左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究進(jìn)展

1、左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究進(jìn)展,姜海濱,概 念,術(shù)語(yǔ)與名稱的演變,舒張功能不全性心力衰竭 (DHF),正常收縮功能性心力衰竭 (HF-PSF),射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭 (HF-NEF或HFpEF),,,概念,以往概念心室收縮后，在靜脈回流正常情況下，心室恢復(fù)原來(lái)容量及壓力的能力為舒張性，不能恢復(fù)者稱為舒張功能降低或衰竭。近年概念又稱射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正常或接近正常(>0.50

2、or0.45)，但有心衰癥狀、體征和臨床表現(xiàn)。,流行病學(xué),流行病學(xué),易患因素,老年女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病和心肌缺血肥胖限制性和侵潤(rùn)性心肌病,誘發(fā)因素,房顫腎功能不全肺炎貧血,發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制容量-壓力機(jī)制其他,發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,細(xì)胞外的鈣離子濃度時(shí)細(xì)胞內(nèi)的1萬(wàn)倍，當(dāng)心肌細(xì)胞膜上的鈣通道開(kāi)放時(shí)鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生跨膜電活動(dòng)（除極）,經(jīng)Ca2＋跨膜，細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋升高，并產(chǎn)生觸發(fā)肌漿網(wǎng)將儲(chǔ)存

3、的Ca2＋瞬間大量釋放，最終使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋升高100倍。肌漿網(wǎng)瞬間釋放大量Ca2＋的這一過(guò)程被形象地稱為“鈣火花”或“鈣瞬變”,發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,心肌細(xì)胞的收縮亞單位為肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白，但必須兩者接觸后產(chǎn)生收縮，舒張期肌鈣蛋白 隔開(kāi)二者，阻擾收縮，稱為“位阻效應(yīng)”。,游離的大量鈣離子將和肌鈣蛋白形 成復(fù)合物，使肌鈣蛋白移位，使“位阻效應(yīng)”消失，這一過(guò)程稱為“去位阻效應(yīng)”。,發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,去位阻效應(yīng)后，肌凝蛋白

4、的橫橋原位滑動(dòng)，帶動(dòng)肌動(dòng)蛋白向肌節(jié)中央移位，產(chǎn)生收縮。收縮后，肌漿網(wǎng)回收鈣離子，產(chǎn)生舒張。,目前研究顯示，舒張功能障礙是肌漿網(wǎng)回吸收鈣離子減慢的結(jié)果。,發(fā)病機(jī)制,左室容量-壓力機(jī)制,,HFrEF,HFpEF,正常心臟,發(fā)病機(jī)制,左室容量-壓力機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,有效舒張期的改變,發(fā)病機(jī)制,E峰受損,發(fā)病機(jī)制,心房作用,心房的輔助泵作用約占心臟舒張功能的30%，心房肌纖維化、房室間期不良、房顫等均可導(dǎo)致心房輔助泵功能下降影響舒張功能。,發(fā)病機(jī)

5、制,PR間期過(guò)長(zhǎng)/短,PR間期過(guò)長(zhǎng)/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短。此時(shí)PR間期的不適當(dāng)，可使EA間期更短，舒張功能受損更重。舒張期E峰與A峰的持續(xù)時(shí)間代表二尖瓣開(kāi)放時(shí)間，屬于左室的有效舒張期。正常時(shí)，其持續(xù)時(shí)間約為整個(gè)心動(dòng)周期的50%-60%，當(dāng)E峰和A峰持續(xù)時(shí)間短于心動(dòng)周期的40%~45%時(shí)，將明顯影響心臟的舒張功能，甚至引起舒張性心衰。,發(fā)病機(jī)制,心室-動(dòng)脈偶聯(lián)異常心血管儲(chǔ)備功能受損心肌細(xì)胞能量和骨骼肌代謝異常炎癥肺

6、動(dòng)脈高壓和對(duì)右室影響腎功能不全共存疾病,診斷,2013年ACC_AHA心衰指南對(duì)心力衰竭的分類,診斷,2014中國(guó)心力衰竭指南（1）主要臨床表現(xiàn)為： ①有典型的心衰癥狀和體征。 ②左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常或輕度下降（≥45％）且心臟（尤其左心室）大小正常。 ③有結(jié)構(gòu)性心臟病改變（如左房增大或左室肥厚）和/或超聲心動(dòng)圖檢查有舒張功能障礙的證據(jù)，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性

