消化系統(tǒng)疾病患者護理

1、消化系統(tǒng)疾病患者的護理,食管癌病人的護理,學習目標,掌握 食管癌病人的常見癥狀和體征 食管癌病人的常見護理診斷和護理措施 食管癌病人的健康教育熟悉 食管癌的病因和誘因 食管癌的治療原則了解 食管的解剖特點 食管癌的常用輔助檢查,解剖、生理概要,食管為一肌性管道，長約 25-28cm, 是消化道各部中最狹窄的部分由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。位于胸骨后、胸椎前

2、生理功能：吞咽食物至胃,食管的三個生理性狹窄:第一處:環(huán)狀軟骨下緣平面,即食管入口處第二處:主動脈弓水平位,有主A和左支氣管橫跨第三處:食管下段,即食管穿過膈肌裂口處特點:（1）無漿膜層，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺（2）血供差，術(shù)后愈合能力較差,食管分為: 頸段:約5cm,食管入口至胸骨柄上沿胸廓入口處 胸段:上段:胸廓上口至氣管分叉平面

3、 中段:氣管分叉平面至噴門口全長的上一半 下段:氣管分叉平面至噴門口全長的下一半 腹段:較短,多包含于胸下段內(nèi),,流行病學,我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。發(fā)病年齡多在40歲以上。,食管癌

4、,病因?qū)W,化學病因：亞硝胺生物性病因：真菌缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等缺乏維生素：維生素A、B2、C煙、酒、口腔不潔等因素飲食習慣：食物過熱、過硬、過快食管癌遺傳易感因素,病理,腫瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%,病理類型,髓質(zhì)型：最多見,管壁增厚，癌腫浸潤食管壁各層蕈傘型：向腔內(nèi)生長，如蘑菇狀潰瘍型：癌腫

5、形成潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型（硬化型）：環(huán)形生長，較早出現(xiàn)阻塞,擴散及轉(zhuǎn)移,直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向 上下全層浸潤，侵襲臨近器官淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑 ，粘膜下 淋巴管—區(qū)域淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：食管癌血運轉(zhuǎn)移較淋巴道的發(fā)生率低，但晚期也可以轉(zhuǎn)移到各臟器，肝，肺，骨。,健康史,是否為高發(fā)地區(qū)？有無家族史？飲食習慣：有無飲食過硬過熱？

6、進食過快？有無吸煙、飲酒？有無慢性病史？,身體狀況,早期癥狀：不明顯，無吞咽困難， 可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉 摩擦樣疼痛,身體狀況,典型癥狀（中晚期）： 進行性吞咽困難

7、難咽干的食物— 半流質(zhì)—水和唾液不能咽下 伴有惡病質(zhì)表現(xiàn),身體狀況,外侵癥狀(中晚期表現(xiàn))：1.侵犯食管外組織:持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng):聲音嘶啞3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié):Horner綜合征4.侵入主動脈:大嘔血5.侵入氣管:食管氣管瘺6.淋巴轉(zhuǎn)移:左鎖骨上淋巴結(jié)腫大7.高度梗阻:食物返流,引起進食時嗆咳及肺部感染8.肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷等,,,單側(cè)性縮瞳（瞳孔縮小）眼瞼下垂（眼裂狹?。┭矍騼?nèi)

8、陷,身體狀況,外侵癥狀(中晚期表現(xiàn))：1.侵犯食管外組織:持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng):聲音嘶啞3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié):Horner綜合征4.侵入主動脈:大嘔血5.侵入氣管:食管氣管瘺6.淋巴轉(zhuǎn)移:左鎖骨上淋巴結(jié)腫大7.高度梗阻:食物返流,引起進食時嗆咳及肺部感染8.肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷等,身體狀況,體征一般無陽性體征注意鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，肝有無腫塊，有無腹水、胸水等遠處轉(zhuǎn)移體征,實驗室檢查,X線檢查

9、,實驗室檢查,細胞學檢查：帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞檢查 適用于普查或早期診斷,食管鏡檢查 （內(nèi)鏡檢查）,對臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應盡早作食管鏡檢，并取活組織檢查 。,ＣＴ或MRI檢查,了解食管癌浸潤層次、向外擴展深度有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對估計手術(shù)切除可能性有意義,診斷要點,進行性吞咽困難。消瘦、乏力、貧血、營養(yǎng)不良等晚期病人有鎖骨上淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移性癥狀

