蜂蜇傷與血液凈化治療 周高生ppt課件

1、重癥蜂蟄傷救治： 規(guī)范CRRT治療方案的探索,宜昌市中心人民醫(yī)院急診內(nèi)科 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 周高生,1,2024/3/29,主要內(nèi)容,CRRT簡(jiǎn)介CRRT在中毒領(lǐng)域的運(yùn)用,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function ov

2、er an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.在一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，每天24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行體外血液凈化治療，用以替代受損的腎臟功能,- Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,

3、 AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,CRRT的定義,連續(xù)性腎替代治療 CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)CRRT與其他腎替代療法，比如與IHD相比其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。,3,KDIGO急性腎損傷(AKI)定義為如下任意項(xiàng)： 48小時(shí)內(nèi)，SCr增加≥0.3mg/dl； 或 已知或推測(cè)SCr在過(guò)去一周的時(shí)間內(nèi)是基線水平1.5倍

4、; 或 尿量＜0.5ml/kg/h, 6小時(shí)以上Kidney International Supplements (2012) 2, 1,CRRT在腎臟疾病的應(yīng)用-AKI,,AKI正成為全球關(guān)注疾病, 關(guān)于AKI發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查：美國(guó)1：AKI發(fā)病率533PMP（2009）英國(guó)2：院內(nèi)發(fā)病率13-18%（NICE 2013）中國(guó)3,4：ICU內(nèi)高達(dá)30%以上(2009,2011)全球5：院內(nèi)發(fā)病率23.2%（2013

5、）,1 Raymond K,Temporal Changes in Incidence of Dialysis-Requiring AKI,J Am Soc Nephrol 20132 NICE clinical guideline 169, Issued: August 20133岳金鳳,以AK工N標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估入住ICU重癥患者急性腎損傷的發(fā)生率、預(yù)后及死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素,20114李明遠(yuǎn)，重癥監(jiān)護(hù)病房患者急性腎損傷的流行病學(xué)研究,2

6、0135 Susantitaphong, World incidence of AKI:A Meta Analysis.CJASN 2013,4,CRRT治療AKI,,KIDIGO在2012年發(fā)布急性腎損傷[AKI]臨床實(shí)踐指南：,5.1.1: 當(dāng)存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí)，應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT。（未分級(jí)）,5.2.2: 我們建議，不要用利尿劑來(lái)促進(jìn)腎功能的回復(fù)，或減少RRT的持續(xù)時(shí)間和頻率。,KDIGO對(duì)于AKI的分級(jí)：

7、患者在處于AKI第二期時(shí)就可以考慮腎臟替代治療,,5,SCUF - 緩慢連續(xù)超濾CVVH - 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVHD - 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF - 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò),TPE - 治療性血漿置換HP - 血液灌流,CRRT,,,特 點(diǎn),CRRT治療模式和特點(diǎn),常見(jiàn)CRRT設(shè)備如Prismaflex還可進(jìn)行：,治療模式,非常接近地模擬天然腎臟的功能,緩慢、持續(xù)地清除過(guò)多的液體和廢物,血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，病人

8、耐受較好,防止腎臟組織出現(xiàn)進(jìn)一步損傷，促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù),隨著時(shí)間的推移能夠清除大量的液體和毒素。,6,CRRT治療模式和特點(diǎn),SCUF,CVVHD,CVVH,CVVHDF,7,CRRT適應(yīng)癥,1、腎臟疾病1）重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。2）慢性腎衰竭（CRF） 合

9、并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）Blood Purification Standard Operating Procedure (SOP),2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電

10、解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。,8,CRRT治療蜂蜇傷,參考衛(wèi)生計(jì)生委官網(wǎng)《胡蜂蜇傷診療原則》：http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594/201310/1e2648f1f2904fdfb191ee313fff0238.shtml,五、重癥救治原則（三）治療原則７.腎臟支持治療。橫紋肌溶解患者應(yīng)充分水化并堿化尿液；出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭，嚴(yán)重酸堿和（或）電解質(zhì)紊亂，利尿治療無(wú)效的充血性心力

