強(qiáng)基工程現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與糖尿病的防治

1、,1983年畢業(yè)于泰山醫(yī)學(xué)院，1991年在上海瑞金醫(yī)院進(jìn)修內(nèi)分泌，組建了我院內(nèi)分泌科，為我市內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)創(chuàng)始人。 現(xiàn)任 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì) 副主任委員 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì) 委 員 山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì) 委員 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌質(zhì)量控制中心 委員 菏澤市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌 糖尿病分會(huì) 主任委員 菏澤市立醫(yī)院內(nèi)分泌科 主任 主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 教

2、授 菏澤醫(yī)專(zhuān) 教授 菏澤市專(zhuān)業(yè)技術(shù)拔尖人才,程霖,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與糖尿病的防治,菏澤市立醫(yī)院內(nèi)分泌科 程霖,糖尿病分型,I、1型糖尿病A.免疫性B.特發(fā)性II、2型糖尿病,糖尿病分型,III、其他特異型A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染

3、G. 非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病,2型糖尿病（>95%）,,1型糖尿病,其他類(lèi)型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,一、預(yù)測(cè)性 關(guān)注糖尿病高危人群45歲以上，肥胖，超重，高血壓，血脂異常，冠心病，吸煙妊娠糖尿病史，分娩過(guò)巨大胎兒，糖尿病家族史二、預(yù)防性：對(duì)高危人群的干預(yù)措施健康生活方式為基礎(chǔ)需要時(shí)輔以藥物 (二甲雙胍、阿卡波糖)三、

4、個(gè)體化治療針對(duì)患者年齡、性別、糖尿病類(lèi)型、病程階段、多重危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥狀況、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣、文化背景等進(jìn)行個(gè)體化處理四、參與性 患者及家屬的積極參與，實(shí)施防治計(jì)劃，為提高效果的關(guān)鍵,高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),IFG空腹血糖調(diào)節(jié)減損; IGT糖耐量減損;IPH單一負(fù)荷后高血糖,,IFG,IGT,IPH,空腹血糖,負(fù)荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT

5、,DM,,5.6,,,糖尿病(DM)是一組以血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病慢性長(zhǎng)期高血糖，往往伴有高血脂、高血壓、高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管病變(眼、腎、神經(jīng)等)及大血管病變(心、腦、下肢)，使糖尿病成為人類(lèi)致殘、致死的重要原因,一、流行病學(xué)(一) 我國(guó)于1980年第一次普查全國(guó)14省市(含北京及上海)、40萬(wàn)人糖尿病患病率為0.61%，以當(dāng)時(shí)人口8億計(jì)算，約480萬(wàn)人患糖尿病1994年第二次普查19省及地區(qū)20余萬(wàn)人，患病率2.

6、5%1996年第三次普查11省市4萬(wàn)人，糖尿病患病率為3.2%，比80年增加5倍，以當(dāng)時(shí)人口10億計(jì)算，患病人數(shù)約3200萬(wàn)，總患者數(shù)增加7倍最近幾年，流調(diào)發(fā)現(xiàn)在北京、上海兩地，糖尿病社區(qū)人群的患病率 已高達(dá)12－15%；廣州、武漢地區(qū)患病率為7－14%，增長(zhǎng)速度迅猛，而且呈年輕化趨勢(shì)此與生活方式現(xiàn)代化、飲食高熱量、活動(dòng)減少有關(guān)，同時(shí)提示華人是糖尿病的易感人群。我國(guó)已成為僅次于印度的糖尿病重災(zāi)區(qū)，占全球患者的1/6。經(jīng)幾