10、纖維食管鏡或食管吞鋇X線造影等檢查明確,治療原則,手術(shù)(首選) 根治性：適于全身情況好、 無轉(zhuǎn)移征象者 姑息性：適于晚期、 進食有困難者放療化療,手術(shù)療法,首選：根治性手術(shù)，晚期患者可采用姑息性質(zhì)手術(shù) 頸段〈3cm，胸上段〈4cm， 胸下段〈5cm，手術(shù)切除機會較大手術(shù)路徑：常用左胸切口，中段食

11、 管癌有時用右胸切口食管切除范圍距癌瘤5-8cm以上。,手術(shù)療法,方法：下段食管癌－弓上吻合； 中段或上段食管癌－頸部吻合。 代食管器官：胃，有時結(jié)腸或空腸。術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄療效：手術(shù)切除率：58-92%， 5年生存率：18.1-40.8%,手術(shù)禁忌證,病變侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔征象有遠處轉(zhuǎn)移全身情況差，呈惡病質(zhì)嚴重心、肺

12、、或肝、腎功能不全,常見護理診斷/問題,焦慮 與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與進食量減少或不能進食、消耗增加有關(guān)體液不足 與吞咽困難、水分攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺等,護理措施,（一）營養(yǎng)支持： ①口服：能口服者，合理進食，觀察進食反應 ②若不能正常進食者給予腸外營養(yǎng)（二）保持口腔清潔：及時治療口腔疾?。ㄈ┓?、化療護理：略,（四）手術(shù)患者的護理 1、術(shù)

13、前護理： ①呼吸道準備 ②消化道準備： 1）術(shù)前3天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，使用抗生素 2）有梗阻者，術(shù)前3天插胃管用抗生素沖洗食管 3）行結(jié)腸代食管者，術(shù)前2天進行無渣飲食，術(shù)前晚 進行清潔灌腸 4）手術(shù)當日晨放置胃管：不可強行通過梗阻部位,2、術(shù)后護理（1）一般護理：體位、檢測生命體征、記出入量（2）胸腔閉式引流管的護理：觀察量、性狀、色若患者出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)，應考慮是否有活

14、動性出血若引流液中有食物殘渣，提示有食管吻合口瘺；若引流量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸（3）胃腸減壓管的護理 若短時間內(nèi)引流出大量血液，應考慮吻合口出血 結(jié)腸代食管手術(shù)后，若從管內(nèi)吸出大量血性液體，或 嘔出大量咖啡樣液體伴全身中毒癥狀，應考慮代食管 出現(xiàn)壞死，應及時通知醫(yī)生,（3）胃腸減壓的護理,,妥善固定防止堵塞及時更換敷料保護周圍皮膚,（4）胃造瘺患者護理,（3）胃腸減壓的護理,保持通暢妥善固定

15、嚴密觀察：術(shù)后6-12小時抽吸出少量血性或咖啡色液、以后變淺、轉(zhuǎn)為正常胃液若短時間內(nèi)引流出大量血液，應考慮吻合口出血結(jié)腸代食管手術(shù)后，若從管內(nèi)吸出大量血性液體，或 嘔出大量咖啡樣液體伴全身中毒癥狀，應考慮代食管 出現(xiàn)壞死，應及時通知醫(yī)生異常情況處理：吻合口出血胃管堵塞：低壓沖洗及時回抽胃管脫出：不應盲目重新置管,（4）胃造瘺患者護理,（4）飲食護理①術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感

16、染導致吻合口瘺②術(shù)后3-5天吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲，期間持續(xù)胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，由于無漿膜層，吻合口愈合能力差，因此，術(shù)后禁食時間應適當延長③術(shù)后3-5天待肛門排氣，胃腸減壓量減少后，拔除胃管④停止胃腸減壓24h后，若無吻合口瘺的表現(xiàn)即可開始進食。先試飲少量水，術(shù)后5-6天可給予全量清流質(zhì)，100ml/2h，6次/天；術(shù)后3周后病人無特殊不適可進普食，注意少量多餐，細爵慢咽，防止進食量過多，速度過快⑤避免進食生、冷、硬

