心臟和代謝疾病患者的康復(fù)剖析

1、第四章 心臟和代謝疾病患者 的康復(fù),目 錄,一、高血壓病患者的康復(fù)二、冠心病患者的康復(fù) 三、慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù) 四、慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)五、糖尿病患者的康復(fù) 六、肥胖癥患者的康復(fù),第一節(jié) 高血壓病患者的康復(fù),,重點(diǎn)與難點(diǎn),高血壓病的康復(fù)評(píng)定高血壓病的康復(fù)治療方法,高血壓的定義：,臨床上將收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg稱之為高血壓。,原發(fā)性高血壓：,原發(fā)性高血壓（占95

2、%）：是指以原發(fā)性血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，是多種心，腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。發(fā)病率95%全球10億，我國(guó)18歲以上成年人已達(dá)2億,繼發(fā)性高血壓：,是指某些確定的疾病或病因引起的高血壓，約占5%治療主要針對(duì)其原發(fā)病因。例如1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓病：慢性腎炎，腎病2.腎血管性高血壓病：腎動(dòng)脈疾病如腎動(dòng)脈先天性狹窄，畸形，大動(dòng)脈炎3.內(nèi)分泌性高血壓a原發(fā)性醛固酮增多

3、癥b嗜洛細(xì)胞瘤c腎上腺皮質(zhì)增多癥4.主動(dòng)脈窄縮類5.其他；妊娠高癥，甲亢,擴(kuò)展知識(shí)常用降壓藥的種類,1.鈣拮抗劑（二氫吡啶類：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平緩釋片，拉西地平，尼卡地平，尼群地平。非二氫吡啶類：維拉帕米，地爾硫卓緩釋片）2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI類3.血管緊張素∥受體拮抗劑 ARB類4.利尿藥（噻嗪類：氫氯噻嗪，氯噻酮，吲哚帕胺。袢利尿劑：呋塞米。保鉀利尿藥：阿米洛利，氨苯蝶定。醛固酮拮抗

4、劑：螺內(nèi)酯，依普利酮）5.β受體阻滯劑：比索洛爾，美托洛爾，阿替洛爾，普萘洛爾，倍他洛爾6.中樞作用藥：利血平，可樂(lè)定，甲基多巴7.直接血管擴(kuò)張藥：米諾地爾，肼屈秦8.腎素抑制劑：阿利吉侖,康復(fù)評(píng)定,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常血壓與高血壓之間沒(méi)有明確的界限，通常將收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg ，且必須為非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)測(cè)得的血壓，診斷為高血壓。,高血壓分類,康復(fù)評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,高血

5、壓分期（2013年ESH/ESC）,康復(fù)治療,適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：臨界高血壓，1~2級(jí)原發(fā)性高血壓以及一部分病情穩(wěn)定的3級(jí)原發(fā)性高血壓患者。禁忌證：急進(jìn)行高血壓，重癥高血壓或高血壓危象；病情不穩(wěn)定的3級(jí)原發(fā)性高血壓；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如心率失常，心動(dòng)過(guò)速，腦血管痙攣，心衰，不穩(wěn)定性心絞痛；出現(xiàn)明顯降壓藥的不良反應(yīng)而未能控制的；運(yùn)動(dòng)中血壓過(guò)度增高220/110mmHg,康復(fù)治療機(jī)制,調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)功能降低外周阻力并改善血管的順

6、應(yīng)性 調(diào)整內(nèi)分泌紊亂、改善機(jī)體糖代謝、降低血脂 血管運(yùn)動(dòng)中樞適應(yīng)性改變 糾正高血壓危險(xiǎn)因素,康復(fù)治療,目標(biāo)其降壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓<150mmHg，如病情允許可降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg 合并糖尿病或腎病時(shí)，其降壓目標(biāo)值盡量逐步降至130/80mmHg以下,康復(fù)治療,方法糾正危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)療法氣功和放松訓(xùn)練生物反饋其他（按摩、音樂(lè)療法等）,康復(fù)治療,糾正危險(xiǎn)因素規(guī)律生活，戒煙限酒減少

