脊神經(jīng)后支痛的診療及進展

1、脊神經(jīng)后支痛的診療及進展,脊神經(jīng)后支性疼痛,脊神經(jīng)后支區(qū)域 慢性非特異性頸肩腰背痛研究趨勢 后支疼痛，受到重視,脊神經(jīng)組成,前支、后支 脊膜返支、交通支 脊神經(jīng)總計31對,,前支較粗后支較細分支交織成網(wǎng)保持脊柱活動協(xié)調(diào)性定位不精確,應(yīng)用解剖,脊神經(jīng)后支示意圖,背部肌肉和神經(jīng),右側(cè)頭頸部解剖,脊柱全貌,頸部脊神經(jīng)概況,C1～7神經(jīng)干從上方椎間孔傳出 C8神經(jīng)干于C7下

2、方椎間孔傳出頸神經(jīng)干較短，出孔即分前、后支均為混合神經(jīng),頸脊神經(jīng)后支,C1無分支C2～8分內(nèi)、外側(cè)支 C2～5內(nèi)側(cè)支支配皮膚其他后支支配肌肉,,頸脊神經(jīng)后支特點,C1后支─枕下神經(jīng) 頭部作回旋運動C2后支最粗 外側(cè)支─項肌 內(nèi)側(cè)支─枕大神經(jīng)頸后神經(jīng)叢 枕大神經(jīng)、C1、3后支內(nèi)側(cè)支,頸脊神經(jīng)后支特點,C3后內(nèi)側(cè)支分布項部 第3枕神經(jīng)至項部、枕外隆凸附近C4～8后支繞過椎間關(guān)節(jié)分出內(nèi)外

3、側(cè)支C4～5內(nèi)側(cè)支至項部皮膚余內(nèi)、外側(cè)支為肌支,頸脊神經(jīng)后支特點,頸部神經(jīng)皮支 枕大神經(jīng)－頸2后支 枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)－頸2、3后支 鎖骨上神經(jīng)－頸3、4后支,胸神經(jīng)神經(jīng)概況,神經(jīng)干從同序椎骨下方椎間孔發(fā)出出椎間孔后分出前、后支前支－肋間神經(jīng)，特點不成叢后支分內(nèi)、外側(cè)支,胸神經(jīng)后支特點,T1～6(7)后內(nèi)側(cè)支 沿正中線兩側(cè)穿斜方肌至皮下

4、 T1～6(7)外側(cè)支 支配胸髂肋肌、胸最長肌 T2后外側(cè)支最長，沿椎旁降至T6再上 行，可遠達肩峰 T7后外側(cè)支沿椎旁降至T11、12，分布于 T11、12肋角內(nèi)后側(cè)皮膚,胸神經(jīng)后支特點,T(6)7～12后內(nèi)側(cè)支 分布于多裂肌及胸最長肌 分布于背部正中線附近的皮膚T(6)7～12后外側(cè)支分布于背部皮膚 T12后外側(cè)支越髂嵴至臀外側(cè)部皮膚,

5、腰神經(jīng)概述,L1-4前支組成腰叢L4-5前支組成腰骶干參與骶叢后支較細,腰神經(jīng)后支特點,從脊神經(jīng)分出部位 上腰段在椎間孔外側(cè)1.5cm 下腰段在椎間孔外側(cè)2.0cm主干長約0.5～1cm主干走行 下位椎體橫突上緣、上關(guān)節(jié)突 外側(cè)向后下走行呈60°角分出內(nèi)、外側(cè)支,腰神經(jīng)后支特點,內(nèi)側(cè)支緊貼橫突根部骨纖維孔下行，沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進入乳突與附突之間的骨纖維管(3m

6、m)出管后即發(fā)出細小分枝，支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突內(nèi)側(cè)支主干繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下,腰神經(jīng)后支特點,內(nèi)側(cè)支前段位置恒定 下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè)該處是阻滯內(nèi)側(cè)支最理想部位,腰神經(jīng)后支特點,外側(cè)支沿橫突背面下行沿途向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)分支在骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜,腰神經(jīng)后支特點,外側(cè)支在骶棘肌外側(cè)束表

7、面再下降兩個錐體平面至皮下L1～3、4外側(cè)支與T12外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng)，越過髂嵴抵過臀部皮膚,臨床應(yīng)用,L1～3后支內(nèi)側(cè)支阻滯 L2～4棘突外側(cè)2～3cm處穿刺L4～5后支內(nèi)側(cè)支阻滯 L5棘突與髂后上棘連線中點穿刺,臨床應(yīng)用,L1～4后支外側(cè)支阻滯 L2～5棘突外側(cè)3.5～4cm處 穿刺深度約4～5cmL5后支外側(cè)支阻滯 緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形注射