7、次流調(diào)，我國(guó)糖尿病患者約95%為T(mén)2DM,(二) 由于上述普查需大量資金、人力、物力，比較困難，近年許多單位為節(jié)約衛(wèi)生資源，可對(duì)高危人群進(jìn)行篩查以發(fā)現(xiàn)IGR(IFG及IGT)及DM，并已對(duì)他們作干預(yù)及治療，以防止IGT向DM轉(zhuǎn)化，初步取得良好的成績(jī)。(三) 2006年底，聯(lián)合國(guó)通過(guò)決議，決定從2007年起將每年的11月14日“世界糖尿病日”更名為“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”，要求所有成員國(guó)共同行動(dòng)，制定預(yù)防、治療和護(hù)理的國(guó)家政策。新的黨中央領(lǐng)導(dǎo)

8、集體提出“堅(jiān)定不移地實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)”，“小康看健康，健康護(hù)小康”。必然更加關(guān)心人民健康，這將為糖尿病防治工作提供良好的條件和契機(jī)。,二、對(duì)高危人群的干預(yù)由于IGT的自然轉(zhuǎn)歸，每年約5－8%的人轉(zhuǎn)為糖尿病，過(guò)去已有不少的干預(yù)研究獲得效果：(一) 生活方式干預(yù)(運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食管理)：為防治的基本措施，可使IGT轉(zhuǎn)為T(mén)2DM的相對(duì)危險(xiǎn)率(RRR)(與對(duì)照組比較)下降的58%：(1) (1991年) 瑞典Malmo研

9、究，中年男性，試驗(yàn)組217例，6年↓59%，研究結(jié)束后，繼續(xù)隨訪6年，原IGT強(qiáng)化干預(yù)組的生存率與原NGT相同，而原IGT對(duì)照組患者的死亡率較強(qiáng)化干預(yù)組高1倍(2) (1997年) 中國(guó)大慶研究，577人，5年↓40～60%(3) (2001年) 芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)，523人，3.2年↓58%(4) (2002年) 美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)，2161人，3年↓58%,(二) 藥物干預(yù)：臨床中，往往生活干預(yù)很難改

10、變某些人沿襲多年的生活習(xí)慣，尤其是老年人，20世紀(jì)90年代開(kāi)展了藥物干預(yù)IGT的探討：(1) STOP-NIDDM，用阿卡波糖(拜唐平)1368人，3.3年，1次OGTT↓25%，2次OGTT↓33%(2) DPP，用二甲雙胍(MET)，2156人，3年↓31%(3) 中國(guó)6中心，321人，3年，用阿卡波糖↓87.8%，用二甲雙胍↓76.8%(4) DREAM試驗(yàn)，5269例IGT及IFG，191個(gè)地區(qū)，21國(guó)家，3

11、年，↓62%,三、糖尿病患者飲食管理 [也稱(chēng)為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療]為糖尿病預(yù)防的基礎(chǔ)措施，已發(fā)展為一門(mén)新興學(xué)科1、每日總熱量的估計(jì)：成人糖尿病患者每日總熱卡需要量 (Kcal/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重),兒童糖尿病所需的熱量可按照年齡計(jì)算1歲時(shí)每日供給1000 Kcal，以后每歲遞增100 Kcal，即按下列公式計(jì)算：1日總熱量 (Kcal)＝1000＋(年齡－1)×100 Kcal,2、目前多以體重及身高評(píng)估胖或瘦通用指

12、標(biāo)為體重指數(shù)(BMI)＝體重(kg) / 身高 (m2)亞洲人群BMI分類(lèi),注：此指數(shù)不適用于孕婦、兒童和肌肉發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員，我國(guó)大約有1/5的人口體重達(dá)到超重以上 (BMI＞23.0 kg/m2)，在糖尿病人群中有1/2的人超重,3、以腰圍估計(jì)腹內(nèi)脂肪由于中國(guó)糖尿病患者很多人的BMI并未達(dá)到超重或肥胖，而腹腔內(nèi)脂肪卻增多，呈中心型或腹型肥胖 (俗稱(chēng)“蘋(píng)果肚子”)，為代謝綜合征(MS)中的必備條件(MS的組分有肥胖、高血糖、高血壓、

