肺奴卡菌病ppt課件

1、肺奴卡菌病 Ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ 匯 報 人：,目錄,肺奴卡菌病簡介,藥學監(jiān)護,診斷及藥物治療,病 原 學,,奴卡菌,,奴卡菌為機會致病菌。廣泛存在于土壤和家畜中，帶菌的灰塵或污染的食物可通過呼吸道、消化道或皮膚傷口侵入人體。革蘭陽性分枝絲狀需氧菌，形態(tài)與放線菌屬相似。目前已知對人致病的主要有星形諾卡氏菌、鼻疽諾卡氏菌、豚鼠諾卡氏菌和巴西諾卡氏菌 ，約７０％為星形諾卡氏菌感染。部

2、分具有弱抗酸性，用1%鹽酸乙醇延長脫色時 間,即可變?yōu)榭顾彡幮?，?jù)此可與結核分枝桿菌相鑒別 。奴卡菌在培養(yǎng)基中的生長速度慢,培養(yǎng)陽性率不高.,,,,感染途徑,：,呼吸道,通常是通過呼吸道吸入孢子或斷裂的菌絲片段,70-80%,,感染部位,肺部疾?。悍闻ň?，侵犯胸膜，膿胸常見于免疫缺陷或免疫損害病人，,肺外播散疾?。嚎蓪е滦陌?、縱膈炎等，也可播散到皮膚、皮下組織等，中樞神經(jīng) 系統(tǒng)：通常會在腦部形成一個或多個腫塊,皮膚感染：

3、它常見于免疫功能正常機體蜂窩組織炎及結節(jié)，足菌腫（ｍｙｃｅｔｏｍａ）,50%伴隨,其他還可能引起葡萄膜炎、滲出性脈絡膜炎、視網(wǎng)膜膿腫、視網(wǎng)膜脫離、角膜炎、腹膜炎、菌血癥、積膿癥、心包炎、滑膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、小腸諾卡氏菌病,,流行病學,在美國，每年大約有500～1000例諾卡氏菌病的新發(fā)病例；法國每年大約有150-250 例諾卡氏菌病例，意大利每年有90-130諾卡氏菌病例。我國于1980 年首次報道了諾卡氏菌病例。張媛

4、,張媛媛,李振軍,萬康林.諾卡氏菌研究進展[J].中國人獸共患病學報,2012,28(06):628-634.,,,,本病呈全球散發(fā)，幾乎沒有暴發(fā)流行，也無季節(jié)差異。各年齡段對本病普遍易感，以成年男性多見。近年來有逐漸增加的趨勢。,,,肺奴卡菌?。?pulmonary nocardiosis，PN）是由奴卡菌引起的一種急性、亞急性或慢性化膿性或肉芽腫性肺部感染。常表現(xiàn)為慢性。,肺奴卡菌病,化膿性肉芽腫,炎性浸潤,膿腫,空洞,膿胸,膿氣胸

5、,,高危因素,PN 的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能缺陷及肺部基礎疾病的患者約占 85% ，免疫功能正常患者約占 15% ，可見免疫功能正常者發(fā)生 PN 少見,60% ～ 80% 奴卡菌感染者存在影響免疫功能的基礎疾病,長期使用糖皮質(zhì)激素,,使用免疫抑制劑,,其他基礎疾病如肺部疾病，惡性腫瘤，糖尿病，結締組織疾病等,,1,2,3,細胞免疫是機體對奴卡菌免疫防御機制的主要形式， 肺部的巨噬細胞是宿主的第一道防線,,病理表現(xiàn),,,,化膿性炎癥，大

6、量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，無巨細胞或干酪樣壞死,奴卡菌膿腫有融合趨勢，不易形成包裹和纖維化,,G+桿菌成分枝狀或革蘭氏染色著色不均勻的絲狀菌,,臨床表現(xiàn),,臨床較少見，無特異性，診斷困難，誤診率高,臨床表現(xiàn)無特異性，常見的表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸痛，呼吸困難等。其影像學特點亦缺乏特異性，但以實變多見。,,,易與肺部真菌感染，分枝桿菌感染，肺炎，肺癌等混淆，臨床診斷困難。目前病原學檢查是其診斷的金標準,奴卡菌病的臨床表現(xiàn)和影

