怎樣書寫x線診斷報(bào)告

1、怎樣書寫X線診斷報(bào)告,,放射科的一份X線檢查報(bào)告，不僅是對病人診斷治療的重要參考，同時(shí)也是一份書面資料的永久記錄，不但是對醫(yī)療教學(xué)、科研做依據(jù)，而且是對健康撿查、勞動力鑒定、法律鑒定提供的書面資料。,X線檢查報(bào)告，以求清晰、醒目、簡易明了而又層次分明，重點(diǎn)突出，而且不致有所遺漏，為此在書寫報(bào)告時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。,一.全面性: (1)對照片必須進(jìn)行全面的細(xì)微地觀察,毫無遺漏的發(fā)現(xiàn)全部病相。,（2）對發(fā)現(xiàn)的病象，全面考慮、分析即不要強(qiáng)

2、調(diào)X線所見，也不要強(qiáng)調(diào)病史、體征，而是進(jìn)行全面的綜合分析，邏輯的推理，總結(jié)出診斷的結(jié)論。,（3）遇有疑難病例、放射科醫(yī)生應(yīng)與臨床醫(yī)生共同研究，如果X線所見和臨床發(fā)生矛盾，即不要輕易放棄己見，追隨臨床，也不要武斷地堅(jiān)持己見，進(jìn)行牽強(qiáng)附會的解釋。,二.整體性:X線檢查要在設(shè)備條件允許的情況下,盡量完整,需要補(bǔ)充的照片盡量加以補(bǔ)充。某些資料不能滿足診斷時(shí)，應(yīng)該親自檢查病人，了解病情，閱讀病歷，或者與經(jīng)治醫(yī)生交換意見，以求客觀資料完整可靠，而

3、避免被引入歧途。,應(yīng)盡量推敲其主次，那是原發(fā)，那是繼發(fā)，或毫無關(guān)系。,在探討問題時(shí)；也必須具備整體觀念，切忌偏面觀察問題，某些病象可以聯(lián)系一起，用一個(gè)病解釋，如果確定兩個(gè)存在疾病，,三.客觀性: 描述征象,分析討論問題,盡量做到客觀,要求客觀說明問題,絕不能做主觀臆測,對某些證據(jù)不足征象,應(yīng)搜集證據(jù),補(bǔ)充檢查,不做摸棱兩可,似是而非的推想或判斷,對臨床提供的資料,既不能不信,也不能全信,有懷疑親自調(diào)查研究,弄清真相,不然會束縛

4、思路,導(dǎo)致錯(cuò)誤。,四.科學(xué)性: 要以嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度,書寫一份報(bào)告,分析問題,提示結(jié)論,要實(shí)事求是,有理有據(jù),采用診斷學(xué)的術(shù)語描述,絕不能摻雜任何主觀臆斷成分。,五.條理性: 報(bào)告的描述必須簡明扼要,重點(diǎn)突出,絕對不要累贅、煩瑣，要注意條理清楚，層次分明，一目了然，巨細(xì)不漏，養(yǎng)成循序漸進(jìn)的良好習(xí)慣，為了提高效率，每篇報(bào)告不要千篇一律，泛泛敘述，應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重。,總之，一份好地報(bào)告，必須具備說明每次檢查的重點(diǎn)，既體現(xiàn)出步驟、又表現(xiàn)出

5、檢查方法，既適于業(yè)務(wù)工作，又適于理論學(xué)習(xí)，更適于病案報(bào)告。,X線診斷報(bào)告的程序與內(nèi)容 X線診斷報(bào)告為了重點(diǎn)突出，層次分明，又不致有所遺漏。通?？梢韵铝许樞颍阂弧⒁话銌栴}： 患者姓名、 性別、 年齡、 職業(yè)、 門診號、,住院號、 病室床號、X線號、檢查年月、日、報(bào)告年月、日等。,二、檢查方法： 1、X線投照方向：如后前位、前后位、左前斜位、右前斜位、前弓位、左側(cè)位、右側(cè)位、waters 氏位、 cabweii 氏位