13、血脂紊亂等)腹內(nèi)脂肪量與胰島素抵抗相關(guān)，并可分泌多種對(duì)人體不利的細(xì)胞因子如CRP、IL-6、IL-18、TNF-α、抵抗素等腰圍與腹型肥胖相關(guān)，測(cè)量簡(jiǎn)便，易于執(zhí)行中國(guó)人腰圍：男性≥90 cm (2市尺7寸)女性≥80 cm (2市尺4寸)即為腹型肥胖其代謝性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,4、飲食管理三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(1) (2) (3) 占每日總熱量%(1) 碳水化合物(CHO) 應(yīng)占總熱量的 50～60%(2)

14、 蛋白質(zhì)占10～20%，處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童或合并感染、妊娠、哺乳、營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病可適當(dāng)放寬(3) 脂肪占20～25% (包括烹調(diào)油和食物中所含的脂肪)(4) 維生素及微量元素 (在采用均衡和足量的飲食中無(wú)需補(bǔ)充)主要為VitE、VitC、鋅、三價(jià)鉻、鎂及鈣(5) 膳食纖維：我國(guó)建議每日攝入30 g膳食纖維，有腹瀉者少用或不用，2002年，中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查調(diào)查，我國(guó)每人每日膳食纖維攝入平均約為12g，要求多食粗糧及蔬菜

15、、帶皮的水果以補(bǔ)充具體方案，一般由營(yíng)養(yǎng)師幫助計(jì)算安排,四、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)量的計(jì)算：在運(yùn)動(dòng)中，只有達(dá)到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量(相當(dāng)于60%的最大耗氧量)才能達(dá)到對(duì)肌肉有合適的刺激，才能起到降糖作用，要求運(yùn)動(dòng)中最大脈率(次/分鐘)＝170－年齡運(yùn)動(dòng)量需緩慢增加，每天至少30分鐘，建議運(yùn)動(dòng)中當(dāng)時(shí)已感覺(jué)有4個(gè)“微微”：微微心悸、微微氣喘、微微出汗、微微腿酸，即可暫停，如尚未滿30分鐘/日，可休息片刻，重新開(kāi)始，逐漸適應(yīng)，以達(dá)標(biāo)T1DM及年

16、老的T2DM，病程長(zhǎng)，或有冠心病的高危因素，或已有并發(fā)癥的，需在醫(yī)師允許下才可開(kāi)始作適合的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可選擇在餐后30～60分鐘，以避免發(fā)生低血糖,糖尿病的治療 (強(qiáng)調(diào)個(gè)體化) 目前國(guó)際公認(rèn)的糖尿病綜合治療的5項(xiàng)措施 (5駕馬車(chē)) 包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病知識(shí)的健康教育和血糖自我監(jiān)測(cè)飲食和運(yùn)動(dòng)已如前述，除了作為代謝綜合征及糖尿病的預(yù)防手段外，也為糖尿病治療必不可少的基礎(chǔ)藥物治療：有口服藥及注射藥,口 服 降 糖

17、藥,各類(lèi)口服抗糖尿病藥的作用部位,↑瑞格列奈↑磺脲類(lèi),胰 島,胰島素分泌受損,↓葡萄糖苷 酶抑制劑,道腸,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉脂肪,↓二甲雙胍±胰島素增敏劑,↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑,分類(lèi),促進(jìn)胰島素分泌劑 磺脲類(lèi) 非磺脲類(lèi)非促進(jìn)胰島素分泌劑 雙胍類(lèi) α-葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類(lèi),磺 脲 類(lèi) 降 糖 藥,磺脲類(lèi)藥物,主要藥理作用：

18、刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平降糖作用有賴(lài)于存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島β細(xì)胞使HbA1c降低1%～2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥,磺脲類(lèi)藥物種類(lèi),第一代甲磺丁脲 ( D860)氯磺丙脲第二代格列本脲 (優(yōu)降糖 )格列齊特 (達(dá)美康 )格列吡嗪 (美吡達(dá) )格列喹酮 (糖適平 )第三代格列美脲 (亞莫利,萬(wàn)蘇平),磺脲類(lèi)藥物主要的不良反應(yīng),低血

