學(xué)習(xí)筆記之質(zhì)子泵抑制劑

1、學(xué)習(xí)筆記之 質(zhì)子泵抑制劑,西藥藥劑科 李婷婷2017.1.12,1,引言—關(guān)于PPI,2,PPI—藥理作用及臨床應(yīng)用,3,PPI在特殊人群中的應(yīng)用,4,PPI —不良反應(yīng),5,PPI—差異比較,6,藥物相互作用,目錄,CONTENTS,7,我院PPI藥品,引言—關(guān)于PPI,,消化性潰瘍是一種全球性常見病，約有10%左右的人一生中患過此病，可發(fā)生于任何年齡階段，主要包括十二指腸潰瘍和胃潰瘍。H2受體阻斷

2、劑和質(zhì)子泵抑制劑是目前臨床最常用的治療藥物。 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物，也是伴發(fā)應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的首選藥物。目前國內(nèi)批準(zhǔn)上市的PPI包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑（現(xiàn)更名為：艾司奧美拉唑）。,引言—關(guān)于PPI,,PPI —藥理作用,胃壁細(xì)胞底—邊緣,組胺受體,乙酰膽堿受體,胃泌素受體,第二信使cAMP或Ca2+增加,刺激向細(xì)胞內(nèi)傳遞,激活質(zhì)子泵（H+/K+-ATP酶

3、）發(fā)揮作用,H+與K+交換， H+從胞內(nèi)泵向胃腔,與Cl-結(jié)合成HCl,H2受體拮抗劑,抗膽堿能藥物,抗胃泌素藥,質(zhì)子泵抑制劑,PPI—臨床應(yīng)用,口服制劑適應(yīng)癥：1.活動性十二指腸潰瘍、胃潰瘍；2.緩解如燒心、反酸、吞咽疼痛等癥狀，治療輕度反流性食管炎；3.卓—艾綜合征；4.與克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等抗生素聯(lián)合應(yīng)用于Hp感染的 根除。口服制劑用藥時間：在進(jìn)餐前30-60min最有效；

4、 十二指腸潰瘍2-4周為一療程； 胃潰瘍愈合一般為4-6周； 用藥時間最長不超過8周,PPI—臨床應(yīng)用,注射劑適應(yīng)癥：1.消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；2.應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性粘膜損害、非甾體類抗炎藥引起 的急性胃粘膜損傷； 3.預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃 手術(shù)后引起的上消化道出血；

5、4.作為當(dāng)口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸 潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征；5.全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并 吸入性肺炎。,PPI—臨床應(yīng)用,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用指標(biāo)：1.具有以下一項(xiàng)高危情況患者應(yīng)使用預(yù)防藥物： （1）機(jī)械通氣超過48h； （7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)； （2）凝血機(jī)制障礙； （8）急性肝腎功能衰竭； （3）原有消化道潰

6、瘍或出血病史； （9）ARDS； （4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷； （10）休克或持續(xù)低血壓； （5）嚴(yán)重?zé)齻?（11）膿毒癥； （6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷； （12）心腦血管意外； （13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。2.若同時具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時也應(yīng)考慮預(yù)防： （1）ICU住院時間>1周； （2）糞便隱血持續(xù)時間> 3天；

7、 （3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素；（劑量>氫化可的松250mg/d） （4）合并使用非甾體類抗炎藥。,PPI—臨床應(yīng)用,注意：1.重大手術(shù)手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時，不建議使用注射 用PPI，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周 內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥。2.在術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿 足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用PPI。應(yīng)激性 潰瘍的發(fā)生大多集中在原

8、發(fā)病產(chǎn)生的3-5天內(nèi)，少數(shù)可延至 2周。,PPI—臨床應(yīng)用,注意：3.一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機(jī)制障礙、無肝腎 功能衰竭等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù) 后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。4.非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5.預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，可同時應(yīng)用口服 質(zhì)子泵抑制劑，使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，用

9、藥起點(diǎn)高。,PPI—臨床應(yīng)用,注意：6.PPI用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀 （1）NCCN止吐臨床實(shí)踐指南推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受 體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況合 用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或PPI； （2）不建議H2受體拮抗劑與PPI同時應(yīng)用； （3）當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，可以在化療期間連 用5天

10、以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物； （4）化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。,PPI在特殊人群中的應(yīng)用,腎功能不全：蘭索拉唑、雷貝拉唑無需調(diào)整劑量，奧美拉唑、艾司奧美拉唑慎用；肝功能不全：輕中度患者無需調(diào)整劑量，重度患者需酌情減量使用；老年人：無需調(diào)整劑量；兒童：安全性未知妊娠及哺乳期婦女：洛賽克明確指出孕婦可用，泮托拉 唑?yàn)榻茫溆鄤t規(guī)定為慎用； PPI可分泌入

11、乳汁，哺乳期婦女慎用,PPI—不良反應(yīng),骨折：長期或高劑量使用PPI可引起患者尤其是老年患者的髖骨、腕骨、脊椎骨骨折；低鎂血癥：連續(xù)使用三個月以上可導(dǎo)致低鎂血癥，嚴(yán)重表現(xiàn)形式主要為疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常，停止使用后一周后可恢復(fù)；感染：長期使用增加感染風(fēng)險(xiǎn)，主要包括呼吸道感染、自發(fā)性腹膜炎、艱難梭狀芽胞桿菌感染；缺鐵性貧血和維生素B12缺乏常見惡心、頭痛、注射部位疼痛、腹痛、腹瀉等少見腸嗜鉻細(xì)胞增生、高胃

12、泌素血癥、胃息肉類癌、過敏反應(yīng),PPIs藥動學(xué)比較,,PPIs差異,1.抑酸強(qiáng)度 艾司奧美拉唑>雷貝拉唑>泮托拉唑>蘭索拉唑和奧美拉唑2.起效時間 雷貝拉唑>蘭索拉唑和艾司奧美拉唑>奧美拉唑和泮托拉唑3.對CYP2C19的抑制強(qiáng)度 奧美拉唑>蘭索拉唑>艾司奧美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑,藥物相互作用,PPI1.PPI禁止與阿扎那韋、奈非那韋聯(lián)用；2

13、.PPI會升高胃內(nèi)pH值，影響其他藥物吸收，如酮康唑、伊曲康唑；3.PPI與他克莫司或地高辛合用時，會增加后者的濃度；（泮托拉唑除外）4.與其他抗酸劑或抑酸劑聯(lián)用，會降低PPI的生物利用度，如需合用，應(yīng)最少間隔30min；,藥物相互作用,奧美拉唑1.奧美拉唑?qū)YP2C19酶有較強(qiáng)的抑制作用，會增加通過該酶代謝藥物的濃度，如安定、華法林、苯妥英鈉；2.與抑制CYP2C19或CYP3A酶的藥物合用會增加奧美拉唑的濃度，如HIV蛋白

14、酶抑制劑、酮康唑、伊曲康唑等。,藥物相互作用,注意：氯吡格雷（奧美拉唑競爭CYP2C19，抑制氯吡格雷活化） FDA:三次警示，避免奧美拉唑/埃索美拉唑與氯吡格雷合用； 推薦泮托拉唑與氯吡格雷合用； 更新奧美拉唑/埃索美拉唑說明書，避免與氯吡格雷合用； EMA警告：避免奧美拉唑/埃索美拉唑與氯吡格雷合用； 更新奧美拉唑/埃索美拉唑說明書，避免與氯吡格雷合用