6、、 law 氏位、 mager氏位等。 2、患者體位：如立位、仰臥位、俯臥位、等。 3、檢查手段：透視或照片、平片還是造影。 4、造影報(bào)告時(shí)應(yīng)書明藥品名稱、劑量、引入途徑（如口服、V注射、經(jīng)導(dǎo)管等。）,三、報(bào)告內(nèi)容： 1、膠片規(guī)格：包括投照肢體范圍。 2、主要病變的位置、性質(zhì)（如病變形態(tài)、密度結(jié)構(gòu)、輪廓、邊緣）病灶大小或范圍、數(shù)目。,3、主要病變與周圍組織或器官的關(guān)系。 4、有無其他病變，及周圍組織器

7、官情況。,四、結(jié)論： 以X線檢查所示依據(jù)以及可觀資料有無，應(yīng)分別對待，不能一概而論，一般可分： 1、診斷： X線資料確鑿可信，有不可動搖的可靠基礎(chǔ)，如骨折、胸腔積液、胸膜粘連、胸膜鈣化、胃潰瘍、泌尿系結(jié)石，軟組織異物---等等。,2、X線所見可以提出一定懷疑，但缺乏特征性或臨床資料不足，病史不全，需要進(jìn)一步檢查和隨訪，觀察病情發(fā)展，才能絕定。,3、不排除這種情況常和可疑診斷連用，多系臨床資料不完全；需要進(jìn)一步的檢查或X線

8、所見，其病理基礎(chǔ)具有一定的共性，缺乏特殊指征，須經(jīng)過一定實(shí)驗(yàn)治療，手術(shù)探查，才能進(jìn)一步肯定的。,4、印象與臆測：一般來說診斷、印象與意想可以當(dāng)做同一范疇來看待，但是因各單位或個(gè)人應(yīng)用習(xí)慣不同，認(rèn)為三者程度上有出入，診斷的等級最高，是比較肯定的，印象等級最低，作為初步意見提供臨床參考。臆測的等級最低，需要進(jìn)一步的補(bǔ)充檢查和深入了解病情或試驗(yàn)治療才能肯定診斷的。,5、建議：建議也是在X線檢查以后，于結(jié)論中經(jīng)常提出的問題之一。 （1）要求臨

9、床科室補(bǔ)充某些檢查項(xiàng)目，用以排除或肯定某些疾病的可能性。 （2）要臨床科室代向病人了解某些有關(guān)家族、個(gè)人、職業(yè)史。 （3）補(bǔ)充某些X線檢查。,（4）提出復(fù)查日期，以便按期復(fù)查。（5）對臨床科室治療措施提供意見。,五、X線測量： 根據(jù)臨床科室的要求，對某些病例進(jìn)行X線測量，注意以下幾點(diǎn)： 1、提示測量方法來源。 2、交代正常數(shù)值。 3、提出本病例測量結(jié)果，臨床意義與程度。,六、復(fù)查：

10、 除了全面描述，僅重點(diǎn)回答臨床希望了解的問題。 1、所見病情對治療后反應(yīng)。 2、手術(shù)、骨關(guān)節(jié)外傷整復(fù)情況。 3、有無合并癥。 4、對有關(guān)問題進(jìn)一步提出建議。,,,煙臺山望市區(qū),X線檢查報(bào)告的格式 根據(jù)各個(gè)醫(yī)生的習(xí)慣、不同的檢查方法，不同系統(tǒng)的疾病，格式很難強(qiáng)求一致。我們認(rèn)為一份X線會診報(bào)告，X線醫(yī)師除重點(diǎn)系統(tǒng)的分析外，還要將包括在X線檢查范圍的內(nèi)的機(jī)會征象如：泌尿系的平片檢查而發(fā)現(xiàn)的腰脊椎骨質(zhì)破壞，而明確了腰椎結(jié)核

11、的診斷。,又如照肩關(guān)節(jié)時(shí)，在肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)了肺部腫塊，進(jìn)一步檢查明確了肺腫瘤。現(xiàn)按照國內(nèi)格式歸納如下幾類： 一、敘述史： 這是一般醫(yī)院中最常見的一種，對于X線檢查方法，X線所見、診斷意見等，用一般文字加以敘述。,例如: 胸部X線檢查報(bào)告，胸部后前位：焦—片距180CM，胸廓左右對稱，兩側(cè)鎖骨、肩胛骨、肋骨無病變，兩肺門密度不增高，肺門也不擴(kuò)大，邊緣清晰。肺葉清晰肺內(nèi)無病灶，心臟大小、形態(tài)無改變，縱隔不增寬，無異位，氣管居中，兩側(cè)