7、鈉鹽攝入減少熱量攝入，降低體重低脂飲食避免使用激素、避孕藥等升壓藥物改善行為方式,,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)治療（康復(fù)治療的主體）運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)方法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)的安全監(jiān)護(hù),康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)處方的制定,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-自覺(jué)費(fèi)力程度分級(jí)（RPE）,Brog自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)10級(jí)計(jì)分法的內(nèi)容說(shuō)明,0級(jí)—沒(méi)什么感覺(jué)。如休息時(shí)的感覺(jué)，完全無(wú)疲憊，呼吸完全平緩1級(jí)-很弱。在桌前工作或閱讀時(shí)的感覺(jué)，絲毫不覺(jué)疲憊，呼吸平緩2級(jí)—弱，穿衣服時(shí)可能出現(xiàn)的

8、感覺(jué)，稍感疲憊或無(wú)疲憊感，呼吸平緩3級(jí)-溫和。慢慢走過(guò)房間打開(kāi)電視機(jī)時(shí)可能出現(xiàn)的感覺(jué)，稍感疲憊，輕微的察覺(jué)到呼吸，但氣息緩慢而自然。4級(jí)-稍強(qiáng)。戶外緩慢不行時(shí)可能產(chǎn)生的感覺(jué)，感到輕微疲憊，呼吸微微上揚(yáng)但依然自在，在熱身的初期階段可能會(huì)有此感覺(jué)5級(jí)-強(qiáng)。輕快的走向商店時(shí)可能出現(xiàn)的感覺(jué)，輕微的疲憊，可以察覺(jué)到自己的呼吸，氣息比4級(jí)還急促些，熱身結(jié)束時(shí)會(huì)有的感覺(jué),Brog自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)10級(jí)計(jì)分法的內(nèi)容說(shuō)明,6級(jí)-中強(qiáng)，約會(huì)遲到或急忙

9、走路時(shí)可能出現(xiàn)的感覺(jué)，感到疲憊，但可以維持這樣比較快的步調(diào)，呼吸急促，可以察覺(jué)得到7級(jí)-很強(qiáng)，激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)的感覺(jué)，感到疲憊，但能夠維持到運(yùn)動(dòng)結(jié)束，呼吸急促不太情愿說(shuō)好，這是維持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度的底限強(qiáng)度8級(jí)-非常強(qiáng)，是做非常劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)的感覺(jué)，感到極度疲憊，不確定是否能維持這樣的強(qiáng)度到運(yùn)動(dòng)結(jié)束，呼吸非常急促，可以與人對(duì)話，但不想說(shuō)好。9級(jí)-超強(qiáng)，這是極度劇烈運(yùn)動(dòng)下所出現(xiàn)的感覺(jué)，極度的疲憊，自覺(jué)不能持續(xù)到運(yùn)動(dòng)結(jié)束，呼吸非常吃

10、力，而且無(wú)法與人交談，許多專業(yè)運(yùn)動(dòng)員達(dá)到這個(gè)級(jí)數(shù)也非常困難10級(jí)-極強(qiáng)，及徹底的精疲力劫，無(wú)法持久的最高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-心率,HRmax=220-年齡（歲）健康者：（70%-85%）HRmax高血壓患者：（60%-70%）HRmax,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度—代謝當(dāng)量,1MET(1運(yùn)動(dòng)量)=每分鐘每公斤體重耗氧量3.5ml1運(yùn)動(dòng)量可升高收縮壓8-12mmHG運(yùn)動(dòng)中動(dòng)脈收縮壓最高可達(dá)180-220mmHG常見(jiàn)日常活動(dòng)MET 強(qiáng)

11、度 生活活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)3代謝當(dāng)量 步行5分鐘 輕微的肌肉伸展運(yùn)動(dòng)20分鐘，打排 球20分鐘4代謝當(dāng)量 騎車15分鐘 快步走15分鐘，打高爾夫15分鐘 陪孩子玩15分鐘 6 代謝當(dāng)量 上下樓梯1