17、的食物，防止后期吻合口瘺,⑥進食量多、過快或因吻合口水腫導致進食時嘔吐，重者應禁食，水腫消退后繼續(xù)進食⑦術(shù)后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應考慮吻合口狹窄，可行吻合口擴張術(shù)⑧食管胃吻合術(shù)后病人，可有胸悶、進食后呼吸困難，建議患者少量多餐，可自行緩解⑨術(shù)后進食易發(fā)生胃液返流至食管，防止返流性食管炎發(fā)生,平臥時加重，囑患者餐后2小時內(nèi)勿平臥，取半臥位，睡覺時墊高枕頭.,（6）結(jié)腸代食管護理,警惕代食管的結(jié)腸袢壞死術(shù)后嗅到糞便氣味、口腔有

18、異味，結(jié)腸逆蠕動引起，半年緩解,（6）術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察與護理①吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5-7天，死亡率高發(fā)生原因：1）食管的解剖特點：無漿膜覆蓋 2）血供差 3）吻合口張力太大 4）感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥表現(xiàn)：高熱、呼吸困難、胸痛、患側(cè)胸腔內(nèi)積氣、積液 全身感染中毒癥狀、血WBC

19、↑、重者可休克處理：立即禁食禁飲、胃腸減壓、胸腔閉式引流 使用大劑量抗生素、腸外營養(yǎng)、再次手術(shù),②肺部并發(fā)癥：肺不張和肺部感染③乳糜胸 ：多發(fā)生在術(shù)后2-10天 原因：術(shù)中損傷胸導管所致 表現(xiàn)：胸悶、氣急、心悸、BP下降 處理：胸腔閉式引流，并負壓吸引， 再次手術(shù)進行胸導管結(jié)扎術(shù)， 同時給予腸外營養(yǎng),健康教育,提供疾病相關(guān)的知識，病人學會自我觀

20、察術(shù)后飲食 從流質(zhì)逐步恢復至正常， 避免過燙和刺激性飲食或調(diào)味品注意休息和適當活動定期復查，堅持后續(xù)治療。,二、消化性潰瘍,外科治療適應癥：（1）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍（2）胃十二指腸潰瘍急性穿孔（3）胃十二指腸潰瘍大出血（4）胃十二指腸潰瘍瘢痕狹窄性幽門梗阻（5）胃潰瘍癌變,手術(shù)方式,1、胃大部切除術(shù)：最常用的方法 切除范圍：胃遠側(cè)2/3-3/4，包括胃體的遠側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部近側(cè)

21、,（1）畢Ⅰ式：多適用于治療胃潰瘍，切除遠端胃大部分后將殘胃與十二指腸吻合。 優(yōu)點：重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而發(fā)生的并發(fā)癥較少,（2）畢Ⅱ式：適用于各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍者。切除遠端胃大部后，縫閉十二指腸殘端，將殘胃與上段空腸吻合。 優(yōu)點：術(shù)后潰瘍復發(fā)率低 缺點：胃空腸吻合后改變 了正常的解剖生理 關(guān)系，術(shù)后發(fā)

22、生胃 腸道功能紊亂機率 較畢Ⅰ式多,2、迷走N切斷術(shù)：減少胃酸的分泌,護理診斷,疼痛焦慮營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏潛在并發(fā)癥有體液不足的危險,護理措施,手術(shù)患者的護理1、術(shù)前護理：禁食禁飲，術(shù)前晚清潔灌腸， 手術(shù)晨置胃管2、手術(shù)后護理：（1）病情觀察：（2）體位：血壓平穩(wěn)后取半臥位（3）禁食、禁飲、胃腸減壓：

23、 術(shù)后3-4天，胃腸引流量減少，腸蠕動恢 復后，可拔除胃管。,（4）飲食：拔除胃管后開始試進少量流質(zhì)，第5-6天后改為全量流質(zhì)，第8-9天可進半流，以稀飯為主，2周后可進軟食，少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，注意少量多餐5、活動：鼓勵早期活動6、輸液、應用抗生素：7、鎮(zhèn)痛,3、胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的預防與處理,（1）吻合口出血:多發(fā)生在手術(shù)當日,若短時間內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血,甚至

24、嘔吐和黑便,重者出現(xiàn)休克,尤其是在24h后仍繼續(xù)出血者,無論BP是否下降,皆定為術(shù)后出血,多因縫合不緊密或遺漏病灶出血等原因所致,后期也可因感染導致出血,應加強觀察。 處理:多可采用非手術(shù)方法,包括禁食、應用止血藥物和輸新鮮血；若非手術(shù)療法無效或出血量大者應再次進行手術(shù)止血。,（2）十二指腸殘端破裂：畢Ⅱ式術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1-2天或1周內(nèi)原因：十二指腸潰瘍切除困難、潰瘍大、瘢痕水腫嚴重導致縫合處愈合不良；或因胃腸