7、像學表現(xiàn)與肺結核酷似，且抗酸染色陽性，易誤診為肺結核,日本學者曾總結７例肺奴卡菌感染患者的 ＨＲＣＴ 特點，提出肺 ＣＴ 上若出現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)從中央到外周分布趨勢，可能提示存在肺奴卡菌感染。,診斷及藥物治療,－,,首選磺胺類藥物，次選碳青霉烯類聯(lián)合阿米卡星序貫TMP-SMZ，療程為免疫功能正常者3個月，免疫功能受損者6個月，利奈唑胺顯示體外有活性,診斷及藥物治療,方法：使用萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫( CNKI) ，收集 1979

8、年 5 月 ～ 2011 年5 月間 32 年以來收錄的肺奴卡菌感染84例文獻進行分析。分析其危險因素、臨床表現(xiàn)、影 像學變化、病原學特點及其耐藥情況、診斷和治療轉(zhuǎn)歸等,－,84 病例中男59例，女25例。其中健康患者 18 例( 21. 4% ) ，其余均合并基礎疾病，上述病例中免疫受損人群有 53 例，占 63% 。,診斷及藥物治療,診斷及藥物治療,結論：奴卡菌肺病感染的臨床表現(xiàn)和影像學無特異性， 因此常誤診漏診，應重視痰涂片抗酸染

9、色。本次研究顯示約 79% 的患者伴有基礎病，SLE 及腎病綜合征為最常見的基礎疾病，長期使用激素、免疫抑制劑的人群、器官移植術后等 為感染奴卡菌病的高危人群。肺奴卡菌病的治療主要以磺胺藥物為主的聯(lián)合用藥，目前因磺胺 類藥物耐藥率較高，多主張聯(lián)合用藥，碳青霉烯類和利奈唑胺 是敏感性較高的兩個藥物。目前聯(lián)合治療的藥物可選擇阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢曲松、利奈唑胺、米諾環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星等,本研究的不足之處是 16 株奴卡菌未分型

10、，且大部分臨床病例無完整的奴卡菌藥物敏感實驗的詳細資料。因發(fā)病例數(shù) 少，發(fā)病地點分散，無法總結出系統(tǒng)的藥敏實驗結果。,療程為平均 50 天 ～ 1 年,總體預后:痊愈 67 例（79.8%）好轉(zhuǎn) 3 例無效1 例死亡 13 例，死亡率 15% 。,,,方法：報道 2009年8月- 2013 年 11 月我院呼吸內(nèi)科確診的 6 例肺奴卡菌病病例資料并回顧相關文獻，對病例的基礎疾病、臨床表現(xiàn)、影像學改變及其治療方案進行總結。 6

11、例肺奴卡菌病患者中，男性 4 例，女性 2 例，年齡為 40 ~ 58 歲，合并基礎疾病者 5 例。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為主要癥狀,6 例肺部影像學改變均不具有特異性，多表現(xiàn)為結節(jié)灶、肺實變，同時伴有空洞、胸腔積液等,楊修文,崔俊昌.肺奴卡菌病6例報道并文獻復習[J].解放軍醫(yī)學院學報,2016,37(08):888-890+896.,結論 :肺奴卡菌病是嚴重的機會致病菌感染性疾病，它多發(fā)生于合并有基礎疾病以及免疫功能受損的患者，

12、盡早明確診斷是獲得良好預后的關鍵。治療主要是以磺胺類藥物為主的聯(lián)合用藥方案,,6 例均以磺胺類藥物 (0.96 g，q8 h) 為基礎聯(lián)合用藥治療.聯(lián)合用藥:亞胺培南 / 西司他丁 (1 g q8 h)美羅培南 (1 g， q8 h)利奈唑胺 (300 ml，q12 h)米諾環(huán)素 (100 mg，bid)結果：5 例患者藥物治療 1 個月余病情好轉(zhuǎn)出院。病例 1 因重癥肺炎院內(nèi)死亡.,,方法：賈練等對具有完整資料的肺奴卡

