病理學(xué)肝硬化課件

1、Liver cirrhosis,肝 硬 化,,,,,,,肝細(xì)胞彌漫性變性壞死,纖維組織增生,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,三種病變反復(fù)交替進(jìn)行,肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬,肝硬化,,,,,概 念,二、分類,2、國際純形態(tài)學(xué)分類： 大結(jié)節(jié)型：直徑>1cm 小結(jié)節(jié)型：直徑<1cm 大小結(jié)節(jié)混合型： 不全分割型：增生的結(jié)締組織開始分割

2、 肝小葉，但未完全分割。,,1、原因 病毒性、膽汁性，酒精性，隱源性,不全分隔型肝硬化,大小結(jié)節(jié)混合型,小結(jié)節(jié)型,大結(jié)節(jié)型,3、我國的綜合分類→,二、分類：,門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生蟲性肝硬化 色素性肝硬化,,,,,三、門脈性肝硬化,,Portal Cirrhosis,形態(tài)學(xué)分類≈小結(jié)節(jié)型（一）病因：病毒性肝炎：我國，esp.HBV、HCV慢性酒精中毒：歐美營養(yǎng)不良：化學(xué)

3、毒物：藥物、職業(yè)接觸的毒物,（二）病變形成過程：,多種原因,肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死,網(wǎng)狀纖維支架塌陷,,,損傷,修復(fù),,肝小葉光鏡結(jié)構(gòu),肝小葉模式圖,,中央靜脈,,,肝細(xì)胞索,,肝血竇,病變形成過程：,多種原因,肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死,網(wǎng)狀纖維支架塌陷,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,肝內(nèi)膠原纖維增生,,,損傷,修復(fù),,肝內(nèi)膠原纖維的來源有三：匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生肝竇周圍的儲脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞肝小葉內(nèi)的網(wǎng)狀纖維塌陷、集聚、膠原化 （又

4、稱無細(xì)胞硬化）,肝內(nèi)膠原纖維的來源有三：,匯管區(qū)：成纖維細(xì)胞,肝竇周圍：儲脂細(xì)胞→成纖維細(xì)胞,小葉內(nèi)：網(wǎng)狀纖維塌陷,,網(wǎng)狀纖維支架完好,病變形成過程：,多種原因,肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死,網(wǎng)狀纖維支架塌陷,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,肝內(nèi)膠原纖維增生,,,損傷,修復(fù),反復(fù)交錯進(jìn)行,肝小葉,,,,連接、分割、包繞,,假小葉,,,假小葉,,假小葉,,,,,,,,,,,,,,,,小葉周邊：纖維組織小葉內(nèi)：肝細(xì)胞中央靜脈：,假小葉：肝硬化時,正常肝小

5、葉結(jié)構(gòu)被破壞，增生的纖維組織將原來肝小葉分隔包繞成大小不等的、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán),是肝硬化的診斷依據(jù)。,病變形成過程：,多種原因,肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死,網(wǎng)狀纖維支架塌陷,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,肝內(nèi)膠原纖維增生,,,肝臟結(jié)構(gòu)改建、血液循環(huán)改建,損傷,修復(fù),,反復(fù)交錯進(jìn)行,肝小葉,,,,連接、分割、包繞,,,假小葉,,肝硬化,（三）病理改變,1、鏡下： ①正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代。 ②假小葉： a 所有假

6、小葉周圍都有纖維組織包繞 b 中央靜脈缺如、偏位或多個。 c 肝細(xì)胞排列紊亂，有不同程度的變性、 壞死、再生，有淤膽現(xiàn)象。 ③周圍纖維結(jié)締組織：有淋巴細(xì)胞的浸 潤、小膽管的增生和假膽管的形成。,正 常 肝 臟 的 鏡 下 結(jié) 構(gòu),,肝 硬 化 鏡 下 所 見,假小葉,增生的纖維結(jié)締組織,（三）病理改變,1、鏡下： 2、大體： ⑴ 早、中期：肝臟體積正?；蚵栽龃螅|(zhì)地正常/

7、稍硬,⑵ 晚期：,⑵ 晚期：,體積 縮小 重量 減輕 質(zhì)地 變硬 表面 顆?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀,大小相仿0.15-0.5cm 被膜 增厚 切面 彌漫性圓形或類圓形結(jié)節(jié) 纖維間隔 較薄且均勻,病理改變,肝功能不全,門脈高壓癥,（四） 臨床與病理聯(lián)系,1、門脈高壓癥 原因： ⑴ 竇性阻塞 ⑵ 竇前吻合 ⑶ 竇后阻塞,1.門脈高壓癥,,,,,,,小葉下V,肝

8、A,門V,,,,小葉下V,,肝硬化時肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖,⑴ 竇性阻塞 ⑵ 竇前吻合 ⑶ 竇后阻塞,① 慢性淤血性脾腫大：脾功能亢進(jìn)② 胃腸道淤血、水腫：消化吸收障礙,門脈高壓癥表現(xiàn)：,① 慢性淤血性脾腫大：② 胃腸道淤血、水腫： ③ 腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn),門脈高壓癥表現(xiàn)：,① 慢性淤血性脾腫大：② 胃腸道淤血、水腫： ③ 腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) A：門靜脈壓↑→門靜脈毛細(xì)血管流體靜壓↑→