12、膈肌上界光滑，位置適中，肋膈角銳利。 診斷：心肺正常。,二、表格式 特點(diǎn)在于簡單明了，一目了然，由于記錄便利，但是因?yàn)樗哂屑炊ǖ母袷剑瑢τ谇ё內(nèi)f化的病情，很難符合要求，因此，不得不補(bǔ)充一定的文字?jǐn)⑹?，以期全面、確切地表達(dá)X線醫(yī)師的意見：例如：xxx醫(yī)院放射科,表格式報(bào)告常用的有：胃腸檢查，骨盆測量，異物定位等。 優(yōu)點(diǎn)：便于按項(xiàng)書寫，簡化敘述，對于某些征象，不論其陽性陰性均可逐一記載，便于統(tǒng)計(jì)。 缺點(diǎn)：比較

13、機(jī)械，在項(xiàng)目以外的變化仍須補(bǔ)以敘述式描寫。,三、圖解式圖解式X線報(bào)告主要用于胸部，常為防癆機(jī)關(guān)應(yīng)用，一般醫(yī)院也可采用其特點(diǎn)是簡單、明了、適用于大量檢查為透視工作中及時(shí)記載。如：,四、綜合式 是將敘述式，表格式、圖解式三者根據(jù)需要結(jié)合起來互相彌補(bǔ)缺點(diǎn)，盡量使臨床醫(yī)師對病情更清楚地了解。 1、圖解式與敘述式綜合利用：,各部X線檢查與報(bào)告 根據(jù)X線檢查所見以書面的形式向有關(guān)提出報(bào)告，盡管報(bào)告形式不同，程序各異，

14、其主要內(nèi)容出入不大，現(xiàn)將各部X線報(bào)告內(nèi)容提出意見，供參考。,一、胸部檢查報(bào)告 1、片序，檢查方法，投照位置。 2、胸部：左右是否對稱，有無塌陷或其他畸形，軟組織及其它所見，骨骼有無病象。 3、肺門：大小、形態(tài)、密度、結(jié)構(gòu)、邊緣、肺動脈擴(kuò)大程度。4、肺野：異常陰影有無、位置、形態(tài)、大小、密度、范圍、結(jié)構(gòu)、邊緣情況。,5、心臟：大小、形態(tài)、主動脈狀態(tài)。6、綜隔：有無移位，腫塊或其他疾病，氣管位置。7、胸膜：有無肥厚粘連

15、、鈣化、心膈角及肋膈角是否清晰。8、膈?。何恢?、形態(tài)、有無粘連、運(yùn)動狀態(tài)。9、印象。10、建議。,二、檢查報(bào)告心臟1、片序、投照位置、膠片距。2、后前位象，心臟形態(tài)、博動、有無異常。3、右前斜位異常上所見，服鋇后食道壓跡是否異常。4、左前斜位異常所見。,5、計(jì)波攝影所見。6、肺血管變化情況。7、肺野的變化情況。8、診斷：9、建議。,三、食道鋇餐檢查報(bào)告1、胸部透視所見。2、食道鋇餐檢查情況，管腔充盈情況，位置、

16、蠕動、黏膜、通過情況與周圍臟器組織關(guān)系情況。3、照片與透視不符征象之解釋。4、診斷。5、建議。,四、消化道鋇餐檢查報(bào)告1、胸部透視所見。2、食道透視所見。3、服鋇前透視情況。 （1）有無異常密度增高影。 （2）異常腸曲、液平面情況。,4、胃空腹所見，胃泡大小、形態(tài)、位置、空腹滯留液有為、數(shù)量（小量、重量、大量）5、胃鋇餐所見: （1）胃形、牛角形、鉤型、瀑布型等。 （2）位置：常以高、中

17、、低（指充盈后胃下界的高度） （3）張力：正常、高、中、低，異常痙攣有無。,（4）胃黏膜皺襞：正常、粗細(xì)、不規(guī)則、中斷。（5）充盈：外形完整、龕影、切跡、缺損、大小、形態(tài)與胃腔、胃壁的關(guān)系。（6）蠕動：正常、快、慢、部分消化逆蠕有為等。（7）柔軟度，柔軟、僵硬、腫塊、有無、大小。（8）壓痛：有為、暫時(shí)性、固定性。（9）移動性、正常、減低、固定。（10）幽門：是否正常，整齊，有無松弛，痙攣，黏膜脫出等。,（11）通過狀