25、吻合口輸入段梗阻使腸腔內(nèi)壓力過高導致破裂表現(xiàn)：右上腹突發(fā)劇痛，全腹急性腹膜炎表現(xiàn)處理：立即手術(shù)處理，術(shù)后持續(xù)減壓引流，糾正水、電解質(zhì)失衡，給予腸外營養(yǎng)，抗感染治療,（3）吻合口瘺或破裂,原因：吻合口處張力過大、低蛋白血癥、水腫表現(xiàn)：早期發(fā)生可引起明顯的腹膜炎癥狀； 后期發(fā)生，因腹腔內(nèi)局部已形成粘連， 可形成局限性膿腫處理：出現(xiàn)腹膜炎者，立即手術(shù) 若形成膿腫，可進行局部

26、引流及支持療法,（4）梗阻,輸入段梗阻：進食后上腹突然脹痛或絞痛，并噴射性嘔吐大量含膽汁液體，嘔吐后癥狀消失，稱“輸入段綜合征”，若癥狀不能自行緩解，需手術(shù)治療吻合口梗阻：進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物、不含膽汁，須再次進行手術(shù)輸出段梗阻：上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁， 若不能自行緩解，應手術(shù)處理,（5）胃排空延遲（殘胃蠕動無力）,多發(fā)生在術(shù)后7-10天，患者 恢復飲食后發(fā)生表現(xiàn)：進食突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃

27、液和膽汁處理：禁食、禁飲、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，糾正各種紊亂，應用促胃動力的藥物，一般均能經(jīng)非手術(shù)治療痊愈,（6）傾倒綜合征,①早期傾倒綜合征：胃空腸吻合術(shù)后或迷走N切斷術(shù)后較常見，多發(fā)生在進食后10-20min， 因胃容積減少及失去對胃排空的控制，大量 高滲食物和液體快速進入十二指腸或空腸，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟減，腸管膨脹，腸蠕動亢進，排空加速，同時腸道受到刺激后釋放多種消化道激素，引起一系列血管舒縮功能的紊

28、亂。 表現(xiàn)為胃腸道和心血管兩大系統(tǒng)癥狀：,胃腸道癥狀：上腹飽脹不適、惡心嘔吐、 腸鳴頻繁，腹瀉循環(huán)系統(tǒng)：全身乏力、頭昏、暈厥、面色潮紅 或蒼白、大汗淋漓、心悸、心動過速等處理：癥狀持續(xù)15-60min后自行緩解，多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失；包括少量多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，宜進低CHO，高蛋白飲食，用餐時限制飲水，進餐后平臥20-30min，可自愈。,②晚期傾倒

29、綜合征（低血糖綜合征）： 少見，主要由于高滲食物迅速進入小腸，經(jīng)小腸快速吸收，由于高血糖致大量胰島素釋放，繼而發(fā)生低血糖反應表現(xiàn)：乏力、頭暈、心慌、出汗、嗜睡、可導致虛脫，消化道表現(xiàn)不明顯，但有饑餓感處理：癥狀出現(xiàn)后進食或糖類，必要時靜注高滲葡萄糖溶液，平時飲食少量多餐，減少糖類含量，增加蛋白質(zhì)的攝入,（7）堿性反流性食管炎：上腹或胸骨后持續(xù) 性燒灼痛 （8）吻合口潰瘍：術(shù)后2年內(nèi)（9）營養(yǎng)性并發(fā)癥：注意高蛋白、低脂肪飲

30、食，補充鐵、鈣及足量維生素（10）殘胃癌：殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌,,迷走N切斷術(shù)后并發(fā)癥：（1）吞咽困難：食管下段運動失調(diào)或食管炎所致 常出現(xiàn)在術(shù)后早期開始進食固體食物時，下咽 時有胸骨后疼痛，多能自行緩解（2）胃潴留：胃張力減退、蠕動消失所致 表現(xiàn)：上腹不適、飽脹、嘔吐膽汁和食物 處理：禁食、禁飲、胃腸減壓、輸液（3）胃小彎壞死穿孔：突發(fā)上腹劇烈疼痛和急性腹膜炎癥狀，需立即手術(shù)修補（4）腹瀉：可自