7、（浸潤(rùn)性）心肌病等。（2）符合本病的流行病學(xué)和人口學(xué)特點(diǎn)： 大多為老年人，主要病因?yàn)楦哐獕夯蛴懈哐獕菏?，多?jiàn)于女性，部分患者伴糖尿病、心房顫動(dòng)、肥胖或代謝綜合征等。（3）BNP/NT-proBNP測(cè)定值輕至中度升高，或至少在“灰色區(qū)域”。,診斷,1+1+1診斷模式,診斷,1+1+1診斷模式,診斷,1+1+1診斷模式,治療,β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑SENIOR研究：服用奈比洛爾，EF>50%的HFpEF亞組沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)

8、果。ELANDD研究：奈比洛爾，不改善HFpEF患者癥狀和活動(dòng)耐量。OPTIMIZE心衰注冊(cè)研究：服用β受體阻滯劑患者60-90天死亡率、再住院率沒(méi)有減少。COHERE注冊(cè)研究：EF>50%患者死亡率、再住院率增加。小樣本研究發(fā)現(xiàn)維拉帕米能改善HFpEF患者癥狀和活動(dòng)耐量。,治療,ACEI和ARBCHARM preserved研究：坎地沙坦組死亡率沒(méi)有明顯下降，心衰再住院率下降。PEPCHF研究：復(fù)合終點(diǎn)事件沒(méi)有明顯下

9、降，隨訪一年分析培哚普利傾向獲益。I-PRESERVE研究：厄貝沙坦組主要復(fù)合終點(diǎn)和次要終點(diǎn)事件沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,治療,地高辛DIG臨床試驗(yàn)：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率沒(méi)有明顯差別。地高辛組心衰住院率呈下降趨勢(shì)。,治療,新的治療方法RELAX研究（磷酸二酯酶-5抑制劑改善舒張性心衰患者的臨床狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)能力試驗(yàn)）治療組患者不但最大氧耗量、6min步行距離、超聲心動(dòng)圖的心臟結(jié)構(gòu)和組織多普勒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心臟

10、磁共振影像的心肌結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)內(nèi)分泌的激活均無(wú)改善，而且癥狀、臨床狀態(tài)或生活質(zhì)量也均無(wú)改善，因此排除了這類藥物在HFpEF應(yīng)用的可能性。PARAMOUNT研究血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑減少腦鈉肽和左房容積，但包括舒張功能的其他超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)并沒(méi)有改善。Aldo-DHF研究（醛固酮受體拮抗劑在HFpEF的應(yīng)用）螺內(nèi)酯組超聲心動(dòng)圖的舒張功能指標(biāo)和左室質(zhì)量指數(shù)顯著改善，但患者的最大氧耗量、癥狀和生活質(zhì)量均無(wú)改善,治療,新的治療方法

11、他?。篏ISSI心衰實(shí)驗(yàn)，瑞舒伐他汀未提示任何獲益竇房結(jié)抑制劑-伊戈布雷定：EDIFY研究可溶的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑-利奧西呱：DILATE-1 Ⅱa臨床試驗(yàn)鈣循環(huán)調(diào)節(jié)劑運(yùn)動(dòng)器械治療,治療,2013年ACC_AHA心衰指南有關(guān)HFpEF治療的內(nèi)容,治療,2014年中國(guó)心力衰竭指南有關(guān)HFpEF治療的內(nèi)容積極控制血壓:<130/80mmHg (Ⅰ A)應(yīng)用利尿劑 (Ⅰ C)控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥血運(yùn)重建治療

12、 (Ⅱa C)同時(shí)合并有HFrEF時(shí)，以治療后者為主,治療,總結(jié)一下目前尚無(wú)HFpEF特異性治療，利尿劑和合并癥治療是僅有的治療手段。ACEI和ARB類藥物不減少HFpEF死亡率；地高辛不影響HFpEF和HFrEF死亡率，但對(duì)兩類心衰惡化引起的住院或死亡均有益。β受體阻滯劑對(duì)HFpEF無(wú)益。螺內(nèi)酯改善舒張功能和心肌肥厚，但不改善臨床結(jié)局。西地那非不改善HFpEF患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量或臨床狀況。仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,治