18、態(tài)：排出情況，不同時(shí)間內(nèi)胃內(nèi)滯留鋇餐百分之幾。.十二指腸鋇餐檢查所見: （1）球部情況：形態(tài)是否變形（暫時(shí)、持續(xù)）充盈狀態(tài)，有無激惹、擴(kuò)張、痙攣、龕影大小、形態(tài)、黏膜情況。 （2）降升部：充盈情況，擴(kuò)張及淤滯之有無程度十二指腸曲是否擴(kuò)大，有為壓跡，逆蠕動。,.小腸鋇餐檢查 （1）鋇餐后不同時(shí)間的進(jìn)程，按1、2、3、4、5、6組提示。 （2）充盈狀態(tài)，有無擴(kuò)大、狹窄、袋狀陰影，缺損等，指出病變的位

19、置，程度范圍。 （3）有無硬塊、大小、位置、硬度、與消化管的關(guān)系。,8 .診斷。 9 .建議。 五 鋇灌腸檢查報(bào)告 1.胸部透視所見。 2.鋇灌腸前腹部透視所見。 3.導(dǎo)管插入情況。 4.鋇劑逆行途徑,速度及各部結(jié)腸有無變異或分流,行程上的異常。,5. 結(jié)腸充盈情況、擴(kuò)張、狹窄、缺損與龕影、大小、形態(tài)、范圍、

20、輪廓邊緣情況。 6 .張力、痙攣激惹情況。 7 .結(jié)腸袋、移動有無異常。 8 .回腸是否通暢，闌尾是否充盈。,9 .排空后情況，黏膜皺襞情況。 10 .空氣雙重對比則應(yīng)補(bǔ)充報(bào)告所見。 11 .診斷。 12 .建議。,,,膽囊造影檢查報(bào)告 1.使用造詣劑的品名,濃度劑量、給藥途徑。 2.投照位置,各片于用藥后地時(shí)間。 3.膽囊、膽總管：左右肝總管是否顯影、位置、形態(tài)大小，邊緣輪廓

21、是否光滑。 4.充盈缺損或負(fù)影之有為、位置、數(shù)量、大小。,5.濃縮、排出、功能如何。 6.診斷。 7.建議。,七 腹部平片報(bào)告 1.投照位置,片中包括范圍。 2.消化道內(nèi)積氣,糞便與膽囊、腎區(qū)、膀胱區(qū)重疊及影響。,3.如膽囊區(qū)平片,應(yīng)提示膽囊解剖區(qū)域有為梨形,橢圓、圓形致密影，有為液平面，（立位時(shí)）有為鈣化物，大小形態(tài)、數(shù)目、位置。 4.泌尿系平片:腎的位置、外

22、形、腎區(qū)有無鈣化物、位置、形態(tài)、數(shù)目。 5.相當(dāng)輸尿管及膀胱區(qū)有無異常所見。 6.腹部外科應(yīng)注意充氣之腸曲是結(jié)腸還是小腸。,7.片內(nèi)脊椎,肋骨、骨盆有無異常。 8.腹脂線層次是否清晰,消失、腰大肌顯影情況。 9.診斷。 10.建議。 八 . 逆行腎盂造影 1.投照位置。 2.造影劑的品名,濃度、數(shù)量及引入途徑。,3.兩側(cè)導(dǎo)管入開口部的位置。 4.兩側(cè)腎盂、腎大小盞、灌注情

23、況，有無充盈缺損及破壞。 5.有無造影劑逆流，性質(zhì)、范圍。 6.雙腎 外形、大小、位置。 7.診斷。 8.建議。 九 . 靜脈腎盂造影 1.注入造影劑的品名、濃度、數(shù)量。,2. 怕片時(shí)間。 3.兩側(cè)腎盂、及腎大小盞是否顯影，形態(tài)。 4.有為破壞，積水、狹窄、擴(kuò)大及其程度。 5.有無充盈缺損。 6.造影劑有無逆流。 7.輸尿管的

24、位置、形態(tài)有何異常。 8.膀胱顯影情況。,9.脊椎順列所屬骨質(zhì)有無異常。 10.診斷。 11.建議。,十 膀胱逆行造影報(bào)告 1. 注入造影劑品名,濃度、數(shù)量。 2. 膀胱顯影是否清晰,其形態(tài)大小,充盈缺損,憩室有無,周邊輪廓。 3. 所見骨盆骨質(zhì)病象有無及畸形。 4. 投照位置。 5. 診斷。 6. 建議。,十一 子宮輸卵管造影報(bào)告 1. 投照位置。 2.