12、0分鐘 慢跑10分鐘，有氧跳操運(yùn)動(dòng)10分8 代謝當(dāng)量 搬運(yùn)重物8分鐘 跑步，游泳7到8分鐘,運(yùn)動(dòng)時(shí)間,70%HRmax:20-30min70%HRmax:10-15min,運(yùn)動(dòng)頻率,中等強(qiáng)度：3-4次/周 70%HRmax,運(yùn)動(dòng)形式,原則：中小強(qiáng)度，較長(zhǎng)時(shí)間，大肌群參與，具有節(jié)律性反復(fù)重復(fù)的動(dòng)力性有氧運(yùn)動(dòng),熱身運(yùn)動(dòng),時(shí)間：10-15min形式：低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 肌肉伸展和關(guān)節(jié)活

13、動(dòng),運(yùn)動(dòng)程序,1連續(xù)型2間斷型3循環(huán)型4間斷循環(huán)型,整理運(yùn)動(dòng)（冷卻運(yùn)動(dòng)）,低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)調(diào)整呼吸肌肉伸展關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10min,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)方法醫(yī)療步行一般以80～120步／分為宜 每次步行35～45分鐘 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以達(dá)到最大心率的60％～70%運(yùn)動(dòng)后3～5分鐘或整理運(yùn)動(dòng)后，心率應(yīng)該恢復(fù)正常，運(yùn)動(dòng)后疲勞感在1～2小時(shí)內(nèi)應(yīng)消除,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)方法抗阻運(yùn)動(dòng) 做大肌群的抗阻收縮，每節(jié)運(yùn)動(dòng)重復(fù)10～30秒，1

14、0～15節(jié)為一個(gè)循環(huán)，每次訓(xùn)練1～2個(gè)循環(huán)，每周3次，8～12周為一個(gè)療程 降壓體操,,康復(fù)治療,氣功和放松訓(xùn)練氣功 通過(guò)意念活動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)體功能，不僅是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而且可以調(diào)節(jié)心理，降壓效果明顯太極拳 低強(qiáng)度的持續(xù)運(yùn)動(dòng)，可以擴(kuò)張血管，給心臟以溫和的鍛煉 放松訓(xùn)練,案例分析,請(qǐng)對(duì)該患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，并判斷其分類及分期。該患者目前的康復(fù)目標(biāo)。請(qǐng)為該患者制定一份康復(fù)治療計(jì)劃（重點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)處方）。,小 結(jié),掌握高血壓病患者

15、的康復(fù)評(píng)定方法和康復(fù)治療方法 熟悉高血壓病患者的康復(fù)治療目標(biāo) 了解高血壓病康復(fù)治療的機(jī)理,第二節(jié) 冠心病患者的康復(fù),張紹嵐,重點(diǎn)與難點(diǎn),冠心病的危險(xiǎn)因素冠心病的主要功能障礙康復(fù)分期及臨床應(yīng)用 冠心病的康復(fù)評(píng)定方法 冠心病的康復(fù)治療方案及實(shí)施,案例分析,患者，男，66歲，20年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)血壓150/90mmHg，未予重視，血壓逐漸上升，6年前達(dá)190/110mmHg，開(kāi)始藥物治療，但用藥不規(guī)則，血壓控制不良。3年

16、前，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，雙下肢輕度凹陷性水腫，住院治療，診斷為高血壓病、高血壓腦病、心功能Ⅱ級(jí)、混合型高血脂癥。一年前因右側(cè)肢體出現(xiàn)麻木，活動(dòng)障礙住院，診斷為高血壓3級(jí)、高血壓性心臟病、心功能Ⅱ級(jí)，混合型高血脂癥，慢性腎功能不全，腔隙性腦梗塞。今晨再度出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、走路不穩(wěn)，來(lái)院就診。既往有高血壓病史13年，吸煙20年，5支/天，戒煙5年，不飲酒，平時(shí)喜好高脂飲食，活動(dòng)少；一年前發(fā)現(xiàn)腎功能減退。入院體檢：血壓190/110mmHg

17、，呼吸18次/分，心率97次/分，腰圍112cm，體重指數(shù)31.7kg/m2，頸靜脈無(wú)怒張，心律齊，無(wú)雜音，心界輕度向左下方擴(kuò)大，雙肺底少量濕性雜音，肝腫大，劍突下2cm，雙下肢無(wú)水腫，口角不偏，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，病理反射陰性。,概 述,基本概念 冠心病（coronary artery heart disease，CHD） 冠心病康復(fù) 危險(xiǎn)因素 糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、代謝綜合征、肥胖癥、吸煙、遺傳因素、性別、