19、糖：不易早期察覺(jué)（和胰島素相比）且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害，老年人使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始。,格列苯脲 格列齊特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲,低血糖 + + + + + + + +,,,各種藥物低血糖危險(xiǎn)：,用法用量,餐前半小時(shí)服用最大量第二代除達(dá)美康外均為 6片/日格列美脲不超過(guò)

20、8mg /日用藥頻率第二代一般qd-tid格列美脲 qd,非 磺 脲 類(lèi),瑞格列奈作用特點(diǎn)：,經(jīng)腎排泄8%，92%經(jīng)糞便，腎毒性作用小。 作用快，持續(xù)時(shí)間短，低血糖發(fā)生少，１小時(shí)達(dá)最大血藥濃度，半衰期１小時(shí)， 就餐時(shí)服用即可，不必在餐前半小時(shí)服用，控制餐后血糖的效果更好 不加速?細(xì)胞功能衰竭 無(wú)明顯增加體重* 低血糖輕 餐前10分鐘口服，0.5-4mg tid 總量不超過(guò)16mg/日,雙 胍 類(lèi),雙

21、胍類(lèi),苯乙雙胍（降糖靈）：目前已較少應(yīng)用，應(yīng)用不慎可引起乳酸酸中毒 二甲雙胍：目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類(lèi)，引起乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕,二甲雙胍,禁忌癥：腎功能不全: 肝功能不全嚴(yán)重感染嚴(yán)重缺氧接受大手術(shù)的患者用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,α-葡萄糖苷酶抑制劑,,AGI口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的α-糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延緩α-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡

22、萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。,降糖機(jī)制,降糖機(jī)制,與磺脲類(lèi)藥物不同的是: 不刺激胰島素分泌,有報(bào)告認(rèn)為尚可降低血胰島素水平,與雙胍類(lèi)藥物不同的是 : 延緩而不是抑制小腸內(nèi)糖的吸收,適應(yīng)癥,＊ 餐后血糖升高為主的T2DM患者，是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥。對(duì)于空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用。＊ T1DM患者,與胰島素合用,助于使血糖保持平穩(wěn)。

23、＊治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少T2DM發(fā)生。（FDA批準(zhǔn)),禁忌癥或不適應(yīng)癥,不能單獨(dú)應(yīng)用治療T1DM和重型T2DM; 嚴(yán)重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者; 低體重、營(yíng)養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營(yíng)養(yǎng)不良、肝 腎功能損害、缺鐵性貧血者，均不宜應(yīng)用本藥; 由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等。 妊娠及哺乳期婦女; 18歲以下兒童。,噻 唑 烷 二 酮 類(lèi),臨床應(yīng)用,胰島素抵抗為突出表現(xiàn)

24、的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 單獨(dú)使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。與雙胍類(lèi)聯(lián)用:雖同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。與胰島素聯(lián)用:治療肥胖的T2D患者時(shí)，TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時(shí)，減少外源性胰島素的用量。,副作用,水腫、水潴留和體重增加：故慎用或禁用于心功能不全

25、的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時(shí)。肝臟毒性：雖然羅格列酮和匹格列酮沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害；在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。,理想的口服抗糖尿病藥應(yīng)具備：,良好的安全性和滿意的降糖效果方便的服藥方法，具有很好的口服藥依從 性，便于長(zhǎng)期遵醫(yī)囑治療降糖以外的有益作用改善血糖的同時(shí)，不加重其他代謝障礙提高病人的生活質(zhì)量,胰 島 素,胰島素分類(lèi),胰島素根據(jù)其來(lái)源和化學(xué)