25、 注入造影劑品名,濃度、數(shù)量。 3. 子宮大小,形態(tài)有無變化,缺損。 4. 宮壁是否清晰、邊緣是否光滑。 5. 子宮有無逆流, 形態(tài)、性質(zhì)范圍。 6. 輸卵管各部充盈情況。,,7. 24小時(shí)后造影劑引流，盆腔分布彌散情況。 8. 診斷。 9. 建議。 十二 骨骼檢查報(bào)告 1. 片序、部位 、投照位置。 2. 片中包括范圍。 3.

26、骨體大小，發(fā)育情況。,4 .骨骼形態(tài)，皮質(zhì)、髓腔、松骨有無破壞、死骨、硬化、梗塞等與健康的骨質(zhì)有何關(guān)系。 5 .對鄰近關(guān)節(jié)影響情況。 6 .骨膜改變。 7 .軟組織情況，層次、腫脹、萎縮、鈣化、氣體，結(jié)構(gòu)等異常情況。 8 .診斷。 9 .建議。,十三 關(guān)節(jié)檢查報(bào)告 1 片序、部位、投照位置。 2 關(guān)節(jié)組成骨的骨質(zhì)改變，程度如何。 3 關(guān)節(jié)間隙是否正常。 4 骨性關(guān)節(jié)面形狀

27、有無異常。,5. 游離骨片有無，數(shù)目、大小位置。 6. 關(guān)節(jié)有無強(qiáng)直，性質(zhì)、程度。 7. 軟組織情況，腫脹、萎縮、鈣化、骨化、氣體情況。 8. 診斷。 9. 建議。,十四 脊椎檢查報(bào)告 1. 片序、部位、投照位置。 2. 片中包括范圍、脊柱順列。 3. 椎體形態(tài)、結(jié)構(gòu)、增生、破壞有無，情況如何。 4. 關(guān)節(jié)面是否平整。,5. 椎間隙是否狹窄、增寬、不規(guī)則。 6. 椎體小關(guān)

28、節(jié)及附件是否異常。 7. 椎旁軟組織有無異常。 8. 診斷。 9. 建議。,,十五 瘺管造影檢查報(bào)告 1. 先閱讀有關(guān)部位平片，對部結(jié)構(gòu)有一認(rèn)識。 2. 透視下追隨造影劑注射情況響應(yīng)怕片，根據(jù)所見加以描述。 3. 瘺道大小、位置。,十六 顱骨檢查報(bào)告 1. 片序、投照位置。 2. 頭顱形態(tài)、骨質(zhì)板障有無異常。 3. 顱縫是否愈合、有無開大、縫間骨有無。,4. 血管

29、壓跡、板障V、蜘蛛膜粒有無異常。 5. 生理異常鈣化有無。 6. 蝶鞍大小、形態(tài)、骨質(zhì)、鈣化異常情況。 7. 顱底骨質(zhì)及各孔大小、形態(tài)情況。 8. 顱軟組織情況。 9. 診斷。 10.建議。,十七 副鼻竇檢查報(bào)告 1. 片序、部位、投照位置。 2. 各竇腔發(fā)育情況。 3. 竇腔大小、密度、液平面情況。 4. 竇壁膨脹變形，破壞、增生情況。 5. 鼻腔情況。

30、 6. 診斷。 7. 建議。,十八 乳突檢查報(bào)告 1. 片序、部位、投照位置。 2.乳突氣化狀態(tài)。 3.蜂房間密度是否清晰，有無破壞。 4.鼓室天蓋、乙狀竇、以及其他有為異常。 5. 導(dǎo)血管的位置、寬度。 6. 如系斷層片應(yīng)描寫病側(cè)隱窩大小、密度、增生、破壞、之有無、聽小骨情況。 7. 診斷。,十九 椎管造影檢查報(bào)告 1. 片序、部位、投照位置。 2.