先天性巨結(jié)腸的診剖析

1、先天性巨結(jié)腸的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展,蕪湖市第一人民醫(yī)院外二科 項本宏,患者資料,1：患兒，男，5歲，自出生后即有大便難解癥狀，平均4-5天解1次大便，便硬，多需開塞露納肛才能解出。2：直腸指檢：肛管擴(kuò)約肌張力強(qiáng)，直腸空虛，指套無血染。3：既往曾在外院行肛管測壓試驗，直腸肛管壓力明顯增強(qiáng)。,先天性巨結(jié)腸癥（Hirschsprung’s Disease, HD）是一種先天性腸道發(fā)育畸形，又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。是小兒外科常見的消化道畸形，

2、在消化道畸形中占第二位。發(fā)病率約為1/2000—5000，，其性別發(fā)生率男∶女為4∶1。,病因及病理生理,1886年丹麥兒科醫(yī)生Hirschsprung首先報道此病，認(rèn)為新生兒便秘是由于結(jié)腸的肥厚和擴(kuò)張引起。 1901年Tittel發(fā)現(xiàn)在狹窄段的腸壁內(nèi)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,此段腸管無蠕動功能造成阻塞。 1955年Swenson提出無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管的調(diào)節(jié)障礙是盆腔副交感神經(jīng)發(fā)育缺陷引起，正是由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺乏，使腸段發(fā)生痙攣和蠕動消失。,病

3、因及病理生理,遺傳學(xué)因素①原癌基因RET（proto-onco gene ,RET）②血管內(nèi)皮素-B受體基因(endothelin-B receptor gene,EDNRB)③血管內(nèi)皮素-3基因(endothelin-3 gene,EDN3)。,病因及病理生理,SIPI基因內(nèi)皮素轉(zhuǎn)化酶基因-1（ECE1)SOX10基因一氧化氮合酶基因（NOS）血紅素氧合酶-2（HO-2）基因以上基因表達(dá)缺失可能與HD有關(guān)。,病因及病理

4、生理,早期胚胎階段微環(huán)境改變細(xì)胞外基質(zhì)蛋白（ECM)和細(xì)胞黏附因子（CAMs)神經(jīng)生長因子（NGF)和神經(jīng)生長因子受體(NGFR)神經(jīng)營養(yǎng)因子-3(NT-3)和酪氨酸激酶（TrKC)以上物質(zhì)缺乏或不足亦與HD有關(guān),病因及病理生理,其它因素HD的產(chǎn)生與巨細(xì)胞病毒(CMV)感染有關(guān).寄生蟲感染局部缺血免疫因素,病因及病理生理,本病的病理生理基礎(chǔ)為病變腸段內(nèi)缺乏自由神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)。無神經(jīng)節(jié)腸段痙攣和蠕動消失近段結(jié)腸擴(kuò)張肥厚

5、,病因及病理生理,總之，HD是由遺傳因素和環(huán)境改變等多種因素造成的一種多因子、多基因遺傳病。HD是患兒在胚胎發(fā)育過程中，由于為環(huán)境的改變，加上多種易感基因及其他因素的作用導(dǎo)致神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移障礙，腸神經(jīng)發(fā)育停頓，腸壁肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，以致受累腸段持續(xù)痙攣，近端結(jié)腸代償性擴(kuò)張肥厚，形成巨結(jié)腸。,分型,超短段型 直腸末段3cm以內(nèi)，即內(nèi)擴(kuò)約肌部分。短段型 直腸遠(yuǎn)端6.5cm以內(nèi)，相當(dāng)于第二骶椎以下。常見型 無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管的范

6、圍達(dá)乙狀結(jié)腸中下段，最常見，約占75%。,分型,長段型 病變延至乙狀結(jié)腸上段及降結(jié)腸。全結(jié)腸型 病變延至全結(jié)腸及末端回腸30cm以內(nèi)。全腸型 病變延及末端回腸30cm以上，甚至十二指腸。,臨床表現(xiàn),便秘 新生兒表現(xiàn)為胎糞便秘.在出生幾個月內(nèi)，可因在功能性腸梗阻的情況下糞便阻塞引起急性完全性腸梗阻.隨著便秘癥狀的緩慢加重，發(fā)展為頑固性便秘，有時可發(fā)生嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉和脫水等小腸結(jié)腸炎癥狀，或積糞過多發(fā)生結(jié)腸梗阻.,臨床表現(xiàn)