26、結(jié)構(gòu)可分為動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為超短效(速效)胰島素類(lèi)似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）預(yù)混胰島素,諾和靈與諾和銳（通過(guò)辯別顏色就可以選擇胰島素的種類(lèi)）,43,短效諾和靈®R 黃色,中效諾和靈®N 綠色,預(yù)混諾和靈®30R 紅棕色,預(yù)混諾和靈®50R 灰色,,,,瓶裝與筆芯、特充濃度不同，相差2

27、.5倍！,,,諾和銳30筆芯，特充,諾和銳筆芯，特充,優(yōu)泌林與優(yōu)泌樂(lè),來(lái)得時(shí)預(yù)填充,,,甘舒霖,理想的胰島素治療模式,理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式，包括兩部分的補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素,正常生理狀態(tài)的胰島素調(diào)控,基礎(chǔ)胰島素分泌小劑量1U/h，持續(xù)穩(wěn)定，脈沖式釋放維持基礎(chǔ)非進(jìn)食狀態(tài)血糖正常餐時(shí)胰島素分泌維持餐后血糖正常高血糖刺激：可達(dá)5U/h低血糖狀態(tài)（ ＜ 1.67mmol/L）：分泌基本停止,理想

28、的胰島素治療模式,理想的胰島素治療模式,理想的基礎(chǔ)胰島素作用應(yīng)該能覆蓋全天24小時(shí)無(wú)明顯峰值避免空腹和餐前低血糖,理想的胰島素治療模式,理想的餐時(shí)胰島素注射后能在進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)到峰值，從而通過(guò)抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖餐時(shí)胰島素還能在血糖下降到正常水平時(shí)其作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖,模擬生理的胰島分泌模式，選用適當(dāng)?shù)囊葝u素,餐時(shí)胰島素模擬正常第１時(shí)相，同時(shí)還能夠模擬第２時(shí)相普通胰島素（

29、RI、諾和靈R、優(yōu)泌林R）進(jìn)餐前30～60分鐘ih餐后血糖控制不足易產(chǎn)生下次餐前低血糖超短效胰島素類(lèi)似物（優(yōu)泌樂(lè)、諾和銳）10～15分鐘ih,胰島素的起始治療,1型糖尿病發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該啟動(dòng)胰島

30、素治療。對(duì)新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)盡早使用胰島素,早期胰島素治療對(duì)β細(xì)胞的作用,,,早期胰島素使用,,,肝臟：? 葡萄糖輸出,肌肉和脂肪組織：? 葡萄糖攝取? 胰島素抵抗? 脂肪分解,胰腺：減輕損傷?減輕毒性?→改善內(nèi)源性胰島素分泌,Gerstein HC , et al, Endocrinol Me

31、tab Clin North Am. 2005 Mar;34(1):137-54,2型糖尿病治療程序,,胰島素治療流程,INS治療的絕對(duì)適應(yīng)癥FPG>13.9mmol/l 隨機(jī)血糖持續(xù)超過(guò)16.7mmol/l (300mg/dl)HbA1c>10%存在酮尿癥具有多尿、多食、體重減輕等糖尿病癥狀用INS盡快達(dá)標(biāo)后，可考慮換用口服降糖藥。,David MN, et al. Diabetes Care 2009; 32

32、: 193-203.,胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用,一般情況下，基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時(shí)實(shí)施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥基礎(chǔ)胰島素包括中效和長(zhǎng)效胰島素 使用方法繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量為0.1-0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位,使用基礎(chǔ)胰島素一定要足量直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每

33、天多次注射,,,時(shí)間(h),,,,,,,400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿葡萄糖(mg/dL),,,2糖尿病人 （未治療）,正常,,,,,進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,20,15,10,5,0,血漿葡萄糖(mmol/L),,,,,,,,,空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”,Adap

34、ted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ),2糖尿病人 （來(lái)得時(shí)治療后）,基礎(chǔ)胰島素治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,空腹高血糖,空腹血糖正常化,三餐正?！恍杓硬蜁r(shí)