8、 穿刺深度約3～4cm,,腰神經(jīng)后支臨床定位,后支干─椎間孔處內(nèi)側(cè)支─上關(guān)節(jié)突外側(cè)面或其內(nèi)下方外側(cè)支─橫突背面,骶神經(jīng)后支,S1～4后支出骶后孔S5后支出骶管裂孔S1～3后支分內(nèi)、外側(cè)支S4～5后支無分支,骶神經(jīng)后支,S1～3后支外側(cè)支 在骶骨背面結(jié)合成袢，發(fā)分支至骶結(jié) 節(jié)韌帶后面，再次形成第2列神經(jīng)袢第2列神經(jīng)袢 發(fā)出2～3支皮支構(gòu)成臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 分布于髂后上棘至尾骨尖端的臀部

9、內(nèi)側(cè)皮膚,骶神經(jīng)后支,S1～3內(nèi)側(cè)支較細小，分布于多裂肌S4～5后支無分叉S3～S4～5后支及尾神經(jīng)成袢 分布于尾骨部的皮膚,尾神經(jīng)后支,骶管內(nèi)分出前、后支 后支經(jīng)骶管裂孔過骶管下部韌帶穿出 后支不分叉 與最末骶神經(jīng)后支成袢 分支分布于尾骨部皮膚,診斷與治療,幾個重要的疼痛概念,局限性疼痛 疼痛部位即為病變部位擴散性疼痛 神經(jīng)一分支受損，疼痛可影響

10、另一分支以 及相鄰脊髓階段的神經(jīng)支配區(qū)牽涉性疼痛 內(nèi)臟疾患刺激痛覺傳入纖維引起與之相同 或相鄰的脊髓階段所屬的相關(guān)軀體神經(jīng)支 配區(qū)域疼痛,幾個重要的疼痛概念,放射性疼痛 神經(jīng)根干或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺傳導(dǎo)路受損 時，疼痛沿受累神經(jīng)閃電樣傳至其神經(jīng)分

11、 布區(qū)域投射性疼痛 沒有周圍性刺激而強烈感受到周圍部位疼 痛的存在，多見中樞性疼痛,生活指導(dǎo),注意體位性損傷 a 頸肩部 頭低位、雙臂下垂位 b 胸腰背 駝背、側(cè)彎 c 腰骶部 久座、曲腰、過負 D 高枕有“憂”防止關(guān)節(jié)松弛 易引發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致

12、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、疼痛。避免有害振動 頻率 1~2Hz 催眠 3G 多器官功能平衡失調(diào),頸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,軟組織或骨及骨關(guān)節(jié)異常，刺激頸神經(jīng)后支出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀頭項肩部疼痛與不適，頸椎活動不利，針刺痛覺減退疼痛性質(zhì) 酸麻、僵硬、沉重感，向肩背上肢放散,頸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,枕大神

13、經(jīng)痛 神經(jīng)放電樣疼痛 局部壓痛（±） 相應(yīng)脊神經(jīng)根部、椎間孔附近壓痛陽性 局部肌緊張 無上肢感覺運動異常 X-線可有或無頸椎退行性變表現(xiàn),頸神經(jīng)后支痛─ 臨床表現(xiàn)與診斷,診斷注意： 關(guān)節(jié)疾病為主－上頸段，炎癥、滑脫、不穩(wěn)、 椎基底動脈供血不足。 退變增生為主－下頸段，刺激神經(jīng)（根）鑒別注意： 疼痛區(qū)域無明顯神經(jīng)根分布現(xiàn)象，深淺感覺

14、、腱反 射正常，肌力正常 前根受刺激→肌痙攣→肢體近端痛，無定位意義 后根受刺激→肢體遠端麻痛，有定位意義 小指、掌側(cè)麻痛→①前斜角肌痙攣②頸8神經(jīng)根受壓,頸神經(jīng)后支痛─ 臨床表現(xiàn)與診斷,壓(激)痛點現(xiàn)象 若存在壓(激)痛點,可引發(fā)鄰近肢體或軀干的痛性反應(yīng)，非沿神經(jīng)根分布區(qū)域傳導(dǎo)。肩胛提肌止點 上肢、項部、背下方及前胸。斜方肌 肩胛帶、項部、球后