7、,腹脹 腹部隆起，以上腹部最為顯著.肋角增大，臍孔平坦或外翻.高度腹脹者膈肌受壓而引起呼吸困難. 并發(fā)小腸結(jié)腸炎時，腹部異常膨脹，小腸尤其是結(jié)腸極度充氣擴(kuò)張，可引起呼吸窘迫或發(fā)紺.同時全身情況惡化、高熱、嘔吐和腹瀉.并發(fā)腸穿孔腹膜炎時，一般情況迅速惡化，臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，X線檢查有氣腹.,臨床表現(xiàn),嘔吐 新生兒巨結(jié)腸常有嘔吐，可為膽汁性，有些為糞性.兒童巨結(jié)腸除發(fā)生腸梗阻及小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥外，一般不發(fā)生嘔吐. 營養(yǎng)不良 因

8、腹脹、嘔吐、食欲減退，體重減輕、消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良和慢性病容。,臨床表現(xiàn),體征 腹部高度膨大，腹壁薄弱，皮下脂肪少，腹壁靜脈顯示清楚。觸診有時可觸及左或右下腹有糞塊.腸鳴音亢進(jìn)。肛門指診可查出內(nèi)括約肌緊縮，壺腹部空虛感。如狹窄段較短，有時可觸及糞塊。手指拔出肛管時，常有大量的氣體和稀便排除。,診斷,病史和體征鋇劑灌腸直腸括約肌測壓直腸黏膜活檢、AChE檢測 ,診斷,鋇劑灌腸可查明痙攣性狹窄腸段的范圍、移行到擴(kuò)張腸管的部位、腸蠕

9、動和張力的變化，對診斷很有價值.,診斷,典型HD的X線征象 ①X線平片直腸空癟或含少量氣糞影；②插肛管有阻力感；③小兒對注入鋇劑耐受力較好；④有明確的痙攣移行段(呈“鋸齒樣”變化)及擴(kuò)張段；⑤排鋇功能不良，24小時仍有鋇劑殘留⑥排鋇后結(jié)腸內(nèi)有鋇糞相混現(xiàn)象.,診斷,直腸內(nèi)擴(kuò)約肌測壓 ①直腸肛管松弛反射缺如。②直腸壁順應(yīng)性反應(yīng)消失或明顯降低。③泛乏性收縮波出現(xiàn)。④排便時腸道推進(jìn)性蠕動波消失。診斷陽性率達(dá)90%。但對于

10、早產(chǎn)新生兒因其肌間神經(jīng)節(jié)發(fā)育不全，可能出現(xiàn)假陽性。,診斷,直腸黏膜活檢AChE檢測正常腸黏膜內(nèi)AChE呈陰性，但在病變狹窄段腸管可見AChE陽性神經(jīng)纖維。為診斷HD的重要依據(jù)，此法雖有假陰性，但確診率達(dá)95%左右，對新生兒HD診斷有重要價值 Nakao等分析了9l例AChE染色診斷新生兒HD的結(jié)果，其特異度為100％，敏感度為91％。,診斷,金標(biāo)準(zhǔn)是直腸黏膜肌層活檢 活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失或神經(jīng)干肥大則可確診 有

11、如下缺點(diǎn)而影響在臨床的廣泛應(yīng)用：(1)操作的盲目性；(2)不同病例活檢的部位和標(biāo)本的厚度不同；(3)糞便或黏液對標(biāo)本厚度的影響；(4)標(biāo)本可能因黏膜層水腫而取材不足,治療,非手術(shù)治療灌腸擴(kuò)肛緩瀉中醫(yī)中藥,手術(shù)治療,四大經(jīng)典術(shù)式Swenson手術(shù)Duhamel手術(shù)Rehbein手術(shù)Soave手術(shù),手術(shù)治療,Swenson手術(shù) 拖出型直腸、乙狀結(jié)腸切除術(shù)Swenson1949年首創(chuàng)。原法為經(jīng)腹腔游離直腸及擴(kuò)張肥厚的結(jié)

12、腸并切除，遠(yuǎn)端直腸從肛管翻出，近端結(jié)腸再從其中拖出，于肛門外直、結(jié)腸吻合。此法手術(shù)創(chuàng)傷大，盆腔廣泛游離，術(shù)后病死率及并發(fā)癥較高?，F(xiàn)多為其改良術(shù)式所取代。,Swenson手術(shù),Swenson本人、前蘇聯(lián)伊沙可夫及國內(nèi)的李正等先后改良了Swenson術(shù)，對直腸前壁稍加分離，套疊式拖出腸管，并改為前高后低的斜形吻合。減少了手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔污染，避免了吻合口狹窄，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥。王維林等作了遠(yuǎn)期效果隨訪，肛門功能優(yōu)良率達(dá)84.4%（李正評分