18、寒冷刺激、飲食等,概 述,概 述,冠心病臨床分型 心絞痛型心肌梗死型 無(wú)癥狀型（隱匿型）心力衰竭和心律失常型心源性猝死,概 述,主要功能障礙 循環(huán)功能障礙呼吸功能障礙 運(yùn)動(dòng)功能障礙 代謝功能障礙 行為障礙,概 述,康復(fù)分期 住院期（Ⅰ期） 恢復(fù)期（Ⅱ期） 持續(xù)發(fā)展維持期（監(jiān)護(hù)階段Ⅲ期） 維持期（非監(jiān)護(hù)Ⅲ期）,概 述,適應(yīng)證禁忌證,康復(fù)評(píng)定,心功能分級(jí) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、低水

19、平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 代謝當(dāng)量測(cè)定 行為類型評(píng)定,康復(fù)治療,康復(fù)治療原理 Ⅰ期康復(fù)Ⅱ期康復(fù) Ⅲ期康復(fù) 康復(fù)治療目標(biāo) Ⅰ期康復(fù)治療目標(biāo) Ⅱ期康復(fù)治療目標(biāo) Ⅲ期康復(fù)治療目標(biāo),康復(fù)治療方案與實(shí)施,Ⅰ期康復(fù) 床上活動(dòng) 呼吸訓(xùn)練坐位訓(xùn)練 步行訓(xùn)練 大便保持通暢 上樓 心理康復(fù)與常識(shí)宣教 康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù) 出院前評(píng)估及治療策略發(fā)展趨勢(shì),康復(fù)治療方案與實(shí)施,Ⅱ期康復(fù) 主要進(jìn)行室內(nèi)外散

20、步、醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等）、氣功（以靜功為主）、家庭衛(wèi)生、廚房活動(dòng)、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物、作業(yè)治療活動(dòng)強(qiáng)度為40%～50%Hrmax，活動(dòng)時(shí)RPE不超過(guò)13～15 每周需要門診隨訪一次 出院后的家庭活動(dòng)可以分為6個(gè)階段,康復(fù)治療方案與實(shí)施,Ⅲ期康復(fù) 康復(fù)訓(xùn)練的基本原則康復(fù)訓(xùn)練方法 康復(fù)訓(xùn)練與藥物治療的關(guān)系 性功能障礙及其康復(fù),案例分析,男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)

21、突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下

22、肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。該患者屬于康復(fù)分期的哪一期？做哪些評(píng)定?如何進(jìn)行康復(fù)？,小 結(jié),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，其發(fā)作形式包括心絞痛、心肌梗死和心源性猝死。心絞痛是心肌缺血的形式，心肌梗死是心肌壞死的發(fā)作形式，而心源性碎死是最嚴(yán)重的發(fā)作形式冠心病康復(fù)的目的，就是要改善和提高心臟功能，降低殘疾，評(píng)估和改善冠心病危險(xiǎn)因素，而且改善心臟狀況主要通過(guò)康

23、復(fù)治療組指導(dǎo)進(jìn)行有處方的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和教育程序來(lái)實(shí)現(xiàn)目前，積極有效的康復(fù)治療已經(jīng)成為冠心病各階段的基本醫(yī)療組成部分,第三節(jié) 慢性充血性心力衰竭 患者的康復(fù),劉 瑾,重點(diǎn)與難點(diǎn),慢性充血性心力衰竭患者的分期和分級(jí)慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)評(píng)定方法慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)治療方法,概 述,慢性心力衰竭： 是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的歸

24、宿，患者常有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與 發(fā)病率 我國(guó)2003年抽樣統(tǒng)計(jì)成人患病率約為0.9%,概 述,病因：基本病因誘因 分期 A～ D四期分級(jí) Ⅰ～ Ⅳ級(jí),概 述,臨床表現(xiàn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性夜間呼吸困難頸靜脈怒張肺啰音心臟擴(kuò)大第三心音呈奔馬律及靜脈壓增高（>16cmH2O ）,次要標(biāo)準(zhǔn)踝部水腫夜間咳嗽活動(dòng)后呼吸困難肝腫大胸腔積液肺活量