31、行減輕或消失,三、胃 癌,胃癌是由胃粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤。是消化道常見的惡性腫瘤。 好發(fā)年齡40～60歲，男多于女,男女之比為 ３:１或２:１ 我國胃癌每10萬人口的年死亡率為25.21，13億人年死亡率為32.5萬人 高發(fā)區(qū): 日本、智利、俄羅斯、冰島、 甘肅、青海、寧夏，東北、內(nèi)蒙，華北和華東,一﹑ 概述,二、病 因,癌前病變：慢性萎縮性胃炎 癌變率為0-10% 我國為2%

32、 從急性胃炎→慢性胃炎→慢性萎縮性胃炎、腸化、異型增生→胃癌胃息肉 腺瘤性息肉與胃癌關(guān)系密切 息肉>2cm胃潰瘍 胃癌的發(fā)生率5% 殘胃炎 特別是Billroth II式手術(shù) 癌變率約 5%-16% 惡性貧血者及胃體萎縮性胃炎 有惡性貧血者,幽門螺桿菌感染環(huán)境因素、遺傳因素飲食習慣：食無定食，飲食過熱，高鹽腌制的魚、肉類食品等、土壤性質(zhì)（缺乏某種元素）,胃癌的預防,一級預防（病因

33、學） 避免進粗糙食物 少吃鹽腌食物 多吃水果新鮮蔬菜，多飲牛奶 少吃煙熏油炸食物 改變不良飲食習慣二級預防（三早） 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療三級預防 提高生存率，提高生活質(zhì)量， 促進康復,三﹑病理變化,好發(fā)于胃竇部，以胃小彎多見。分早期與進展期（中晚期）兩類,進展期胃癌較常見.(一)早期胃癌 癌組織浸潤限于粘膜層及粘膜下層,無論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.大體觀分隆起型、淺表型、凹陷型三種。鏡

34、下以原位癌或高分化管狀腺癌多見，未分化癌少見。常見類型： I型 息肉型 II型 淺表型 III型 潰瘍型,(二)進展期胃癌 腫瘤深度已超過黏膜下層的胃癌,侵及肌層者稱中期;侵及漿膜層或漿膜層外稱晚期胃癌。 常見類型: I型 息肉型 II型 潰瘍型 III型 潰瘍浸潤型（最

35、多見） IV型 彌漫浸潤型,肉眼形態(tài),,蕈傘型,浸潤型,息肉型,潰瘍型,擴散與轉(zhuǎn)移,1．直接擴散 癌組織直接沿胃壁擴散，穿透漿膜后侵犯到肝、脾、大網(wǎng)膜等。2．淋巴道轉(zhuǎn)移 胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。 癌細胞 → 幽門下及胃小彎淋巴結(jié) → 腹主動脈旁、肝門及腸系膜淋巴結(jié) → 左鎖骨上淋巴結(jié)（晚期）3．血道轉(zhuǎn)移 多在晚期發(fā)生，轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦、骨等處4．種植性轉(zhuǎn)移 癌細胞

36、浸潤漿膜后，可脫落至腹腔，種植于腹盆腔器官漿膜上.種植在卵巢并形成腫瘤,臨床表現(xiàn),1、癥狀：（1）上腹不適：早期胃癌無明顯癥狀，最常見的初發(fā)癥狀是噯氣、返酸、食欲減退等，類似于十二指腸潰瘍或慢性胃炎癥狀（2）上腹隱痛：半數(shù)以上病人早期就有上腹隱痛，無明顯規(guī)律性，一般服藥后可暫時緩解（3）惡心、嘔吐、進食梗噎感：胃竇部癌出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻時，可表現(xiàn)惡心、餐后飽脹、 嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液,（4）嘔血和黑便：癌腫破潰或侵

37、犯血管時，可有出血，一般僅為糞便隱血實驗（+），出血量較多時可有黑便，少數(shù)病人出現(xiàn)嘔血（5）貧血、消瘦：（6）并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的時候會出現(xiàn)相應的癥狀,不同部位胃癌臨床表現(xiàn),賁門癌 胃體大彎癌 胃竇小彎癌劍下不適 多無癥狀 潰瘍型多見胸骨后疼痛 消化道出血 幽門梗阻進食梗阻

38、 腹部包塊吞咽困難 黑便,體 征,早期無特殊表現(xiàn)，晚期以腹部腫塊為主，質(zhì)地較硬，有壓痛，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的時候出現(xiàn)相應癥狀：肝轉(zhuǎn)移→肝大，黃疸 腹膜轉(zhuǎn)移→腹水 淋巴結(jié)→淋巴結(jié)腫大,實驗室檢查