13、法），51%表現(xiàn)不同程度的排便功能障礙。,Swenson手術(shù),1986年王果設(shè)計出“心型吻合術(shù)”的改良術(shù)式，將直腸背側(cè)縱行切開至齒線而不切除內(nèi)擴(kuò)約肌，再將拖出的正常結(jié)腸與直腸肛管作雞心領(lǐng)式吻合——“心型吻合術(shù)”。報道193例，療效良好,手術(shù)治療,Duhamel手術(shù) 結(jié)腸切除、直腸后拖出術(shù)，此法經(jīng)腹腔游離并切除擴(kuò)張肥厚的結(jié)腸，于恥骨平面切斷直腸，遠(yuǎn)端封閉，近端結(jié)腸經(jīng)直腸后骶前間隙拖至?xí)幉?，在拖出的結(jié)腸前壁和直腸后壁間以

14、兩把Kocher鉗作“Λ”形鉗夾，壞死脫落后形成新腔。此法盆腔分離少，手術(shù)操作簡便，保留了直腸前壁的壓力感覺功能，并發(fā)癥較低。最大缺點(diǎn)遺留盲袋和閘門。其改良術(shù)式較多，較有代表性的如下：,Duhamel手術(shù),Crob-賴氏手術(shù) 直腸內(nèi)結(jié)腸套出、直-結(jié)腸斜行吻合術(shù) 游離病變段結(jié)腸，切斷直腸兩側(cè)韌帶，結(jié)腸直腸套迭式拖出結(jié)腸，前后線切開均分兩半腸管，于齒線切斷直腸、結(jié)腸后半并對端縫合，前半以特制“U”行鉗倒夾吻合。此法不在腹腔切除腸管，避免了腹

15、腔污染，同時基消除了盲袋和閘門。操作相對較復(fù)雜。,Duhamel手術(shù),張金哲改良手術(shù) 張氏環(huán)鉗吻合術(shù)，切除擴(kuò)張肥厚的結(jié)腸后，將遠(yuǎn)端直腸向外推出，近端結(jié)腸經(jīng)直腸后拖出，再以張氏環(huán)鉗夾閉直腸后、結(jié)腸前壁。北京兒童醫(yī)院以此法治療近千例，效果良好。此法具有Duhamel手術(shù)操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，又基消除了盲袋和閘門。,Duhamel手術(shù),Ikeda-Soper術(shù) 直腸后結(jié)腸脫出，直腸-結(jié)腸環(huán)鉗“Z”形吻術(shù) 將結(jié)腸殘端于直腸后拖出肛門，會陰部處理同

16、Duhamel術(shù)。腹腔內(nèi)于直腸切斷的同一水平切開結(jié)腸前壁半周，將直腸上端后壁與結(jié)腸前壁切口下緣間斷縫合固定，直視下將環(huán)鉗放入，環(huán)鉗頂端至縫合固定處，夾閉直腸后壁與結(jié)腸前壁，再將直腸上端前壁與結(jié)腸前壁切口上緣雙層間斷縫合。此法徹底消除了直腸盲袋及閘門，重建的直腸腔寬大，平整。近于正常解剖，同時保留了直腸前壁的排便反射區(qū)，術(shù)后排便功能基本正常。因需在腹腔內(nèi)切開直腸和結(jié)腸，進(jìn)行開放吻合，故有腹腔污染的可能。,手術(shù)治療,Rehbein手術(shù)

17、 經(jīng)腹直腸、結(jié)腸切除術(shù)，經(jīng)腹切除擴(kuò)張的結(jié)腸及直腸上段，近端結(jié)腸與直腸作腹膜外吻合。操作較簡便，不解剖盆腔，但因切除無神經(jīng)節(jié)段腸管不徹底，便秘復(fù)發(fā)率高，需長期擴(kuò)肛。原法現(xiàn)已較少有人采用。,Rehbein手術(shù),徐本源等對其吻合進(jìn)行了改進(jìn)，采用“鉗夾上提，邊切邊縫，按比例對合”，取得較好療效，報告299例手術(shù)的遠(yuǎn)期回顧，遠(yuǎn)期并發(fā)癥6.7%。,手術(shù)治療,Soave手術(shù) 直腸粘膜切除、結(jié)腸經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)拖出術(shù)。Soave改良法僅在