13、菌感染病例，共５０例進行回顧性分析。結果：治療藥物以復方磺胺甲惡唑治療為基礎，多和碳青霉烯類 、喹諾酮類、氨基糖苷類、利奈唑胺、三代頭孢等聯(lián)合治療。痊愈或好轉(zhuǎn)４２ 例（８４％），無效１例（２％），死亡７例（１４％）結論 ： 免疫功能低下是肺奴卡菌感染的基礎，臨床表現(xiàn)無特異性，奴卡菌病原菌培養(yǎng)陽性是唯一確診途徑，治療藥物以復方磺胺甲惡唑為主，酌情聯(lián)合用藥。,5０ 例有藥敏結果的病例中 （１７例，占３４％），青霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率

14、高，復方新諾明、亞胺培南、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、米諾環(huán)素、阿米卡星敏感率較高。有藥敏的１７ 例病例中復方新諾明耐藥的有５例，占２９％,,,療程大多在３ 個月~6個月,結果：總體預后：痊愈或好轉(zhuǎn)４２ 例（８４％）無效１ 例（２％）死亡７例（１４％）７ 例死亡患者中有３ 例經(jīng)藥敏證實對磺胺耐藥。提示磺胺耐藥患者可能預后相對較差。,單用２１ 例，４２％；聯(lián)合用藥２５例，５０％,結論：復方制劑（ＴＭＰ－ＳＭＸ）具有良好的組織

15、滲透性，包括中 樞神經(jīng)系統(tǒng)，是奴卡菌病初始治療的一線選擇，包括腦膿 腫。嚴重感染病例，建 議以 ＴＭＰ－ＳＭＸ 為基礎的聯(lián)合治療，可選擇阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢曲松、利奈唑胺、米諾環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星等,Ｕｈｄｅ等對美國４４ 個州１０ 年間收集的奴卡菌病資料進行回顧性研究，提示７６５ 株奴卡菌對經(jīng)驗性抗菌藥物磺胺甲惡唑（ＳＭＺ）和甲氧芐啶－磺胺甲惡唑（ＴＭＰ－ＳＭＺ）的耐藥率分別為６１％ 和４２％，１０年間星形和皮 疽奴卡菌對

16、ＴＭＰ－ＳＭＺ 的耐藥率均升高了２４％，利奈唑胺是唯一１００％ 敏感的抗生素，但目前尚未發(fā)現(xiàn)磺胺類藥物治療失敗病例所以ＴＭＰ－ＳＭＸ仍然是一線治療藥物，對于磺胺類藥物無法耐受的患者，利奈唑胺可作為較好的替代治療。,,,方法:在日本大阪市金基中胸科醫(yī)療中心對被診斷患有PN的患者進行了為期13年的觀察性、回顧性研究。,,耐TMP/SMZ菌株：16株，達27%,,整體死亡率的危險因素單因素和多因素分析。,結論:臨床醫(yī)生應該意識到，即使是免疫能

17、力強的患者，特別是有潛在肺部疾病的患者，也可能感染PN,在肺臟疾病、老年、肺曲霉病和TMP-SMZ的耐藥性與增加的死亡風險有關?；诓粶蚀_的藥敏結果而不使用TMP-SMZ可能是導致整體死亡率的一個真正的危險因素，而不是TMP-SMZ本身的耐藥性。,結果:59例肺部nocardiosis患者被確診，患者以男性為主(73%)，平均年齡66歲(15-88歲)。新發(fā)咳嗽和呼吸困難是最常見的表現(xiàn)(76%)。盡管52名(88%)患者至少有一種潛在的

