蜂蜇傷與血液凈化治療周高生

1、重癥蜂蟄傷救治： 規(guī)范CRRT治療方案的探索,宜昌市中心人民醫(yī)院急診內(nèi)科 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 周高生,1,?,主要內(nèi)容,CRRT簡介CRRT在中毒領(lǐng)域的運用,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an ex

2、tended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.在一段較長時間內(nèi)，每天24小時連續(xù)進行體外血液凈化治療，用以替代受損的腎臟功能,- Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, V

3、ol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,CRRT的定義,連續(xù)性腎替代治療 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)CRRT與其他腎替代療法，比如與IHD相比其血流動力學(xué)更穩(wěn)定。,3,KDIGO急性腎損傷(AKI)定義為如下任意項： 48小時內(nèi)，SCr增加≥0.3mg/dl； 或 已知或推測SCr在過去一周的時間內(nèi)是基線水平1.5倍; 或 尿量

4、＜0.5ml/kg/h, 6小時以上Kidney International Supplements (2012) 2, 1,CRRT在腎臟疾病的應(yīng)用-AKI,,AKI正成為全球關(guān)注疾病, 關(guān)于AKI發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查：美國1：AKI發(fā)病率533PMP（2009）英國2：院內(nèi)發(fā)病率13-18%（NICE 2013）中國3,4：ICU內(nèi)高達30%以上(2009,2011)全球5：院內(nèi)發(fā)病率23.2%（2013）,1 Raym

5、ond K,Temporal Changes in Incidence of Dialysis-Requiring AKI,J Am Soc Nephrol 20132 NICE clinical guideline 169, Issued: August 20133岳金鳳,以AK工N標(biāo)準(zhǔn)評估入住ICU重癥患者急性腎損傷的發(fā)生率、預(yù)后及死亡相關(guān)危險因素,20114李明遠(yuǎn)，重癥監(jiān)護病房患者急性腎損傷的流行病學(xué)研究,20135 Su

6、santitaphong, World incidence of AKI:A Meta Analysis.CJASN 2013,4,CRRT治療AKI,,KIDIGO在2012年發(fā)布急性腎損傷[AKI]臨床實踐指南：,5.1.1: 當(dāng)存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急啟動RRT。（未分級）,5.2.2: 我們建議，不要用利尿劑來促進腎功能的回復(fù)，或減少RRT的持續(xù)時間和頻率。,KDIGO對于AKI的分級：患者在處于AK

7、I第二期時就可以考慮腎臟替代治療,,5,SCUF - 緩慢連續(xù)超濾CVVH - 連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD - 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF - 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,TPE - 治療性血漿置換HP - 血液灌流,CRRT,,,特 點,CRRT治療模式和特點,常見CRRT設(shè)備如Prismaflex還可進行：,治療模式,非常接近地模擬天然腎臟的功能,緩慢、持續(xù)地清除過多的液體和廢物,血流動力學(xué)更穩(wěn)定，病人耐受較好,防止腎

8、臟組織出現(xiàn)進一步損傷，促進腎臟功能的恢復(fù),隨著時間的推移能夠清除大量的液體和毒素。,6,CRRT治療模式和特點,SCUF,CVVHD,CVVH,CVVHDF,7,CRRT適應(yīng)癥,1、腎臟疾病1）重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。2）慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿

9、毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）Blood Purification Standard Operating Procedure (SOP),2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊

10、亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。,8,CRRT治療蜂蜇傷,參考衛(wèi)生計生委官網(wǎng)《胡蜂蜇傷診療原則》：http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594/201310/1e2648f1f2904fdfb191ee313fff0238.shtml,五、重癥救治原則（三）治療原則７.腎臟支持治療。橫紋肌溶解患者應(yīng)充分水化并堿化尿液；出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭，嚴(yán)重酸堿和（或）電解質(zhì)紊亂，利尿治療無效的充血性心力衰竭，是腎臟替代

11、治療的適應(yīng)癥。８.腎臟替代治療的適應(yīng)證。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定時優(yōu)先選擇持續(xù)腎臟替代治療而非間斷治療模式，無證據(jù)表明腎臟替代治療或其他血液凈化治療措施通過清除毒素改善臨床預(yù)后，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗和病情，在充分考慮可能并發(fā)癥的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用。,衛(wèi)生計生委《胡蜂蜇傷診療原則》（2013年10月1日）,6.,9,主要內(nèi)容,CRRT簡介CRRT在中毒領(lǐng)域的運用,傳統(tǒng)內(nèi)科治療優(yōu)點,,,簡單、經(jīng)濟,,特效藥物的應(yīng)用,對某些中毒患者有較好療效,傳統(tǒng)內(nèi)

12、科治療不足,1、絕大多數(shù)的毒物沒有特效解毒劑2、現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運過程中無法積極有效治療3、診斷明確前，無法針對性用藥4、未知或多種毒物混和中毒，治療難度大5、單純藥物治療有時療效不佳，見效慢6、藥物的毒副作用,急性中毒的治療原則,減少毒物的吸收 停止繼續(xù)服用及接觸毒物,同時使用催吐或?qū)a劑,盡量排空胃腸道殘毒留物加強對重要臟器功能的支持 心肺功能支持,甚至是復(fù)蘇治療拮抗毒物的毒性作用 有拮抗劑的毒物,要早期使用

13、拮抗劑 但是大多數(shù)藥物或者毒物中毒沒有特效解毒劑,急性中毒的治療原則,促使毒物在體內(nèi)的排泄及代謝 目前還無有效拮抗劑時尤為重要,主要應(yīng)用水化、利尿 血液凈化可以直接清除患者血液中游離狀態(tài)的毒物或者藥物的成分，起到排出毒物的效果糾正毒物或治療干預(yù)引起的內(nèi)環(huán)境紊亂 酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂、免疫紊亂（毒物損傷等因素刺激釋放大量炎性介質(zhì)，促進了SIRS及MODS出現(xiàn)） 血液凈化都可以有效解決,維持內(nèi)環(huán)境平衡,維持及替代重臟器