9、 →組織液回吸收↓→液體漏入腹腔B：肝功能障礙→蛋白合成↓→低蛋白血癥→？ 血漿膠體滲透壓↓C：肝功能障礙→醛固酮、抗利尿激素滅活減少→？ 血中濃度↑→水鈉潴留D：肝淋巴液生成↑,門脈高壓癥表現(xiàn)：,① 慢性淤血性脾腫大② 胃腸道淤血、水腫 ③ 腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) ④ 側(cè)支循環(huán)形成：對門脈高壓癥有特征性價值,門脈高壓癥表現(xiàn)：,內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門V —腔V 吻合支回流到上、下腔V,門V

10、,,,胃冠狀V,食管下段-胃底V叢,,奇V,,上腔V,,,腸系膜下V,,直腸V叢,,髂V,,下腔V,,臍旁V,,臍周V叢,,腹壁淺V,,上下腔V,,,,門靜脈高壓時的側(cè)枝循環(huán),,門靜脈高壓時的側(cè)枝循環(huán),,,痔→出血,后果：,食管胃底靜脈曲張→出血,海蛇頭caput Medusae,曲張的食管靜脈esophageal varices,男性，49，30年嗜酒史。診斷：食管靜脈曲張Lm，Li，F(xiàn)3，Cb，RC（＋），無出血，門脈高壓性胃病

11、。,直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張,① 慢性淤血性脾腫大② 胃腸道淤血、水腫 ③ 腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) ④ 側(cè)支循環(huán)形成：對門脈高壓癥有特征性價值,門脈高壓癥表現(xiàn)：,表現(xiàn),胃腸道淤血脾臟腫大、功能亢進(jìn)腹水（壓力、滲透壓、激素）側(cè)支循環(huán)開放,（四） 臨床與病理聯(lián)系,1、門脈高壓癥 2、肝功能障礙 ①蛋白合成障礙：白蛋白↓、白/球↓ ②激素滅活減弱： 雌激素滅活↓→蜘蛛狀血管痣、肝掌

12、 男子乳腺發(fā)育癥、睪丸萎縮 女性月經(jīng)不調(diào)、不孕 ③出血傾向： ④膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸 ⑤肝性腦病,雌激素滅活減弱,蜘蛛痣,肝掌,男子乳腺發(fā)育癥,蜘 蛛 痣,肝 掌,出血傾向：,肝細(xì)胞性黃疸 肝昏迷,⒈代償 相對穩(wěn)定---可持續(xù)較長時間 ⒉惡化 死亡 ⑴ 肝功能衰竭 ⑵ 消化道大出血 ⑶ 肝癌及感染

13、,（五）結(jié)局,,小結(jié),,肝細(xì)胞彌漫變性壞死,實質(zhì)和間質(zhì)增生,,,假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生,,肝功能不全,肝內(nèi)血液循環(huán)被改建,,,門脈高壓癥,,,,,,我國的綜合分類→,門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生蟲性肝硬化 色素性肝硬化,,,,,四 壞死后性肝硬化,肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生 （一）病因： 1、亞急性重型肝炎 2、反復(fù)發(fā)作、壞死嚴(yán)重的慢性肝炎 3、嚴(yán)重的化學(xué)毒

14、物、藥物中毒,四 壞死后性肝硬變,（二）病變特點： 大體: 1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重 2.肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大,大小相差懸殊 3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。,四 壞死后性肝硬變,（二）病變特點： 大體: 1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重 2.肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大,大小相差懸殊 3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。,門脈性肝硬化,壞死后性肝硬化,四 壞死后性肝硬變,（二）病變特點： 光鏡:

15、 1、假小葉大小、形狀不一, 相差懸殊， 2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一， 大量炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生 3、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死,四 壞死后性肝硬變,（二）病變特點： 光鏡: 1、假小葉大小、形狀不一, 相差懸殊， 2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一， 大量炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生 3、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死,,門脈性肝硬化,壞死后性肝硬化（Masson染色

16、）,（三）結(jié)局,1、病程短 2、肝功能障礙明顯 3、癌變率高,2.原發(fā)性膽汁性肝硬變,又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，少見。臨床上表現(xiàn)為長期的阻塞性黃疽,肝大、搔癢，肝內(nèi)膽管無明顯病變，常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤變化。原因不明。,五、膽汁性肝硬化,（一）原因 膽道阻塞，膽汁淤積引起。少見,（二）分類,原發(fā)性：原因不明，與自身免疫有關(guān)繼發(fā)性：長期肝外膽道阻塞： 膽道上行感染,,,（三）病理改變,肉眼：肝