11、衰竭，是腎臟替代治療的適應(yīng)癥。８.腎臟替代治療的適應(yīng)證。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)優(yōu)先選擇持續(xù)腎臟替代治療而非間斷治療模式，無(wú)證據(jù)表明腎臟替代治療或其他血液凈化治療措施通過(guò)清除毒素改善臨床預(yù)后，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和病情，在充分考慮可能并發(fā)癥的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用。,衛(wèi)生計(jì)生委《胡蜂蜇傷診療原則》（2013年10月1日）,6.,9,主要內(nèi)容,CRRT簡(jiǎn)介CRRT在中毒領(lǐng)域的運(yùn)用,傳統(tǒng)內(nèi)科治療優(yōu)點(diǎn),,,簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),,特效藥物的應(yīng)用,對(duì)某些中毒患者有

12、較好療效,傳統(tǒng)內(nèi)科治療不足,1、絕大多數(shù)的毒物沒(méi)有特效解毒劑2、現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中無(wú)法積極有效治療3、診斷明確前，無(wú)法針對(duì)性用藥4、未知或多種毒物混和中毒，治療難度大5、單純藥物治療有時(shí)療效不佳，見(jiàn)效慢6、藥物的毒副作用,急性中毒的治療原則,減少毒物的吸收 停止繼續(xù)服用及接觸毒物,同時(shí)使用催吐或?qū)a劑,盡量排空胃腸道殘毒留物加強(qiáng)對(duì)重要臟器功能的支持 心肺功能支持,甚至是復(fù)蘇治療拮抗毒物的毒性作用 有拮抗劑的

13、毒物,要早期使用拮抗劑 但是大多數(shù)藥物或者毒物中毒沒(méi)有特效解毒劑,急性中毒的治療原則,促使毒物在體內(nèi)的排泄及代謝 目前還無(wú)有效拮抗劑時(shí)尤為重要,主要應(yīng)用水化、利尿 血液凈化可以直接清除患者血液中游離狀態(tài)的毒物或者藥物的成分，起到排出毒物的效果糾正毒物或治療干預(yù)引起的內(nèi)環(huán)境紊亂 酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂、免疫紊亂（毒物損傷等因素刺激釋放大量炎性介質(zhì)，促進(jìn)了SIRS及MODS出現(xiàn)） 血液凈化都可以有效解決,維持內(nèi)環(huán)境平衡,維

14、持及替代重臟器功能,清除毒物,血液凈化救治中毒的機(jī)理,,血液凈化,血液凈化救治中毒的適應(yīng)癥,1、血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量者。2、藥物或毒物種類(lèi)、劑量不明者。3、無(wú)特異性對(duì)癥解毒藥者。4、兩種以上藥物、毒物中毒者。5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者。 6、機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者。7、血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者。8、毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）。,

15、中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,清除范圍水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。臨床應(yīng)用甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對(duì)適應(yīng)癥）；尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對(duì)適應(yīng)癥）。,,血液透析（HD）,血液濾過(guò)（HD）,清除范圍一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用較少,1）基本血液凈化治療： 血液灌流 灌

16、流器選擇： 首選：HA230 或者 HA-330 一次灌流的時(shí)間：2-3小時(shí),2）血漿置換或/和血漿分離吸附 出現(xiàn)以下情況要施行該項(xiàng)治療： a.溶血； b.肝功明顯損害； c.橫紋肌溶解,3）CRRT或CRRT聯(lián)合其他血液凈化方式： 出現(xiàn)以下情況要施行該項(xiàng)治療： a.明顯循環(huán)功能障礙

17、 b.腎功和/或輕度肝功損害 c.明顯酸堿電解質(zhì)平衡紊亂,4）透析： 生命體征平穩(wěn)，僅存腎功能損害,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,適應(yīng)癥原則上對(duì)存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用 。清除范圍主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。,,血液透析（HD）,適應(yīng)癥： 藥物、毒物中毒 清除范圍血液灌流

18、對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的內(nèi)源性或外源性毒物藥物清除率好。,血漿置換（PE）,血液灌流（HP）,大 血脂（LDL、HDL）分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）子 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子