14、功能,清除毒物,血液凈化救治中毒的機理,,血液凈化,血液凈化救治中毒的適應(yīng)癥,1、血藥濃度達到或超過致死量者。2、藥物或毒物種類、劑量不明者。3、無特異性對癥解毒藥者。4、兩種以上藥物、毒物中毒者。5、病情進行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者。 6、機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者。7、血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者。8、毒物對內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）。,中毒領(lǐng)域常用的血

15、液凈化模式,清除范圍水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。臨床應(yīng)用甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應(yīng)癥）；尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應(yīng)癥）。,,血液透析（HD）,血液濾過（HD）,清除范圍一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用較少,1）基本血液凈化治療： 血液灌流 灌流器選擇：

16、 首選：HA230 或者 HA-330 一次灌流的時間：2-3小時,2）血漿置換或/和血漿分離吸附 出現(xiàn)以下情況要施行該項治療： a.溶血； b.肝功明顯損害； c.橫紋肌溶解,3）CRRT或CRRT聯(lián)合其他血液凈化方式： 出現(xiàn)以下情況要施行該項治療： a.明顯循環(huán)功能障礙

17、 b.腎功和/或輕度肝功損害 c.明顯酸堿電解質(zhì)平衡紊亂,4）透析： 生命體征平穩(wěn)，僅存腎功能損害,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,適應(yīng)癥原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用 。清除范圍主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。,,血液透析（HD）,適應(yīng)癥： 藥物、毒物中毒 清除范圍血液灌流對脂溶性高、蛋白

18、結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的內(nèi)源性或外源性毒物藥物清除率好。,血漿置換（PE）,血液灌流（HP）,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）子 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子

19、 炎癥介質(zhì)中 化學(xué)中毒分 膽紅素、代謝產(chǎn)物子 維生素 尿素氮、肌 酐小 糖 水分 電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子,,,,,,,血透,,,血濾,,,,灌流,,,,雙重過濾,,,吸附療法,,,,,各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍,,,CRRT,血漿分離吸附 or 血漿置換,全血灌流,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,血液透析

20、（HD）血液濾過（HF）血漿置換（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）連續(xù)性血液凈化（CBP）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。,臨床應(yīng)用：甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應(yīng)癥），尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應(yīng)癥）。,彌 散,血液透析（HD）,中毒領(lǐng)域常用

21、的血液凈化模式比較,血液濾過(HF)清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。,臨床應(yīng)用：較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等,對 流,,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。,適應(yīng)癥：原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用,,血漿置換（PE）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,連續(xù)性血液凈化（CBP）,特

22、點,,應(yīng)用,,自限性持續(xù)性穩(wěn)定性簡便性,連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動靜脈（靜靜脈）血液透析（CAVHD及CVVHD）等,急性中毒伴有多臟器功能衰竭的患者,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：水溶性毒素、蛋白結(jié)合性毒素。,適應(yīng)癥：多用于肝衰竭的治療，也有報道用于治療苯妥英鈉中毒療效明顯。,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,清除范圍：

23、中大分子脂溶性物質(zhì),血液灌流（HP）,健帆灌流器,,血液灌流（HP）技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。,HA血液灌流器在廣泛領(lǐng)域的應(yīng)用,在衛(wèi)生部最新印發(fā)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》第三篇、第十節(jié)明確規(guī)定血液灌流的適應(yīng)癥包括急性藥物或毒物中毒、尿毒癥、重癥肝炎、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥

24、綜合征、銀屑病或其他自身免疫性疾病、甲狀腺危象等其他疾病。,HA樹脂血液灌流器資質(zhì)榮譽,國家863攻關(guān)項目,國家自然科學(xué)基金,國家級火炬計劃項目,天津市科學(xué)技術(shù)進步二等獎,國家重點新產(chǎn)品,,,HA樹脂灌流器,國家科學(xué)技術(shù)進步二等獎,HA樹脂吸附應(yīng)用實例,,,,,,,,,有機磷農(nóng)藥中毒,,,殺鼠劑中毒,除草劑中毒,蜂毒,魚膽中毒,,Text,,生物毒,工業(yè)性毒物中毒,毒品及體外循環(huán)戒毒療法,血液灌流的注意事項,,,1,,2,,3,4,

25、,,,血液凈化可能對于藥物有清除作用， 應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時機.,密切監(jiān)測血藥濃度，注意反跳；,血液凈化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少；,重要臟器功能的預(yù)防和維護非常重要；,珠海健帆HA230樹脂血液灌流器——專業(yè)用于藥物、毒物中毒,,治療原則,,早期、足量、聯(lián)合……,可被血液灌流清除的毒物,,,,,,血液灌流的時機,入院當(dāng)天運用2支血液灌流器進行持續(xù)灌流，隨后以每8小時進行1次血液灌流，

26、連續(xù)3次，如合并多臟器衰竭應(yīng)考慮聯(lián)合其他血液凈化技術(shù)進行治療。患者病情穩(wěn)定出院后在半年內(nèi)最少每月進行血液灌流1次。,HP推薦治療方案,蜂蟄傷的傷口數(shù)很重要，我們的經(jīng)驗是，如果蟄傷30處以上，無特殊處理死亡率可達90%以上。所以建議蜂蟄傷后，一定要到有血液凈化條件的醫(yī)院觀察治療，一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭的跡象，及早進行有效的血液凈化治療。 ——解放軍第181醫(yī)院