí)再次置管。,,以上方法中以圓窗置管微泵灌注方法較好，滴藥組療效較差。有作者在鼓膜穿刺注藥同時(shí)，每日靜脈滴注血管擴(kuò)張劑，療程12 d。治療期問(wèn)密切觀察患者

17、聽力、耳鳴及耳悶恢復(fù)情況，并對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 高血壓患者治療期間每日2次檢測(cè)血壓，糖尿病患者治療前、治療1周及治療后測(cè)血糖。,治療疾病適應(yīng)癥及方法,1.梅尼埃病 Schuknecht在1956年應(yīng)用鼓室灌注鏈霉素破壞前庭功能以控制梅尼埃發(fā)病時(shí)的眩暈癥狀，但因鏈霉素導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾而未能推廣。自70年代末慶大霉素出現(xiàn)后上述方法又受重視。慶大霉素有兩方面的優(yōu)勢(shì)，一方面氨基甙類抗生素具有前庭毛細(xì)胞毒性和耳蝸毛細(xì)胞毒性，而慶大

18、霉素對(duì)前庭毛細(xì)胞的易感性大于對(duì)耳蝸毛細(xì)胞，能在破壞前庭功能的同時(shí)最大限度的保存聽功能。另一方面慶大霉素可對(duì)前庭暗細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,破壞其分泌功能,減少內(nèi)淋巴液的生成,達(dá)到緩解膜迷路積水目的。臨床上給藥方法、用藥方案及劑量多種多樣。大體有兩類，一類是以前庭功能化學(xué)切除為目的，一般是以預(yù)先制定的給藥方案直到治療結(jié)束或者出現(xiàn)不良方應(yīng)。一類是以前庭功能化學(xué)改造為目的，其中滴定療法目前被大多數(shù)學(xué)者所倡導(dǎo)。不論是每天給藥還是每周給藥，治療過(guò)程中能重

19、復(fù)作聽力和前庭功能檢測(cè)以指導(dǎo)滴定，一般認(rèn)為如果出現(xiàn)自發(fā)性眼震或者聽力下降等癥狀時(shí)則停止給藥。,,Chia等總結(jié)了近年來(lái)應(yīng)用鼓室灌注慶大霉素用于梅尼埃病的文獻(xiàn)，歸納為以下幾種用藥方案：(1)每天給藥3次，至少連續(xù)給4 d，總量約為208～840 mg。(2)每周給藥1次，連續(xù)給藥4次。(3)低劑量給藥，僅給藥1～2次，如果眩暈復(fù)發(fā)再重復(fù)治療,總量約為20～240 mg。(4)通過(guò)微導(dǎo)管連續(xù)給藥,總量約為2.4～720 mg。(5)滴定療法

20、，總量約為15～220 mg。他認(rèn)為無(wú)論用何種給藥方法，療效主要和用藥方案相關(guān)。在以上方案中，眩暈控制率為：86.8%～96.3%，聽力喪失率為：13.1%～34.7%。其中滴定療法可以有效控制眩暈而聽力喪失率低，值得進(jìn)一步研究。鼓室灌注慶大霉素治療梅尼埃病，療效是肯定的，已經(jīng)成為臨床上藥物治療失敗的首選治療方法。另外臨床最佳給藥劑量和治療終點(diǎn)的判斷還需要進(jìn)一步完善。,壓力：0～20cmH2O；最大壓力＜35 cmH2O；壓力脈沖：

21、0.6秒；頻率：6Hz；持續(xù)時(shí)間：60秒；間隔：40秒；循環(huán)治療：3次；時(shí)程：5分鐘。,Meniett低壓脈沖發(fā)生器,鼓膜置管、低壓脈沖治療,操作每周治療3次；每次2個(gè)時(shí)程；間隔1小時(shí)；持續(xù)2月。,2.突發(fā)性耳聾,有研究表明類固醇激素對(duì)突發(fā)性耳聾(SSHL)治療有效，臨床上常用口服或靜脈給予類固醇激素治療。但已證實(shí)常規(guī)給藥方法，內(nèi)耳的藥物濃度是不夠的。因此鼓室灌注類固醇激素被認(rèn)為是全身激素治療的一種有效替代方式。Cha

22、ndrasekhar]回顧性報(bào)道鼓室內(nèi)灌注地塞米松治療SSHL取得了滿意的效果，患者言語(yǔ)接受閾平均提高9dB，言語(yǔ)識(shí)別分?jǐn)?shù)平均提高了15.8%。Kopke等[3應(yīng)用圓窗膜微量滲透泵技術(shù)持續(xù)、恒速泵入甲基強(qiáng)的松龍(62.5 mg/ml，10 μl/h，14 d)治療突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,其中4例患者聽力完全恢復(fù)，2例患者聽力都有不同程度的恢復(fù)，并認(rèn)為這種方法較單純鼓室內(nèi)注射藥物的效果更好。Lefebvre等對(duì)經(jīng)常規(guī)治療聽力無(wú)效的6例患者用