15、肩胛岡上區(qū) 上臂、拇中指肩胛岡下區(qū) 上臂尺側(cè)、小指無名指,頸神經(jīng)后支痛─治療,,頸脊神經(jīng)后支阻滯 緩解疼痛及肌緊張，改善血運 對肌緊張引起的后支卡壓癥狀效果顯著 相應(yīng)橫突附近穿刺時，觸及橫突即停 網(wǎng)絡(luò)豐富，常可引出較大的神經(jīng)反射區(qū) 反復(fù)回抽，緩慢注藥，量≤5ml穿刺注意： 寰樞椎橫突孔間椎動脈—胸鎖乳突肌乳突頭后

16、 緣深部、枕大神經(jīng)穿刺點外方。,頸神經(jīng)后支痛─治療,局部痛點阻滯 緩解局部肌緊張、疼痛 多數(shù)病人可指出具體“病變” 地方 此為注射之“靶位” 可引出較強的“針感” 成功關(guān)鍵在于要注射到位,頸神經(jīng)后支痛─治療,頸椎椎旁肌阻滯 部位 骨質(zhì)增生明顯處

17、 痛區(qū)及壓痛區(qū) 頸部左右活動時疼痛及不適部位 方法 先棘上、棘間韌帶，后斜向棘突 旁肌肉，逐層阻滯至椎板 注意 一般不進行雙側(cè)阻滯,頸神經(jīng)后支痛─治療,項韌帶阻滯 部位 C5~7頸后軟組織

18、壓痛區(qū) X線C5~6頸后方鈣化區(qū) 棘突中線區(qū) 方法 常選擇C5~6平面處（ C4~7 ），針尖至 棘突上緣及兩側(cè)肌筋膜注射，也可至 椎板淺層,頸神經(jīng)后支痛─治療,鉤椎關(guān)節(jié)注射 部位 C4～

19、6常用 方法 針尖觸及椎體骨面即可 藥量 <5ml 注意 交感神經(jīng)激惹引發(fā)心血管反應(yīng),頸神經(jīng)后支痛─治療,一般原則 頸枕部－C1、2 項部、肩背部－C2－5 肩背外側(cè)部、項部－C5 項部、拇指－C6,頸神經(jīng)后支痛─治療,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法 具有顯著療效 特別適應(yīng)伴植物神經(jīng)功能失調(diào)者,頸神經(jīng)后支痛─治療,經(jīng)皮電刺激

20、 改善僵硬感 解除肌肉、末梢血管痙攣狀態(tài)其他 藥物、針灸……,胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,軟組織/骨性改變激惹胸神經(jīng)后支疼痛部位 背部、肩胛間，累及前支可向肋間、腹 部等放射，活動、咳嗽、用力可加重性質(zhì) 鈍痛、酸困、沉重感、燒灼樣疼痛， 可有壓迫感,胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,棘突及椎旁壓痛，叩擊可出現(xiàn)自發(fā)痛

21、，受累區(qū)域痛覺減退或過敏X－線可有或無胸椎改變，部分有胸椎側(cè)彎、生理彎曲加深/變直,胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,幾個臨床特點:胸椎退行性關(guān)節(jié)炎 多發(fā)部位：頸胸段、胸2～4、胸腰段 疼痛表現(xiàn)：棘突（偏斜）、棘間、背部、肩 胛間及前胸痛（與心絞痛鑒別）肋椎（橫突）關(guān)節(jié)病變 多發(fā)部位：胸2～4、6～8、11～12 疼痛表現(xiàn)：胸背不適、胸悶、酸痛、肋間痛、

22、 心前區(qū)痛,胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,幾個臨床特點:T1 前支入臂叢，肋間小分支分布前胸、腋窩 T2前支部分為感覺神經(jīng)，連接上臂內(nèi)側(cè)及撓神 經(jīng)后臂皮支 T4前支可至鎖骨部位皮膚脊神經(jīng)后支也可導(dǎo)致上肢痛！,胸神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,幾個臨床特點:T2病變（病因）－T2椎旁壓痛－經(jīng)后外側(cè)支－肩痛（表現(xiàn)）T7病變（原因）－經(jīng)后外側(cè)支－T11、12肋區(qū)痛（表現(xiàn)）－與內(nèi)臟病

