質(zhì)子泵抑制劑ppis的合理應用

1、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用,概 述,不同PPIs的比較,PPIs的臨床應用,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)作用于 K+-H+-ATP酶(質(zhì)子泵)，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強的抑制作用。,一、作用機制,二、藥理作用1. 抑制胃酸服藥一周均可抑制24h胃酸量的90%與其他藥物抑酸能力的比較 抗酸藥：胃內(nèi)PH大于4時間僅為4小時 H2受體拮抗劑：胃內(nèi)PH大于4時間為8小

2、時 質(zhì)子泵抑制劑：胃內(nèi)PH大于4時間為18小時,2. 抗幽門螺桿菌（HP）作用直接殺菌作用通過提高胃內(nèi)PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細菌的生長環(huán)境提高胃內(nèi)抗生素濃度,3.保護胃黏膜逆轉(zhuǎn)HP抑制細胞生長的作用直接和中性粒細胞結合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用,三、PPI的作用特點為前體藥，在酸性環(huán)境中活化作用靶位呈高度選擇性：壁細胞對分泌膜上的活性質(zhì)子泵產(chǎn)生不可逆抑制(雷貝拉唑

3、除外)初期藥效逐漸增強，停藥后效應仍持續(xù)數(shù)天,PPIs的活性必須官能團：吡啶環(huán)、亞磺酰基和苯并咪唑環(huán),,,,雷貝拉唑是唯一一個部分可逆的PPI，不會發(fā)生過度抑酸作用,PPI的分類,第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑,第二代雷貝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑,第一代PPIs優(yōu)點：第一代PPIs因為經(jīng)濟，費用低，目前已廣泛應用于臨床缺點：起效緩慢、生物利用度低、半衰期短效果不持久，夜間酸突破、不穩(wěn)定性，藥物的相互作用及療效的個體

4、差異等,第二代PPIs抑酸作用起效快半衰期相對較長（艾普拉唑半衰期為3.0-4.04小時，為所有PPI中最長）個體差異小，藥物相互作用小 埃索美拉唑鎂：迄今控制胃酸的最強的質(zhì)子泵抑制劑藥物,PPIs的作用強弱體現(xiàn)為抑酸持續(xù)時間而不是瞬間抑酸強度,pH>4的持續(xù)時間(h),不同PPIs的藥動學參數(shù)比較,PPIs在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,PPIs在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,,PPIs在特殊人群中的藥動學特點及

5、劑量調(diào)整,,PPIs在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,,PPIs在特殊人群中的藥動學特點及劑量調(diào)整,PPIs的穩(wěn)定性PPIs總體理化性質(zhì)不穩(wěn)定 對光、熱、濕敏感穩(wěn)定性受環(huán)境pH影響 在堿性環(huán)境中相對穩(wěn)定 在酸性環(huán)境中活化并迅速降解,注射劑的溶媒選用奧美拉唑注射液：0.9%NS 100mL 泮托拉唑注射液：0.9%NS 100~250mL蘭索拉唑：0.9%NS 100mL,配制液穩(wěn)定性：泮托拉唑4小時，奧美拉唑6小

6、時，蘭索拉唑4小時。注射劑最好現(xiàn)配現(xiàn)用！,PPIs對“活性泵”結合能力強，質(zhì)子泵更新在夜間活躍，加上早晨是壁細胞興 奮期，產(chǎn)生大量“活性泵”，因此PPIs早餐前用藥抑酸作用最強,時辰藥理學---適宜的給藥時間,PPIs的藥物相互作用抑制胃酸分泌使胃內(nèi)PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收 伊曲康唑、酮康唑：只有在上消化道的酸性環(huán)境中才能吸收 鐵劑：以亞鐵離子形式在十二指腸及空腸近端吸收，胃酸有助于鐵吸收，PH升高，鐵吸收減少

7、地高辛：降低胃液酸度, 可能減少地高辛水解，增加其吸收，加重地高辛中毒的危險 硫酸阿扎那韋：PPIs的胃酸抑制作用能夠降低阿扎那韋的溶解度，使血藥濃度下降,通過CYP450產(chǎn)生的相互作用,泮托拉唑(Ki=22μM)>奧美拉唑>埃索美拉唑>雷貝拉唑>蘭索拉唑,蘭索拉唑(Ki≤1μM)>奧美拉唑>埃索美拉唑>雷貝拉唑>泮托拉唑,影響經(jīng)CYP450代謝的其他藥物其他CYP450酶解底物：延長

8、地西泮、華法林和苯妥英的清除，合用時應給予監(jiān)測，必要時降低給藥劑量。氯吡格雷(前藥) CYP2C19 活性代謝物對于消化道潰瘍、出血患者不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPIs必須使用氯吡格雷時,聯(lián)用對CYP2C19 影響小的PPIs，如雷貝拉唑或泮托拉唑改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁,,,PPIs常見不良反應,PPIs的使用療程口服制劑胃、十二指腸潰瘍：2~4周

9、反流性食管炎、卓-艾綜合征：6~8周注射劑能用口服的不使用注射用PPIs使用注射用PPIs后，癥狀緩解，條件允許的情況下應盡早改用口服制劑,長期使用PPIs的臨床風險骨折肺部感染艱難梭桿菌感染性腹瀉低鎂血癥、影響VB12的吸收,蕭三醫(yī)【2016】16號文件應激性潰瘍（SU）的預防用藥指征 (1)呼吸衰竭； (2)凝血機制障礙（血小板計數(shù)﹤50000或INR>1.5）； (3)燒傷面積＞35%； (

10、4)器官移植，部分肝切除，重大復雜困難手術（《衛(wèi)生部手術分級標準2013版》中的3~4類手術）； (5)嚴重創(chuàng)傷，如嚴重的顱腦外傷、腹部損傷及胸腹聯(lián)合傷； (6)肝硬化、肝功能衰竭； (7)大面積腦梗及腦出血，脊髓損傷； (8)格拉斯哥昏迷評分≤ 10分； (9)應用大量皮質(zhì)醇（劑量相當于 250mg/d以上的氫化可的松）； (10)重癥感染、休克； (11)長期伴用激素； (12)長期伴隨使用非甾體抗炎

11、藥； (13) 1年內(nèi)有上消化道出血病史。,蕭三醫(yī)【2016】16號文件SU的預防用藥品種選擇(1)首選H2受體拮抗劑 雷尼替丁膠囊（150mg/次，2次/天） 雷尼替丁注射液（50mg/次，2次/天） 西咪替丁注射液（400mg/次，2次/天）(2)次選質(zhì)子泵抑制劑 泮托拉唑腸溶片（40mg/次，1次/天） 奧美拉唑注射液（40mg/次，1次/天） 泮托拉唑注射液（40~60m

12、g/次，1次/天） 蘭索拉唑注射液不作為預防用藥,蕭三醫(yī)【2016】16號文件預防用藥療程 (1) 術前預防：對擬作重大復雜困難手術的病人，估計術后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術前一周內(nèi)應用口服預防藥物，以提高胃pH值。 (2) 對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防：應在疾病發(fā)生后靜脈滴注預防藥物，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。 (3) 預防應激性潰瘍，注射劑療程為3~5天，若需延長使用，能口服的患者應更改為口服制劑，不能