25、降低至最大肺活量的1/3心動(dòng)過(guò)速（≥120次/分鐘）,康復(fù)評(píng)定,心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Bruce、Naughton方案。不穩(wěn)定心衰是心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥，病情穩(wěn)定的患者可謹(jǐn)慎應(yīng)用。,康復(fù)評(píng)定,呼吸氣分析最大攝氧量（VO2max） 無(wú)氧代謝閾值（AT） 代謝當(dāng)量（METs）,康復(fù)評(píng)定,生存質(zhì)量評(píng)定身體功能心理狀況獨(dú)立能力社會(huì)關(guān)系生活環(huán)境宗教信仰,康復(fù)治療,目的降低安靜心率改善通氣功能和運(yùn)動(dòng)肌肉的血流量提高吸氧量提

26、高活動(dòng)能力,康復(fù)治療,方法物理治療（運(yùn)動(dòng)療法）心理治療其他,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)療法CHF患者的康復(fù)治療以運(yùn)動(dòng)治療為主，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)，已經(jīng)成為CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施 根據(jù)心功能分級(jí)、危險(xiǎn)分層，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分級(jí)適應(yīng)癥與禁忌癥運(yùn)動(dòng)處方的制定,運(yùn)動(dòng)處方制定 在康復(fù)評(píng)定基礎(chǔ)上，根據(jù)患者心功能情況制定運(yùn)動(dòng)處方，包括：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)節(jié)奏等。,康復(fù)治

27、療,康復(fù)治療,,運(yùn)動(dòng)處方制定—運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)處方制定—訓(xùn)練節(jié)奏 初期控制在5～10分鐘，且運(yùn)動(dòng)2～4分鐘休息1分鐘；此后運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按1～2分鐘的節(jié)奏增加，直到30～40分鐘,康復(fù)治療,,康復(fù)治療,其他呼吸肌訓(xùn)練飲食藥物康復(fù)工程,案例分析,女患，62歲，十二年前因頭暈、頭痛、入睡困難就診，診斷為高血壓病，經(jīng)降壓藥物（具體藥名、劑量不詳）治療緩解后停藥；5年前開(kāi)始出現(xiàn)心悸、氣喘、易疲勞，并逐漸加重至上2層樓即需要

28、休息，未予重視。月前因心慌、氣短、頭暈、心律不齊再次入院，入院檢查：BP160/90mmHg，心率118次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺底大量濕羅音，腹軟，肝脾未觸及腫大，胸部x線：雙肺紋理增粗，肺門充血，超聲心動(dòng)圖：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房、左心室輕度增大。左室射血分?jǐn)?shù)：55%（正常55%～65%）給予強(qiáng)心、利尿治療，現(xiàn)癥狀基本緩解，病情平穩(wěn)，偶有心慌和氣喘等不適。,案例分析,該患者目前心功能分級(jí)、分期情況？對(duì)該患者

29、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分級(jí)？請(qǐng)為其制定一份運(yùn)動(dòng)處方？,小 結(jié),掌握慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)評(píng)定方法和康復(fù)治療方法 熟悉慢性充血性心力衰竭患者的分期和分級(jí) 了解慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)治療目標(biāo),第四節(jié) 慢性阻塞性肺病患者的康復(fù),陶 萍,重點(diǎn)與難點(diǎn),慢性阻塞性肺病的嚴(yán)重程度分級(jí)慢性阻塞性肺病的康復(fù)評(píng)定慢性阻塞性肺病的呼吸訓(xùn)練慢性阻塞性肺病的排痰訓(xùn)練慢性阻塞性肺病的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,概 述,基本概念主要危險(xiǎn)因素嚴(yán)重程度分級(jí)與病程分期