39、,1、血常規(guī)檢查：多有缺鐵性貧血2、糞便隱血實驗：持續(xù)陽性3、X線鋇餐檢查：4、內(nèi)鏡檢查（胃鏡）：結(jié)合黏膜活檢是目前最可靠的診斷手段,正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接?？梢娚倭砍吻宓奈敢壕奂谖傅住?,早期胃癌胃鏡表現(xiàn),胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實為高分化腺癌）,高頻超聲小探頭（20MHs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）,進展期進展期胃癌胃鏡表現(xiàn)胃癌胃鏡表現(xiàn),胃體部可見3.0cm

40、15;5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅硬如石。,胃體中上部大彎靠后壁側(cè)可見一大小5.0cm×6.0cm巨大不規(guī)則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動缺失，脆易出血，覆污苔，周邊結(jié)節(jié)隆起。,晚期胃癌胃鏡表現(xiàn),,賁門口后壁處可見一1.2cm×1.8cm的菜花樣隆起,表面不平,充血水腫,伴有糜爛,脆易出血。,治 療,手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除（根治性手術(shù)）是目前唯一可能治愈胃癌的手段，輔

41、以放、化療。,護 理：飲食護理為重點健康教育： 建立良好的飲食習慣，戒煙酒 加強健康宣教 保持樂觀的心情、避免疲勞,腸梗阻,,疾病定義,,,,腸梗阻：是任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常順利運行通過腸道，是外科最常見的急腹癥之一。,,根據(jù)病因分類,,,1、機械性腸梗阻 最多見；各種機械因素導致腸腔狹窄或完全閉塞，造成腸內(nèi)容物通過障礙。（1）

42、腸管受壓：如腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)等。（2）腸腔阻塞：如糞塊、膽石、寄生蟲、蛔蟲團、異物等。（3）腸壁病變：如腫瘤、先天性病變、炎癥性狹窄等。,糞石,腫瘤,扭轉(zhuǎn),嵌頓,粘連,腸套疊,,,2、動力性腸梗阻,,,腸管本身無器質(zhì)性狹窄，而是神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁功能紊亂使腸內(nèi)容物運行障礙。1、麻痹性腸梗阻：因腸壁肌肉運動減弱或喪失所致。如腹膜炎，腹部損傷等。2、痙攣性腸梗阻：因腸壁肌肉暫時性過強收縮所致。如鉛中毒，急性腸炎。,3、血運性腸梗

43、阻,腸系膜血管栓塞或血栓→血運障礙→腸麻痹→腸內(nèi)容物不能正常運行,按腸管有無血運障礙分 1、單純性腸梗阻：僅有梗阻 2、絞窄性腸梗阻：梗阻﹢血運障礙 按梗阻部位分：高位梗阻（空腸） 低位梗阻（回腸和結(jié)腸） 按梗阻程度分：完全梗阻 不全梗阻 按進展的快慢分：急性、慢性,,,病

44、理,局部變化： 蠕動↑→腹痛① 梗阻以上腸管 嘔吐② 腹脹③ 積氣積液→腸腔擴張 腸壁、血管拉長變細、受壓 腸壞死→穿孔 梗阻以下腸管→塌陷→便秘④,,,,,,,全身變化：腸腔

45、內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加體液進入第三間隙→水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)→低容量性休克腸內(nèi)細菌和毒素滲入腹腔→ 腹膜炎腸腔內(nèi)容物潴留 → 細菌繁殖+毒素→腸腔壓力↑→毛細血管通透性↑→膿毒癥、菌血癥等全身感染 腹內(nèi)壓↑→膈肌上移→呼吸循環(huán)功能的障礙,臨床表現(xiàn)——癥狀,痛、吐、脹、閉,臨床表現(xiàn)——體征,腹部體征 視：腹脹，腸型，蠕動波 觸：包塊，腹膜刺激征 叩：鼓音，移動性濁音 聽：腸鳴音亢進，減

46、弱或消失 全身 脫水、休克（晚期）,輔助檢查,化驗：早期無明顯變化，缺水、血液濃縮→ Hb↑、血細胞比容↑、尿比重↑ 伴有血運障礙時隱血試驗（+）X線檢查：氣液平面,診　斷,是否是腸梗阻：根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查是機械性還是動力性（決定是否需要手術(shù)）,是單純性還是絞窄性（決定手術(shù)時機）是高位還是低位（決定切口位置）,引起梗阻的原因：根據(jù)年齡、病史、體征、Ｘ線檢查等方