35、治療,三餐升高↓加上餐時(shí)治療,早餐后升高↓加早餐時(shí)治療,早晚餐后升高↓加早晚餐時(shí)治療,,,,,,,,空腹血糖正常化是胰島素個(gè)體化治療的第一步,空腹血糖正?；槍?duì)性地選擇餐時(shí)治療藥物→個(gè)體化治療,精細(xì)降糖,安全達(dá)標(biāo),預(yù)混胰島素的使用,在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c很高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病只有在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次

36、/天注射使用方法起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)而言，注射次數(shù)減少依從性提高缺點(diǎn)：午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制,優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),多次胰島素注射治療,在基礎(chǔ)胰島素+口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐

37、時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素）在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：符合生理可隨著每餐的量彈性調(diào)整胰島素的量不易發(fā)生低血糖缺點(diǎn)：麻煩依從性不佳,持續(xù)皮下胰島素輸注,胰島素強(qiáng)化治療的一種形式

38、，更接近生理胰島素分泌模式，控制血糖優(yōu)于皮下注射采用胰島素泵適用于1型糖尿病計(jì)劃或已經(jīng)受孕需胰島素強(qiáng)化治療,胰島素治療的正確認(rèn)識(shí),開(kāi)始胰島素治療后繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育,,聯(lián)合用藥,雙胍類(lèi),噻唑烷二酮類(lèi),胰島素,糖苷酶抑制劑,促泌劑,5、藥物選擇及聯(lián)合用藥建議肥胖、超重者先用MET或T

39、ZD或二者小劑量合用體重正?；蛳菔走x磺脲類(lèi)或開(kāi)始即用胰島素，尤其以血糖較高者(HbA1c＞8.5%)當(dāng)單藥用3個(gè)月尚未達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo),,,,,,7,6,9,8,HbA1Ｃ (%),10,,,單一口服降塘藥*治療,,飲食和鍛煉,,口服降糖藥 聯(lián)合治療,,口服降糖藥+ 基礎(chǔ)胰島素,單一口服降糖藥治療劑量遞增,,糖尿病病程,口服降糖藥+ 每日多次胰島素注射,,保守的降糖治療： 傳統(tǒng)的階梯

40、式治療,HbA1Ｃ = 6.5%,,,,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.,,HbA1Ｃ = 7%,*OAD = 口服降糖藥,,口服降糖藥+ 基礎(chǔ)胰島素,,,口服降糖藥+ 每日注射多次胰島素,,飲食和鍛煉,,單一口服降塘藥*治療,,單一口服降糖藥治療劑量遞增,口服降糖藥 聯(lián)合治療,,,糖尿病病程,7,6,8,HbA1Ｃ (%),10,,,,,起效點(diǎn):,HbA1Ｃ= 7%,Hb

41、A1Ｃ = 6.5%,,積極血糖控制：早期聯(lián)合治療,,*OAD = 口服降糖藥,9,聯(lián)合治療,強(qiáng)化治療以使患者在診斷后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到 HbA1c < 6.5%* 的目標(biāo)如果診斷后3個(gè)月還未達(dá)到HbA1c < 6.5%,* 就應(yīng)考慮聯(lián)合治療* 空腹/餐前血漿葡萄糖 < 110 mg/dL (6.0 mmol/L) (如果沒(méi)有條件檢測(cè)HbA1c）,四、DM知識(shí)的健康教育通過(guò)各種形式的健康宣教方式，使DM

42、患者了解該疾病的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)測(cè)血糖、注射胰島素等有關(guān)技術(shù)，和在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下掌握飲食調(diào)控及體力活動(dòng)的方法，以達(dá)到自我控制病情，自我保健的目的，并定期作醫(yī)患交流,五、糖尿病自我監(jiān)測(cè)和管理對(duì)血糖等指標(biāo)的控制，進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，為患者(及/或家屬)必須積極參與的工作，是減緩和預(yù)防多種并發(fā)癥的有效措施，是調(diào)整治療方案的依據(jù)，是糖尿病良好控制的保證通過(guò)監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)：如“三多一少”情況、全身乏力與否、心臟的大小、節(jié)律、血壓的高低、下肢情況、浮腫