30、COPD合并肺外表現(xiàn)肺康復(fù)適應(yīng)證及禁忌證,康復(fù)評(píng)定,病史全身體格檢查營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查血?dú)夥治霭Y狀評(píng)估,肺功能評(píng)估 運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)定呼吸功能評(píng)估精神心理評(píng)價(jià)日常生活能力評(píng)定其他評(píng)價(jià),康復(fù)評(píng)定,病史現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰及呼吸困難等情況。既往史：特殊的心臟和呼吸疾病史、手術(shù)史等。個(gè)人史：生活環(huán)境、職業(yè)史、吸煙史等。,康復(fù)評(píng)定,全身體格檢查肺氣腫程度橫隔活動(dòng)度呼吸方式肺部啰音的分布、性質(zhì)、強(qiáng)弱心臟的大小、心

31、音和雜音的性質(zhì)、響度肝臟的大小有無(wú)肝-頸靜脈返流征下肢有無(wú)水腫等,康復(fù)評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)最常用指標(biāo)：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）BMI=體重/身高2判定標(biāo)準(zhǔn)BMI﹤21kg/m2為低體重21﹤BMI﹤25kg/m2為正常體重BMI＞30kg/m2為超重,康復(fù)評(píng)定,影像學(xué)檢查作用內(nèi)容前后位胸片檢查胸部CT血?dú)夥治鲋饕u(píng)價(jià)指標(biāo)：氧飽和度意義,康復(fù)評(píng)定,癥狀評(píng)估方法改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）COPD評(píng)估

32、測(cè)試（CAT）肺功能評(píng)估 氣流受限程度 最大吸氣壓及最大呼氣壓,康復(fù)評(píng)定,運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)定平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 定量行走評(píng)定呼吸功能評(píng)估自覺(jué)氣短、氣急分級(jí)法呼吸功能改善或惡化程度,康復(fù)評(píng)定,精神心理評(píng)價(jià)情緒方面 認(rèn)知方面 社會(huì)方面 行為方面,康復(fù)評(píng)定,日常生活能力評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,其他健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)上下肢肌肉力量評(píng)估合并癥評(píng)估等,康復(fù)治療,康復(fù)治療機(jī)制和目標(biāo)康復(fù)治療機(jī)制康復(fù)治療目標(biāo),康復(fù)治療,

33、康復(fù)治療方法呼吸訓(xùn)練排痰訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練日常生活指導(dǎo)健康教育,康復(fù)治療方法—呼吸訓(xùn)練,機(jī)制和意義建立腹式呼吸模式,康復(fù)治療方法—排痰訓(xùn)練,體位引流手法排痰咳嗽訓(xùn)練主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）物理因子冶療,康復(fù)治療方法—排痰訓(xùn)練,體位引流常用的5種基本體位及引流肺區(qū)適應(yīng)證與禁忌證體位引流注意事項(xiàng),康復(fù)治療方法—排痰訓(xùn)練,手法排痰定義方法叩擊法（percussion）震顫法（vibration）擠壓法（squ

34、eezing）,康復(fù)治療方法—排痰訓(xùn)練,咳嗽訓(xùn)練訓(xùn)練要點(diǎn),康復(fù)治療方法—排痰訓(xùn)練,主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）定義方法呼吸控制（BC）胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（TEE）用力呼氣技術(shù)（FET）,康復(fù)治療方法—排痰訓(xùn)練,物理因子冶療作用常用方法超短波治療超聲霧化治療,康復(fù)治療方法—運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練柔韌性、牽拉(伸展)運(yùn)動(dòng)呼吸肌訓(xùn)練平衡訓(xùn)練,康復(fù)治療方法—日常生活指導(dǎo),能量節(jié)省技術(shù)營(yíng)養(yǎng)心理行為矯正,康復(fù)治

35、療方法—健康教育,健康教育氧氣的使用戒煙感冒預(yù)防,案例分析,患者趙××，女，58歲，退休工人，患有中度到重度的慢性阻塞性肺病，伴有骨質(zhì)疏松。需要坐著洗澡，但是她能自己完成其他所有的日常生活活動(dòng)。她的主要困難是拿著重物行走和上坡及上樓梯。她的煙齡是40包年，現(xiàn)在已戒煙6個(gè)月，常用的藥物包括普米克和萬(wàn)托林。她希望能改善體能從而可以每天帶著狗散步30分鐘和每星期照顧她的孫子。 患者體重為56公斤，身高152厘