19、 炎癥介質(zhì)中 化學(xué)中毒分 膽紅素、代謝產(chǎn)物子 維生素 尿素氮、肌 酐小 糖 水分 電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子,,,,,,,血透,,,血濾,,,,灌流,,,,雙重過(guò)濾,,,吸附療法,,,,,各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍,,,CRRT,血漿分離吸附 or 血漿置換,全血灌流,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模

20、式比較,血液透析（HD）血液濾過(guò)（HF）血漿置換（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）連續(xù)性血液凈化（CBP）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。,臨床應(yīng)用：甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對(duì)適應(yīng)癥），尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對(duì)適應(yīng)癥）。,彌 散,血液透析（HD

21、）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,血液濾過(guò)(HF)清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。,臨床應(yīng)用：較少，曾有報(bào)道用于鐵中毒、鉛中毒等,對(duì) 流,,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。,適應(yīng)癥：原則上對(duì)存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用,,血漿置換（PE）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,連續(xù)性血液凈

22、化（CBP）,特點(diǎn),,應(yīng)用,,自限性持續(xù)性穩(wěn)定性簡(jiǎn)便性,連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH）連續(xù)性動(dòng)靜脈（靜靜脈）血液透析（CAVHD及CVVHD）等,急性中毒伴有多臟器功能衰竭的患者,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：水溶性毒素、蛋白結(jié)合性毒素。,適應(yīng)癥：多用于肝衰竭的治療，也有報(bào)道用于治療苯妥英鈉中毒療效明顯。,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化

23、模式,清除范圍：中大分子脂溶性物質(zhì),血液灌流（HP）,健帆灌流器,,血液灌流（HP）技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。,HA血液灌流器在廣泛領(lǐng)域的應(yīng)用,在衛(wèi)生部最新印發(fā)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》第三篇、第十節(jié)明確規(guī)定血液灌流的適應(yīng)癥包括急性藥物或毒物中毒、尿毒癥、重癥肝炎、膿

24、毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征、銀屑病或其他自身免疫性疾病、甲狀腺危象等其他疾病。,HA樹(shù)脂血液灌流器資質(zhì)榮譽(yù),國(guó)家863攻關(guān)項(xiàng)目,國(guó)家自然科學(xué)基金,國(guó)家級(jí)火炬計(jì)劃項(xiàng)目,天津市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng),國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品,,,HA樹(shù)脂灌流器,國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng),HA樹(shù)脂吸附應(yīng)用實(shí)例,,,,,,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,,殺鼠劑中毒,除草劑中毒,蜂毒,魚(yú)膽中毒,,Text,,生物毒,工業(yè)性毒物中毒,毒品及體外循環(huán)戒毒療法,血液灌流的注意事項(xiàng),,,1,

25、,2,,3,4,,,,血液凈化可能對(duì)于藥物有清除作用， 應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時(shí)機(jī).,密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意反跳；,血液凈化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少；,重要臟器功能的預(yù)防和維護(hù)非常重要；,珠海健帆HA230樹(shù)脂血液灌流器——專(zhuān)業(yè)用于藥物、毒物中毒,,治療原則,,早期、足量、聯(lián)合……,可被血液灌流清除的毒物,,,,,,血液灌流的時(shí)機(jī),入院當(dāng)天運(yùn)用2支血液灌流器進(jìn)行持續(xù)灌流，隨后以每8小時(shí)進(jìn)

26、行1次血液灌流，連續(xù)3次，如合并多臟器衰竭應(yīng)考慮聯(lián)合其他血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療。患者病情穩(wěn)定出院后在半年內(nèi)最少每月進(jìn)行血液灌流1次。,HP推薦治療方案,蜂蟄傷的傷口數(shù)很重要，我們的經(jīng)驗(yàn)是，如果蟄傷30處以上，無(wú)特殊處理死亡率可達(dá)90%以上。所以建議蜂蟄傷后，一定要到有血液凈化條件的醫(yī)院觀察治療，一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭的跡象，及早進(jìn)行有效的血液凈化治療。 ——解