18、盆腔分離直腸粘膜管，避免了廣泛游離直腸，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及盆腔神經(jīng)叢的損傷，以及恥骨直腸肌和肛門外括約肌的損傷，術(shù)后也不影響排尿及生殖器的勃起。,Soave手術(shù),與Soave原法相比，其優(yōu)點(diǎn)在于無需二次手術(shù)切除過長腸管，而且術(shù)后護(hù)理方便。與其他方法相比，它廢棄了直腸、結(jié)腸壓榨鉗或肛夾的作用及復(fù)雜的吻合，這就減少了術(shù)后的護(hù)理程序，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短了治療時間。因此該法適合于年齡較小的嬰幼兒及新生兒及合并肛門直腸畸形的病例。但該法仍有一定的

19、并發(fā)癥，鞘內(nèi)感染、直腸肛門術(shù)后狹窄及污糞發(fā)生者較多,手術(shù)治療,各種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)術(shù)式的選擇取決于HD的類型、患兒年齡及術(shù)者的習(xí)慣和熟練程度仍有較高并發(fā)癥,巨結(jié)腸根治術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生率,手術(shù)治療,腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù) 1994年Smith B.W.首先報告應(yīng)用腹腔鏡Duhamel手術(shù)取得成功，后四大經(jīng)典術(shù)式陸續(xù)都有行腹腔鏡手術(shù)取得成功的報告。以腹腔鏡替代了傳統(tǒng)的進(jìn)腹操作部分，大大地減少了術(shù)后并發(fā)癥。,手術(shù)治療,經(jīng)肛門入路Soa

20、ve巨結(jié)腸根治術(shù) 1998年De la Torre首次報道經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)，無需進(jìn)腹，經(jīng)肛門剝離直腸黏膜至腹膜反折水平，切開肌鞘進(jìn)腹，游離病變結(jié)腸拖出肛門行Ⅰ期或Ⅱ期切除吻合。是一種全新的手術(shù)路徑，適合于肥厚擴(kuò)張段較短的嬰幼兒及新生兒。全部手術(shù)于腹外進(jìn)行，腹腔干擾小，無污染，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，無疤痕，并發(fā)癥少。近年來國內(nèi)外報道開展應(yīng)用較多。,肛門入路Soave巨結(jié)腸根治術(shù),局限性長段型巨結(jié)腸擴(kuò)張肥厚段過長,手術(shù)治療,腹腔鏡

21、輔助下經(jīng)肛門入路Soave根治術(shù) 腹腔鏡下游離結(jié)、直腸系膜及部分側(cè)韌帶至腹膜返折水平。然后手術(shù)轉(zhuǎn)至?xí)幉浚?jīng)肛門入路Soave術(shù)式 目前腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)已成為巨結(jié)腸根治術(shù)式中的一個新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。,手術(shù)治療,有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)視野清晰、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、減少腸黏連、美容效果好、縮短住院時間等優(yōu)點(diǎn)適合常見型或長段型HD的治療。新生兒期HD一期治愈成為可能,手術(shù)治療,與腹腔鏡有關(guān)的并發(fā)癥如高壓氣腹對小兒

22、生理功能的影響、高碳酸血癥等有學(xué)者認(rèn)為對并發(fā)小腸結(jié)腸炎、顯著的結(jié)腸膨脹者，不宜行一期腹腔鏡輔助HD根治術(shù),手術(shù)治療,腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù)和經(jīng)肛門入路Soave巨結(jié)腸根治術(shù)代表了巨結(jié)腸的微創(chuàng)術(shù)式,其優(yōu)點(diǎn)顯而易見,嫻熟的手術(shù)技巧和嚴(yán)格的適應(yīng)癥是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。新生兒巨結(jié)腸的診斷不易，尤其是近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報告先天性巨結(jié)腸同源病，約占原先診斷為先天性巨結(jié)腸患兒的1/3～1/2。而同源病中的腸神經(jīng)元發(fā)育不良（IND）有近90%可用保守

23、治療或內(nèi)擴(kuò)約肌肌條切除擴(kuò)肛治愈，若對其采取經(jīng)肛門手術(shù)就有背“微創(chuàng)” 術(shù)式的原旨了。,其它,最近的研究顯示出神經(jīng)干細(xì)胞移植治療 HD的有益苗頭，使人們看到了這一可從根本上治愈本病新途徑的希望。目前尚屬動物試驗階段，相信在不久的將來，這一領(lǐng)域的研究將會有新的突破。,總結(jié),結(jié)合病史、癥狀體檢，鋇灌腸，直腸肛管測壓及直腸黏膜AChE檢查，可有效提高HD的診斷率。經(jīng)肛門HD根治術(shù)與腹腔鏡輔助HD根治術(shù)已成為巨結(jié)腸根治術(shù)式中的一個新的標(biāo)