36、米，體重指數(shù)是24.2。肺功能檢測(cè)結(jié)果示： FEV1/ FVC為57％（0.89/1.55），F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值是43％。靜止心率是每分鐘78次，靜止血氧飽和度是96%。在兩次6分鐘步行測(cè)試中也沒(méi)有休息，她的最遠(yuǎn)步行距離是456米，步行后，血氧飽和度是94％。而她感到非常嚴(yán)重的氣促(氣短指數(shù)7分)。 請(qǐng)問(wèn)：（1）對(duì)該患者，您會(huì)設(shè)定怎樣的運(yùn)動(dòng)方案？（2）如對(duì)該患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，您設(shè)定的步行時(shí)間是幾分鐘？步行距離為幾米？,小結(jié),CO

37、PD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，但也可以引起全身的不良反應(yīng)。肺康復(fù)治療可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀, 提高運(yùn)動(dòng)耐量和健康相關(guān)生活質(zhì)量( HRQL), 改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力,具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)收益。COPD的肺康復(fù)方案是以運(yùn)動(dòng)療法為中心的綜合治療，改善心肺耐力與周圍肌肉耐力是肺康復(fù)的直接目的。對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)，只要存在呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐力

38、減退，活動(dòng)受限就是肺康復(fù)的適應(yīng)癥。,第五節(jié) 糖尿病患者的康復(fù),陶 萍,重點(diǎn)與難點(diǎn),糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的臨床分型糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥糖尿病的康復(fù)評(píng)定糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)處方糖尿病足的治療與預(yù)防,概 述,基本概念糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）流行病學(xué),概 述,臨床表現(xiàn)慢性物質(zhì)代謝紊亂急性物質(zhì)代謝紊亂器官功能障礙感染無(wú)糖尿病癥狀,概 述,臨床分型1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型，IDDM） 2型糖尿?。?/p>

39、非胰島素依賴型，NIDDM）其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）,概 述,病因確切病因尚未明確1型及2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,糖尿病的危險(xiǎn)因素,概 述,概 述,常見(jiàn)并發(fā)癥急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥伴發(fā)病及感染,康復(fù)評(píng)定,生理功能評(píng)定心理狀況評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估日常生活活動(dòng)能力評(píng)定社會(huì)參與能力評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,生理功能評(píng)定生化指標(biāo)測(cè)定靶器官損害程度評(píng)定糖尿病康復(fù)療效評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,心理狀況評(píng)定Hamilton焦慮量表(

40、HAMA)Hamilton抑郁量表(HAMD)簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)癥狀自評(píng)量表(SCL-90),康復(fù)評(píng)定,運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估運(yùn)動(dòng)平板功率自行車上肢功量計(jì),康復(fù)評(píng)定,日常生活活動(dòng)能力評(píng)定改良Barthel指數(shù)評(píng)定表功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM),康復(fù)評(píng)定,社會(huì)參與能力評(píng)定生活質(zhì)量評(píng)定勞動(dòng)力評(píng)定職業(yè)評(píng)定,康復(fù)治療,康復(fù)治療目標(biāo)康復(fù)治療原則,康復(fù)治療,康復(fù)治療方法飲食療法制定每日攝入的總熱量營(yíng)養(yǎng)素的熱量分配制

41、定食譜其他飲食療法注意事項(xiàng),康復(fù)治療,康復(fù)治療方法運(yùn)動(dòng)治療作用機(jī)制適應(yīng)證和禁忌證運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中特殊情況的處理,康復(fù)治療,康復(fù)治療方法藥物治療 口服降糖藥注射胰島素,康復(fù)治療,康復(fù)治療方法健康教育教育的對(duì)象教育的主要內(nèi)容自我監(jiān)測(cè)血糖,康復(fù)治療,康復(fù)治療方法心理治療精神分析法生物反饋療法音樂(lè)療法其他手術(shù)治療,糖尿病足的康復(fù),糖尿病足分類和分級(jí)糖尿病足分類 分為神經(jīng)性足病、缺血性足病