17、體積輕度縮小中等硬度小結(jié)節(jié)或無明顯結(jié)節(jié)深綠色或綠褐色,（三）病理改變,鏡下：原發(fā)性： 早期小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死→ 膽管破壞→纖維組織增生伸入肝小葉內(nèi)→ 假小葉形成（不完全分割型） 周圍淋巴細(xì)胞浸潤,（三）病理改變,鏡下：繼發(fā)性：肝細(xì)胞明顯的淤膽、變性、壞死壞死肝細(xì)胞：腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀核消失，稱網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。假小葉周圍結(jié)締組織分割包繞不完全。,門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬

18、化 淤血性肝硬化 寄生蟲性肝硬化 色素性肝硬化,,,,,病史摘要 患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及2

19、2時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。體格檢查 脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：?十二指腸潰瘍穿孔。,病例摘要：患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時入院?；颊呷ツ?月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約30

20、0ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄辏_診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫 36.9℃，脈率 80/min，呼吸 22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動性濁音陽性。實驗室檢查：乙肝標(biāo)志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。

21、胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見癌細(xì)胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。,病史摘要 患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力

22、，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。體格檢查 脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍穿孔。急診手術(shù)。行胃大部切除 .分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？2．若在十

23、二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學(xué)知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。,分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學(xué)知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。,參考答案：1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；反酸、喛氣；餐后疼痛加劇、伴嘔吐；突然上腹痛、板樣腹、上腹部壓

24、痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣。以上內(nèi)容均支持該診斷。2、鏡下病變：由內(nèi)向外分4層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動脈常發(fā)生增殖性動脈內(nèi)膜炎；潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂，神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生而疼痛。 十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后壁。潰瘍小，直徑多在1cm以內(nèi)。形態(tài)與胃潰瘍相似。3、酸胃酸刺激后幽門括約肌痙攣→反酸嘔吐；胃內(nèi)容物排出困難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良→喛氣；潰瘍底部毛

25、細(xì)血管破裂→大便隱血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃內(nèi)容物流出→急性彌漫性腹膜炎→腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；穿孔氣體溢出→雙膈下積氣。,分析題：：1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。,乙肝兩對半（乙肝五項）的簡要臨床意義　　　?。?）HBsAg-表面抗原：為已經(jīng)感染病毒的標(biāo)志，并不反映病毒復(fù)制和傳染性的強(qiáng)

26、弱。　　　?。?）HBsAb-表面抗體：為中和性抗體標(biāo)志，是是否康復(fù)或是否有抵抗力的主要標(biāo)志?！　　　。?）HBeAg-e抗原：為病毒復(fù)制標(biāo)志。持續(xù)陽性3個月以上則有慢性化傾向。　　　?。?）HBeAb-e抗體：為病毒復(fù)制停止標(biāo)志。病毒復(fù)制減少，傳染性較弱?！　　　。?）HBcAb-核心抗體：曾感染或感染期出現(xiàn)的標(biāo)志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復(fù)制標(biāo)志，核心抗體IgG是感染后就會產(chǎn)生的，對于輔助兩對半檢查有一定意義。

27、乙肝大三陽(乙肝五項135陽性)：是指兩對半檢查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心杭體（HBcAb）為陽性。 乙肝小三陽(乙肝五項145陽性)：是指在乙肝（又稱B型肝炎）的“兩對半”檢查的五項指標(biāo)中，表面抗原(HBsAg)、E抗體(HBeAb)和核心抗體(HBcAb)檢測均是陽性。,參考答案：1、門脈性肝硬化；依據(jù)：病史；嘔血、柏油樣便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；實驗室檢查、乙肝標(biāo)志物測定、胃鏡、B超所見。

28、2、略(見門脈性肝硬化)。3、肉眼：早中期體積正?；蛏源?，質(zhì)地稍硬；后期變小、變硬；表面小結(jié)節(jié)、呈黃褐色或黃綠色。鏡下：形成假小葉。門脈高壓癥：脾腫大、胃腸淤血、腹水、側(cè)支循環(huán)形成；肝功能不全：性激素紊亂(肝掌、蜘蛛痣等)、出血傾向、黃疸、肝性腦病。,練習(xí)題：1、試述急性普通型肝炎的病變特點、臨床病理聯(lián)系及結(jié)局。 2、肝硬化門脈高壓癥所引起的病變有哪些?3、我國門脈性肝硬變的常見原因是：A．慢性酒精中毒 B．營養(yǎng)缺乏 C

29、．毒物中毒D．病毒性肝炎 E．藥物中毒4、急性重型病毒性肝炎的壞死多為A．碎片狀壞死 B．凝固性壞死C．橋接壞死 D．大片壞死 E．點狀壞死5、下列哪項不是胃潰瘍的并發(fā)癥A．穿孔 B．出血 C．反復(fù)發(fā)作D．癌變 E．幽門狹窄6、肝組織橋接壞死常見于：A．急性普通性肝炎 B．慢性持續(xù)性肝炎C．慢性活動性肝炎 D．急性重癥肝炎E．亞急性重癥肝炎7、下列哪項不屬于肝功能不全？ A.出血傾向 B．腹水