43、、眼底、肌肉與張力、腱反射、皮膚潰瘍等各種有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)：主要監(jiān)測(cè)血糖(常備簡(jiǎn)便血糖儀)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、尿量、尿糖、尿蛋白，必要時(shí)酮體，腎功能等加深對(duì)糖尿病知識(shí)的理解，它是糖尿病患者自我管理的重要手段，必須維持終身,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一高血糖和酮癥為特征主要原因?yàn)橐葝u素絕對(duì)和相對(duì)缺乏常可見(jiàn)于各型糖尿病，但多見(jiàn)于 1 型糖尿病,病 因,糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰

44、島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素,酮 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、ß-羥丁酸和丙酮，三者合稱(chēng)酮體。乙酰乙酸和

45、23;-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性 。,酸 中 毒,糖尿病酮癥時(shí)的酸中毒 乙酰乙酸和ß-羥丁酸的過(guò)量產(chǎn)生造成的。酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（AG）型酸中毒。AG增寬，可達(dá)17mEq/L 以上,脫 水,由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴(kuò)大，增加腎臟水分的排出高血糖超過(guò)腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大

46、量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分,低 血 鉀,糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過(guò)程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失原因大量尿鉀的排出攝入減少頻繁的嘔吐但很少病人在入院時(shí)血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見(jiàn)極高的血鉀。,,在治療以后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充，酸中毒糾正，血鉀會(huì)迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀。主要原因酸中毒時(shí)大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外病人脫水，血容量不足,

47、糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因,誘因 大約百分比 感染 30-40 中斷胰島素治療 15-20 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病 20-25 心肌梗死 10-15 胰腺炎 休克和低血容量

48、 中風(fēng) 20-25 其他疾病 無(wú)誘因,,,,,,診 斷,依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查， 以化驗(yàn)檢查為主,臨 床 表 現(xiàn),酮癥酸中毒開(kāi)始時(shí)，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無(wú)反跳痛， 酷似急腹癥，病情繼續(xù)發(fā)展，血漿pH降低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸，呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài)由淡漠、嗜睡

49、，乃至昏迷。,臨 床 表 現(xiàn),明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時(shí)失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水，如達(dá)到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克狀態(tài)。,臨 床 表 現(xiàn),部分少年兒童發(fā)病的1型糖尿病人，無(wú)糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長(zhǎng)的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。,化 驗(yàn) 檢 查,(1)

50、血糖 血糖升高，一般均超過(guò)17mmol/L ； 若脫水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá) 56mmol/L。(2） 尿酮 本法檢查的是尿中的乙酰乙酸。酮癥酸中毒病人，尿糖陽(yáng)性，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。（3）血液氣體分析 反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于7.35，嚴(yán)重者血PH值在7.0以下；堿剩余（BE）及實(shí)際重碳酸鹽（AB）降低。陰離子間隙（AG）增寬，高于17mEq/L(4) 低血鉀

51、,化 驗(yàn) 檢 查,(5) 血漿滲透壓 直接測(cè)定滲透壓或計(jì)算獲得滲透壓值，均顯示 血漿滲透壓升高。計(jì)算公式：血漿滲透壓=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl ?18=mmol/L,BUN mg/dl ?2.8=mmol/L) 血漿滲透壓正常值 280-310mOsm/L(毫滲壓/升）,治 療,糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療充分補(bǔ)液

52、糾正電解質(zhì)紊亂抗感染,補(bǔ) 液,低血容量是無(wú)并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖。,補(bǔ)液量,通常成人的失液量為3～5L，補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)始的2h的液體量為1～2L，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加。,補(bǔ)液量,第2～6小時(shí)輸液1000～2000ml第一個(gè)24小時(shí)輸液4000～5000ml,補(bǔ)液種類(lèi),血糖>13.9mm