47、面分析　粘連性腸梗阻：腹部手術(shù)后多見　結(jié)腸梗阻：多因腫瘤所致，需警惕　新生兒：以腸道先天性畸形多見　２歲以內(nèi)小兒：腸套疊多見　蛔蟲性腸梗阻：多見于兒童　老年人：以腫瘤及糞塊堵塞多見,幾種腸梗阻特點,粘連性腸梗阻最常見的一種腸梗阻多為單純性或不完全性腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然變動體位等為誘發(fā)因素腸扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于小腸和乙狀結(jié)腸（對比）完全梗阻、發(fā)生腸絞窄、腸壞死,幾種腸梗阻特點,腸蛔蟲堵塞臍周腹痛、變形、變位的條索

48、狀團塊腸套疊小兒典型表現(xiàn)：腹痛（陣發(fā)性哭鬧）、血便（果醬樣血便）、腹部腫塊（臘腸樣）成人：往往有腫瘤等惡性病變,治療方法,非手術(shù)：?。ǎ保┙辰嫛。ǎ玻┪改c減壓?。ǎ常┘m正紊亂?。ǎ矗┙獬Ｗ琛。ǎ担┙獐d鎮(zhèn)痛 （6 ）病情觀察手術(shù)：絞窄性腸梗阻、先天性腸道畸形、腫瘤、非手術(shù)無效,護理診斷,疼痛腹脹體液不足焦慮潛在并發(fā)癥,計劃與實施,嘔吐的護理定時監(jiān)測觀察表現(xiàn)注意先兆合適體位嘔吐后處理：口腔清

49、潔、更好被服、觀察嘔吐物生活護理,病情觀察,絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)腹痛加重：持續(xù)、加劇、持續(xù)性明顯腹膜刺激征腹脹不對稱，有壓痛性腫塊血性嘔吐物、引流液、排出物癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn),手術(shù)治療病人的護理,并發(fā)癥：絞窄性腸梗阻術(shù)后好發(fā)腹腔內(nèi)感染腸瘺：引流出糞樣液體,闌尾炎病人的護理掌握：急性闌尾炎的身體狀況熟悉：急性闌尾炎的處理 原則，術(shù)后并發(fā)癥的護理,解剖生理 闌尾位于右髂窩部，起于盲腸根部，長約 5--10cm。

50、 其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點，是闌尾手術(shù)切口的標記點。 具有一定的免疫功能。,,,一種退化器官（食草動物的闌尾很發(fā)達)長約5－10cm，直徑約０.５-0.7cm位于腹部的右下方，盲腸內(nèi)側(cè)，近端與盲腸相通，遠端閉鎖腔細小，又是盲端，食物殘渣和糞石等容易掉入腔內(nèi)，堵塞管腔引起發(fā)炎,血供：闌尾系膜內(nèi)的血管，主要由闌尾動脈和靜脈組成.闌尾動脈是一種無側(cè)枝的終末動脈,當血運障礙時易導致闌尾壞死

51、.闌尾靜脈和動脈伴行最終回流入門靜脈;出現(xiàn)炎癥時,菌栓脫落可引起細菌性肝膿腫.,結(jié)構(gòu):于結(jié)腸相似,闌尾粘膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成.含有豐富的淋巴組織,近年來證明闌尾是一個淋巴器官,參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟。,急性闌尾炎,【概述】急腹癥的首位。青少年多見 。1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已降至0.1％左右。,病 因,闌尾管腔阻塞:最常見的病因淋巴濾泡明顯增生:最常見,

52、約占60%,年輕人多見。闌尾的淋巴組織在出生后出現(xiàn)，12-20歲達高峰，以后逐漸減少，30歲后濾泡明顯減少，60歲后完全消失。糞石：占35%異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等：少見。解剖因素：闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導致管腔易于阻塞。 管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。,細菌入侵：多為G－和厭氧菌。  闌尾管腔梗阻、細菌繁殖，分泌內(nèi)外毒素，損傷