23、內(nèi)耳微導(dǎo)管置入圓窗龕，持續(xù)性注入甲基強(qiáng)的松龍(62.5 mg/ml，10 μl/h，8～10 d)。6例患者聽力閾值有6.25～25 dB的改善。,,Ho等[12]把臨床上常規(guī)治療失敗的29例患者隨機(jī)分為鼓室內(nèi)注射地塞米松組和標(biāo)準(zhǔn)治療組(如口服激素、高壓氧等治療措施)，如果聽力提高30dB以上為有效，地塞米松組有效率為53.3%,標(biāo)準(zhǔn)治療組僅為7.1%。兩組平均聽力閾值下降分別為28.4dB和13.2dB，差異顯著。Herr等回顧性報(bào)道

24、17例口服激素治療失敗的SSHL患者應(yīng)用鼓室灌注地塞米松，結(jié)果有9例患者聽力有明顯提高。上述研究都顯示對(duì)于口服激素治療失敗的患者，鼓室灌注類固醇激素仍不失為一種有效的治療方法。但也有反面的報(bào)道，Battista[14]報(bào)道鼓室內(nèi)灌注地塞米松治療SSHL效果不理想。從目前情況來(lái)看,與慶大霉素鼓室內(nèi)注射治療梅尼埃病不同,局部應(yīng)用類固醇激素治療SSHL并未成為一種常規(guī)的、被廣泛接受的臨床治療方法，尚需進(jìn)一步研究。,3.耳鳴,近年來(lái)鼓室灌注方面

25、研究有效的比較少，各個(gè)學(xué)者報(bào)道結(jié)果不一致。Araujo等以生理鹽水為對(duì)照組，鼓室灌注地塞米松(4 mg/ml,每次0.5ml，1周1次，共4周)治療神經(jīng)性耳鳴，結(jié)果顯示兩組療效沒(méi)有差異。Cesarani等則認(rèn)為對(duì)于病程在3個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)性耳鳴患者，鼓室灌注地塞米松治療效果是顯著的。在他的實(shí)驗(yàn)中有34%的患者癥狀消失，40%的患者明顯減輕，其余26%的患者無(wú)改變。有資料報(bào)道鼓室灌注慶大霉素可以改善梅尼埃病引起的耳鳴。Sakata等報(bào)道鼓室灌

26、注4%利多卡因治療神經(jīng)性耳鳴，有效率達(dá)81%。他認(rèn)為對(duì)于臨床上常規(guī)藥物治療失敗的神經(jīng)性耳鳴患者，局部應(yīng)用利多卡因仍是一種有效的治療方法。,病例文獻(xiàn)介紹,,鼓室灌注,,,,,,,,,,進(jìn)展,近年來(lái)鼓室灌注方面研究有效的比較少，各個(gè)學(xué)者報(bào)道結(jié)果不一致。Araujo等以生理鹽水為對(duì)照組，鼓室灌注地塞米松(4 mg/ml,每次0.5ml，1周1次，共4周)治療神經(jīng)性耳鳴，結(jié)果顯示兩組療效沒(méi)有差異。Cesarani等則認(rèn)為對(duì)于病程在3個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)

27、性耳鳴患者，鼓室灌注地塞米松治療效果是顯著的。在他的實(shí)驗(yàn)中有34%的患者癥狀消失，40%的患者明顯減輕，其余26%的患者無(wú)改變。有資料報(bào)道鼓室灌注慶大霉素可以改善梅尼埃病引起的耳鳴。Sakata等報(bào)道鼓室灌注4%利多卡因治療神經(jīng)性耳鳴，有效率達(dá)81%。他認(rèn)為對(duì)于臨床上常規(guī)藥物治療失敗的神經(jīng)性耳鳴患者，局部應(yīng)用利多卡因仍是一種有效的治療方法。,,,展望,鼓室灌注治療內(nèi)耳疾病是一種再興起的給藥途徑和方法，用藥量少，靶向性好，在治療的局部藥

28、物濃度高，能避免全身給藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)，它將成為一種有前景的治療方法。臨床上鼓室灌注慶大霉素治療頑固性梅尼埃病效果肯定，而突發(fā)性耳聾、耳鳴的治療仍有爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步研究。而某些疾病(如神經(jīng)性耳聾)尚缺乏有效的藥物，仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。最近的研究表明用腺病毒為載體將一些目的基因從圓窗導(dǎo)入耳蝸是一條有效的可行途徑，為直接耳蝸給藥治療一些蝸性聾患者開辟了一種方法，同時(shí)為基因治療耳聾打下了基礎(chǔ)。我們需要進(jìn)一步研究探討更有效的治療藥物和相關(guān)基因