18、肺部疾病，但大多數(shù)患者似乎沒有出現(xiàn)系統(tǒng)性免疫缺陷。多變量Cox比例-危險分析揭示了總體死亡率的主要和獨立危險因素:468歲(危險比[HR]， 4.7;95%置信區(qū)間[CI]， 1.6-14;p¼0.05),肺曲霉病(HR 8.8;95%置信區(qū)間,2.4 -33;p¼0.01)和甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)耐藥(HR 4.3;95%可信區(qū)間,1.6 - 11;p¼0.04)。,方法和目的：選擇

19、2006 年 1 月至 2012 年 9 月安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ICU 發(fā)生的肺奴卡菌病例11 例，總結患者臨床資料和臨床特點，為臨床提供診療思路。,11 例檢出奴卡菌標本 23 份,,,11例患者治愈和好轉(zhuǎn)6例（54%）死亡5例（45%）,文獻報道全身性諾卡菌病的死亡率為７％ ～４４％；如果感染了菌血癥，死亡率達到５０％；如果是嚴重的免疫損害者，死亡率高達８５％單純應用復方磺胺甲惡唑，治療效果并不理想，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗得出

20、目前的藥物治療推薦三聯(lián)用藥，即復方磺胺甲惡唑、阿米卡星和頭孢曲松鈉或亞胺培南。張媛,張媛媛,李振軍,萬康林.諾卡氏菌研究進展[J].中國人獸共患病學報,2012,28(06):628-634.,,,結論：本調(diào)查中 10 例為老年人，7 例合并COPD，證實老年人易感，其原因是老年患者基礎病多、多合并器官功能不全、營養(yǎng)狀況相對較差，全身免疫 防御機制削弱，并且需接受糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑等藥物治療。治療肺奴卡菌病首選

21、藥物仍是磺胺類，主張在獲得藥敏實驗結果前經(jīng)驗予 SMZ、阿米卡星、頭孢曲松或亞胺培南三聯(lián)聯(lián)合治療，由于奴卡菌感染有復發(fā)的趨向，抗 生素療程要足夠長。,,藥學監(jiān)護,,每月隨訪規(guī)律用藥,治療藥物劑量的確定腎功能正常成人患者，推薦初始治療藥物劑量為 TMP 5 ～ 10 mg·kg－1·d－1，SMZ 25 ～ 50 mg·kg－1·d－1，分 2 ～ 4 次口服或靜脈給藥,堿化尿液 監(jiān)測肝

22、腎功能,過敏反應和其他,足療程對于免疫功能正常的患者，療程至少 3 ～ 6 個月，而對于免疫宿主抑制的患者療程至少 12 個月,藥疹、紅斑或剝脫性皮炎等皮膚反 應，中性粒細胞及血小板減少癥，肝腎功能損害,吳秀鳳,吳銳榮,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的藥學服務[J].中南藥學,2017,15(12):1786-1788.,,,總 結,,,1、宋秀杰,路聰哲,顧玨,芮萌,張超,韓文杰,方庭正,歐敏.84例肺奴卡菌病文獻回顧性分析197

23、9-2011[J].臨床肺科雜志,2013,18(12):2280-2282.2、張媛,張媛媛,李振軍,萬康林.諾卡氏菌研究進展[J].中國人獸共患病學報,2012,28(06):628-634.3、賈練,劉丹,梁宗安,韓瑤,王茂筠,黃維維.肺奴卡菌病的臨床特征與診治分析[J].西部醫(yī)學,2016,28(01):40-44.4、高志凌,林燕林,李遠思,洪峰,俞興群.肺奴卡菌病11例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2013,33(

24、07):563-564.5、吳秀鳳,吳銳榮,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的藥學服務[J].中南藥學,2017,15(12):1786-1788.6、王杰,王德生,黃華萍,李羲.免疫功能正常的肺奴卡菌病3例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2016,38(17):1982-1986.7、梁貫洲,孫俐麗.肺奴卡菌病的診斷與治療:附2例報告[J].實用醫(yī)藥雜志,2010,27(02):127-128.8、Pulmonary nocar