53、粘膜上皮使粘膜形成潰瘍，細菌逐漸侵入闌尾肌層，同時壓力不斷升高 動脈血流受阻 闌尾缺血 梗阻和壞疽。,,,,急性闌尾炎病因病理,細菌感染,闌尾阻塞,壞疽性闌尾炎,化膿性闌尾炎,闌尾穿孔,彌蔓性腹膜炎,局部膿腫,死亡,,,,,,,,,,,,單純性闌尾炎,,炎癥消退,,痊愈,,,,,,,病理類型,急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘

54、膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。,闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，若此時過程進

55、展慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，從而形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。病理轉(zhuǎn)歸: 炎癥消退：易復發(fā) 炎癥局限：周圍膿腫 炎癥擴散：可發(fā)展為彌漫性腹膜 炎、化膿性門靜脈炎或感染性休克等。,正常闌尾,急性闌尾炎,,身體狀況,腹痛:轉(zhuǎn)移性右下腹痛開始于臍周和上

56、腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。70％～80％轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。,單純性闌尾炎：輕度隱痛化膿性闌尾炎：陣發(fā)性脹

57、痛和劇痛壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎: 因腔內(nèi)壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后腹痛又會持續(xù)加劇。,胃腸道癥狀： 全身癥狀：,惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。,乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間?；撔浴木倚躁@尾炎或腹膜炎:畏

58、寒、高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸。,體 征,強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯

59、。,特殊檢查,結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。,腰大肌試驗:左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。,特殊檢查,閉孔內(nèi)肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。,直腸指診:直腸右前方觸痛。可觸及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。,特殊檢查,診 斷,轉(zhuǎn)移性右下腹痛

60、:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC↑、X線、B超、CT掃描青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，應排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。,[鑒別診斷] 胃十二指腸潰瘍穿孔 右側(cè)輸尿管結(jié)石 婦產(chǎn)科疾病 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 其他：急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染性疾病等,治 療,治療原則急性單純性闌尾炎:

61、可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應及時轉(zhuǎn)手術(shù)。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機會大?；撔?、穿孔性闌尾炎: 原則上立即手術(shù)，術(shù)后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫:先行非手術(shù)治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。,非手術(shù)治療,適應癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕委?廣譜抗生

62、素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜＋芒硝。針刺治療:足三里、闌尾穴，強刺激。,手術(shù)治療,適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準備:禁飲食4-6小時，確定手術(shù)時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾

63、切除，切口一期縫合。近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。,特殊類型闌尾炎,小兒急性闌尾炎,發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達80% 。死亡率高達2-3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型:

64、高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應立即手術(shù)切除闌尾。,老年急性闌尾炎,主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿

65、病，應注意處理。,妊娠期急性闌尾炎,胎兒死亡約20％。妊婦死亡2％。隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點上移。盆腔器官充血，穿孔的機會多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應用注意對胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。,圖 妊娠期闌尾的位置最低點為妊娠二個月最高點為妊娠八個月,慢性

66、闌尾炎,多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術(shù)是唯一有效的治療。病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對癥治療。,護理評估,術(shù)前健康史身體狀況心理社會支持情況,術(shù)后手術(shù)情況康復情況治療情況,護理診

67、斷,疼痛體溫升高焦慮潛在并發(fā)癥,護理措施,術(shù)前緩解疼痛：半臥位；抗生素；止痛劑（診斷明確后）病情觀察：腹部癥狀與體征：腹痛加劇，腹膜刺激征明顯預防闌尾穿孔：禁服瀉藥和灌腸闌尾周圍膿腫：腫塊增大，警惕穿破可能,術(shù)后體位監(jiān)測生命體征導管護理活動（重要意義）飲食預防并發(fā)癥出血：結(jié)扎線脫落切口感染，2-3天體溫升高，疼痛、紅腫粘連性腸梗阻：早期活動闌尾殘株炎：保留超過1cm糞瘺：結(jié)扎線脫落,結(jié)直腸癌,解剖生

68、理概要,結(jié)腸的生理功能,◆ 吸收水份及部分電解質(zhì)和葡萄糖 （吸收部位：結(jié)腸上段） 為食物殘渣提供暫時儲存和轉(zhuǎn)運場所 結(jié)腸黏膜分泌堿性黏液以保護黏膜和潤滑糞便參與維生素K、維生素B復合物、短鏈脂肪酸的合成等,直腸的生理功能,◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位 －－排便功能（主要） －－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物 －－分泌黏液以協(xié)助排便,中國與西方國家結(jié)直腸癌的區(qū)別,直腸癌發(fā)病率高于結(jié)腸癌