42、和混合性足病糖尿病足分級(jí)Wagner分級(jí)系統(tǒng)、Texas分級(jí)系統(tǒng)、簡(jiǎn)單分級(jí)系統(tǒng)、糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評(píng)分（DUSS)系統(tǒng),糖尿病足的康復(fù),康復(fù)評(píng)定神經(jīng)檢測(cè)包括SWME檢測(cè)、痛覺(jué)檢查、振動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)足部供血評(píng)定間歇性跛行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）,糖尿病足的康復(fù),治療內(nèi)科治療 目的：控制血糖、控制感染，用藥物改善下肢循環(huán)等外科治療 包括動(dòng)脈重建術(shù)、截肢術(shù)等康復(fù)治療 改善下肢循環(huán)感染潰爛創(chuàng)口和壞疽的處理,糖尿病足的

43、康復(fù),預(yù)防嚴(yán)格控制高血糖嚴(yán)格控制高血脂及各種導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的因素定期進(jìn)行足部檢查保持足部衛(wèi)生足部有畸形或其他足病時(shí),及時(shí)就診,案例分析,患者張××，男，65歲，新診斷為糖尿病，空腹血糖在6.5～7.5mmol/L，餐后血糖在13.0～13.5mmol/L。 查體：一般情況可，身高160cm，體重70kg，血壓130/85mmHg，心肺查體陰性。既往體健，喜暴飲暴食。家族中母親是糖尿病患者。

44、 請(qǐng)問(wèn)：（1）該患者屬于1型還是2型糖尿??？（2）請(qǐng)為該患者選擇合適的康復(fù)治療方法？具體方案如何？,小 結(jié),糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致、以持續(xù)性血糖升高為特征的全身代謝性疾病。糖尿病的康復(fù)治療應(yīng)以飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療為基礎(chǔ)，根據(jù)不同的病情予以藥物治療。健康教育及血糖自我檢測(cè)是保證治療實(shí)施的必要手段早期系統(tǒng)的康復(fù)治療，不僅可以把血糖控制在正常水平，還可以防止或延緩并發(fā)癥， 減少心腦血管事件，降低病死率和致殘率。,第六

45、節(jié) 肥胖癥患者的康復(fù),陶 萍,重點(diǎn)與難點(diǎn),肥胖癥的分類肥胖癥的病因肥胖癥的臨床表現(xiàn)肥胖癥的康復(fù)評(píng)定肥胖癥的康復(fù)治療方法,概 述,基本概念分類單純性肥胖繼發(fā)性肥胖,概 述,病因飲食結(jié)構(gòu)不合理或攝食行為異常靜止型生活方式遺傳因素生理和心理疾病的影響性別情緒因素其他,概 述,臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)繼發(fā)功能障礙心血管系綜合征呼吸功能改變消化系綜合征內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)改變肌肉骨骼病變心理表現(xiàn)其他,康復(fù)評(píng)定

46、,標(biāo)準(zhǔn)體重體重指數(shù)腰圍和臀圍比體脂肪率間接測(cè)量法,直接測(cè)量法密度測(cè)定法標(biāo)準(zhǔn)體重體重指數(shù)（BMI),康復(fù)評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,腰圍和臀圍比體脂肪率間接測(cè)量法直接測(cè)量法密度測(cè)定法皮膚皺褶厚度測(cè)量測(cè)量生物電阻其他,康復(fù)治療,飲食治療飲食治療原則日常飲食熱能調(diào)查控制膳食總熱量限制碳水化合物嚴(yán)格控制脂肪攝入保證蛋白質(zhì)供給補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)水,康復(fù)治療,飲食治療飲食治療方法飲食限制療法低熱量飲食

47、療法（LCD）超低熱量飲食療法（VLCD）絕食療法,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率注意事項(xiàng),康復(fù)治療,行為療法認(rèn)識(shí)準(zhǔn)備動(dòng)機(jī)認(rèn)知重組目標(biāo)確定 自我監(jiān)督刺激控制應(yīng)激處理社會(huì)支持反彈干預(yù),康復(fù)治療,藥物治療其他治療外科治療中醫(yī)康復(fù)治療肥胖癥的預(yù)防,案例分析,患者，張××，男性，35歲，辦公室文員，身高176cm，體重92kg，既往體健。問(wèn)：請(qǐng)為該患者推