53、ol/l,應(yīng)用鹽水靜滴當(dāng)血糖降為250～300mg/dl時(shí)改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補(bǔ)充水分。 脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來(lái)判斷。,胰 島 素 治 療,采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。血糖>13.9mmol/l開(kāi)始劑量為 0.1U/kg（體重）/h 加入生理鹽水中靜脈滴注，直到血糖降至13.9mmol/l必要時(shí)可予RI 10～20U iv（負(fù)荷量）血糖<13.9mmol/l改為5%的葡

54、萄糖輸入,葡萄糖：胰島素=2～4g：1u。血糖12～13.9mmol/l---葡萄糖：胰島素=2g：1u血糖10～12mmol/l---葡萄糖：胰島素=2.5g：1u血糖8～10mmol/l---葡萄糖：胰島素=3g：1u簡(jiǎn)單公式:5%GS 500ml+RI(血糖值),血糖下降速度,3.9～6.1mmol/L/h,不宜過(guò)快下降太慢時(shí)應(yīng)將胰島素速度增加,,直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說(shuō)明肝臟促進(jìn)游離

55、脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羥丁酸的酶類(lèi)活性還沒(méi)有降低，仍需要胰島素治療。一般來(lái)說(shuō)酮體的消失大約需要12～24h。,糾正低血鉀,開(kāi)始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會(huì)明顯下降。因此病人入院時(shí)血鉀正?；蚱偷模委熼_(kāi)始即補(bǔ)鉀；入院時(shí)血鉀偏高的，治療3～4h后開(kāi)始補(bǔ)鉀。,,補(bǔ)鉀的原則之一是必須見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀必須在胰島素治療和補(bǔ)液開(kāi)始以后，否則會(huì)引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。,補(bǔ)鉀量根據(jù)

56、血鉀的情況參考如下,血鉀4～5mmol/L , 補(bǔ)充kcl 0.5～1.0g/h 3～4mmol/L , 補(bǔ)充kcl 1.0～1.5g/h 低于3mmol/L, 補(bǔ)充kcl 1.5～2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點(diǎn)滴中輸入，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀期間每2 h復(fù)查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。,堿 性 藥 物,酸中毒的問(wèn)題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<7.1

57、或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。 5%的碳酸氫鈉每次應(yīng)用50～100ml。,,切忌過(guò)度補(bǔ)堿 過(guò)多和過(guò)快的補(bǔ)堿可使血pH值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來(lái)，進(jìn)一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。,抗 感 染,消除誘因是很重要的，感染是最常見(jiàn)的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。,監(jiān) 測(cè),嚴(yán)密

58、觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化每小時(shí)測(cè)定血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量每小時(shí)測(cè)定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量,,尿酮測(cè)定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定性檢測(cè)試驗(yàn)，此法測(cè)定的是尿中乙酰乙酸，對(duì)ß-羥丁酸無(wú)反應(yīng)。酮體被周?chē)M織利用時(shí)由ß-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸。在酮癥治療中，酮體消失過(guò)程乙酰乙酸會(huì)增加，使得治療后尿中乙酰乙酸增加，尿酮體測(cè)定反而出現(xiàn)增加的結(jié)

59、果，容易被誤解為病情的加重。3天尿酮體陰性。,治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,高滲性非酮癥性高血糖昏迷,糖尿病非酮體高滲性綜合癥的定義為：顯著的高血糖而無(wú)明顯的血酮體水平升高及酸中毒。 在實(shí)際臨床工作中采用的定義為：患者血漿滲透壓? 340mosm/L，尿酮體多為++ 以下，并且血漿碳酸氫根離子濃度> 18mmol/L。 顯著的脫水、腎前性尿毒癥以及不同程度的意識(shí)障礙 。大多發(fā)生在中年或者年老的患者中，患者有2/3 以前并未發(fā)現(xiàn)患有糖