23、變鑒別（肝膽腎等）T12病變（原因）－經(jīng)后外側(cè)支－腹股溝、臀外上區(qū)痛（表現(xiàn)）－與腰骶臀部病變鑒別,胸神經(jīng)后支痛─治療,一般治療 消炎鎮(zhèn)痛藥物 激光 超激光 TENS、HANS,胸神經(jīng)后支痛─治療,神經(jīng)阻滯 疼痛持續(xù)/嚴重者，首選神經(jīng)阻滯常用方法 黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、椎旁 軟組織、

24、椎旁神經(jīng)、胸段硬膜外、胸 交感神經(jīng)阻滯 多點椎旁阻滯建議改硬膜外阻滯,胸神經(jīng)后支痛─治療,胸椎旁神經(jīng)根阻滯 部位 以疼痛定位穿刺部位 方法 棘突旁3~4cm垂直穿刺，觸及橫突后向 上內(nèi)以25°角緩慢進針至阻力減小點 注意 椎間孔位置

25、 T10↑上位棘突末端水平 T10↓同位棘突末 端水平 橫突尖至椎間孔距離自上而下依次縮短,胸神經(jīng)后支痛─治療,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎旁阻滯 部位 以疼痛及體征定位 方法 棘間隙上端中線旁0.5-1cm處進針 直刺胸椎關(guān)節(jié)突，少量浸潤后退針 少許漸向外移至阻力減低

26、處 注意 針尖不能離開骨面,胸神經(jīng)后支痛─治療,棘突（間） 穿刺隨棘突成角方向小關(guān)節(jié) a.棘間隙上端旁0.5-1cm直刺胸椎關(guān)節(jié)突 b.棘突根部20°斜角穿刺關(guān)節(jié)突椎旁肌阻滯 棘突旁0.5cm直至棘突一側(cè)根部 邊退針邊注射至筋膜及筋膜下層,腰神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,急、慢性發(fā)作的腰骶部疼痛可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛不過膝無下肢感覺、反射及肌力

27、異常X-線無明顯異常，可見生理彎曲改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象,腰神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,可有或無腰部受傷史可繼發(fā)于腰間盤術(shù)后、椎體壓縮骨折排外內(nèi)臟疾病性腰痛,腰神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,主訴痛區(qū)上方2～3節(jié)段處棘突/椎旁壓痛 特征為棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)/橫突壓痛 向主訴區(qū)放散橫突根部壓痛點（邵氏點）有特殊診斷意義 脊神經(jīng)后支主干跨過下位椎體橫突的 體表投影點,腰神經(jīng)后支痛─鑒別診斷,主要

28、鑒別疾病有 腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎弓峽部 裂、椎體滑脫、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、 內(nèi)臟源性腰痛、腫瘤,腰神經(jīng)后支痛─治療,脊神經(jīng)后支阻滯 參照X片確定后支位置 穿刺困難者在放射線引導(dǎo)下進行 針尖到位患者主訴痛區(qū)放散痛感/酸脹感阻滯后立感輕松，肌緊張緩解消炎鎮(zhèn)痛液，一次/W，1～3次/一療程,腰神經(jīng)后支痛─治療,物理治療 TENS、HANS

29、、SSP、直線偏振光近紅 外線、激光等有效 合用神經(jīng)阻滯效果更好,腰神經(jīng)后支痛─治療,神經(jīng)毀損或切除 應(yīng)用酚甘油、無水乙醇、冷凍、熱凝、 手術(shù)等毀損或切除病變脊神經(jīng)后支可 獲顯著療效 神經(jīng)破壞性治療應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下進 行，嚴防侵及脊神經(jīng)前支,腰神經(jīng)后支痛─治療及預(yù)防,消炎鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)營養(yǎng)藥避免腰骶部疼痛誘發(fā)因素加強腰背肌鍛煉,骶尾神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,外傷、感染、腫瘤

30、及精神因素引起劇烈疼痛、鈍痛或持續(xù)性疼痛 向會陰部、臀部、骶骨部及大腿后側(cè)放散肛門部異樣感覺如頂壓、排便不盡、墜脹起立、行走或排便可加重,骶尾神經(jīng)后支痛─臨床表現(xiàn)與診斷,局部壓痛骶尾區(qū)痛覺過敏或痛覺減退X片可明確骶尾部骨質(zhì)情況診斷以臨床癥狀為主,骶尾神經(jīng)后支痛─治療,物理療法 激光、超激光、微波心理療法 骶尾部疼痛患者，常有精神不安定 因素存在，應(yīng)注重心理療法,骶尾神經(jīng)后支痛─