質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)

1、質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng),2024/3/15,1,質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是目前醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，尤其是在消化科。但是近幾年來(lái)PPI過(guò)度使用(超適應(yīng)癥、超劑量、超療程)的問(wèn)題日益突出，潛在的不良反應(yīng)也備受重視。我院近期PPI的使用也存在超常現(xiàn)象。,2024/3/15,2,概述,PPI均為弱堿性苯并咪唑衍生物，原藥活性極小，代謝產(chǎn)物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H＋/K＋-ATP酶，從

2、而抑制胃酸分泌。無(wú)論對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌還是各種形式的應(yīng)激性胃酸分泌，都可產(chǎn)生有效的抑制作用，抑酸完全、作用強(qiáng)、抑酸時(shí)間長(zhǎng)，抑酸能力大大超過(guò)H2受體拮抗劑。,2024/3/15,3,概述,抗酸藥 胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間僅為4小時(shí)H2受體拮抗劑 胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間為8小時(shí)質(zhì)子泵抑制劑 胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間為18小時(shí),2024/3/15,4,不同藥物的抑酸能力,幾種常用的PPI,2024/3/15,5,優(yōu)點(diǎn)：

3、 第一代PPI經(jīng)濟(jì)，花費(fèi)少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。不足： 起效緩慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜間酸突破、不穩(wěn)定性，抑酸效果受給藥時(shí)間及食物的影響、依賴CYP450酶代謝、藥物的相互作用及療效的個(gè)體差異等。,2024/3/15,6,第一代PPI的特點(diǎn),第一代PPI的特點(diǎn),2024/3/15,7,研究發(fā)現(xiàn)泮托拉唑與華法林、氯吡格雷、卡馬西平、咖啡因、地西泮、雙氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶堿和口

4、服避孕藥等未發(fā)生明顯相互作用。,臨床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，24h持續(xù)抑酸，晝夜均可維持較高的抑酸水平；藥物代謝對(duì)CYP2C19酶的依賴性小，不受其基因多態(tài)性的影響；與其他藥物之間相互影響較?。徊涣挤磻?yīng)少。,2024/3/15,8,第二代PPI的特點(diǎn),第二代PPI的特點(diǎn),2024/3/15,9,2024/3/15,10,骨折的風(fēng)險(xiǎn)及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期服用PPI減少人體對(duì)鈣、磷的吸收。感染的

5、風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期使用PPI是腹膜炎、肺炎以及耐萬(wàn)古霉素腸球菌定植的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期使用PPI的人群，胃內(nèi)pH升高，失去胃酸屏障而導(dǎo)致胃腸道微生物群的特定細(xì)菌群的改變從而有利于艱難梭菌的感染。胃泌素升高及相關(guān)改變。,2024/3/15,11,PPI的不良反應(yīng),2024/3/15,12,PPI的適應(yīng)證,PPI是治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術(shù)吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等相關(guān)性疾病以及非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)胃腸病變的首選藥物。如果

6、用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH≥3，每日維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。,2024/3/15,13,PPI適應(yīng)證---治療用藥,消化性潰瘍(包括胃潰瘍，十二指腸潰瘍)。胃食管反流病。急性胃黏膜病變(是指應(yīng)激狀態(tài)下嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等或非應(yīng)激應(yīng)激狀態(tài)下酒精、藥物等理化因素直接刺激下胃粘膜出現(xiàn)的潰瘍、糜爛、淺表潰瘍和出血等變化)。Zollinger-Ellison綜合征、胃泌素瘤等。

7、各種原因所致的上消化道出血。與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門(mén)螺桿菌。慢性胃炎伴糜爛。醫(yī)源性或理化性因素導(dǎo)致的消化道粘膜損傷。功能性消化不良中的上腹疼痛綜合征。,2024/3/15,14,PPI適應(yīng)證---治療用藥,消化性潰瘍的治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥，胃潰瘍服藥療程為6～8周，十二指腸潰瘍?yōu)?周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。,2024/3/15,15,PPI適應(yīng)證---治療用藥,PPI主要為了預(yù)防

8、應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍(stressulcer，SU；又稱應(yīng)激性黏膜病變)是指機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。胃液pH>4的患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率接近于0。因而，預(yù)防SU是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。,2024/3/15,16,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,應(yīng)激性潰瘍的4大特點(diǎn)：急性病變，

9、在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；多發(fā)性；病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見(jiàn)，僅在病情發(fā)展或惡化時(shí)才偶爾累及胃竇部；一般不伴高胃酸分泌。,2024/3/15,17,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃黏膜防御機(jī)能減低 在應(yīng)激狀態(tài)下黏膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙可導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血，危重癥患者常合并膽汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障。胃黏膜損傷因子增強(qiáng) 在發(fā)病早期胃酸分泌增加，是主要損傷因素

10、。其他損傷因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情況下可產(chǎn)生各類(lèi)炎癥介質(zhì)。神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對(duì)應(yīng)激的整合中樞，促甲狀腺素釋放激素(TRH)、5-羥色胺(5-HT)、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了SU的發(fā)生。,2024/3/15,18,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷糖皮質(zhì)激素相

11、關(guān)胃十二指腸黏膜損傷患者抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷胰腺炎的防治,2024/3/15,19,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷。具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：,2024/3/15,20,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,各種困難、復(fù)雜的手術(shù)(手術(shù)時(shí)間>4小時(shí)、顱腦脊柱手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、肝膽胰脾手術(shù)、胃癌直腸

12、癌手術(shù)、消化道穿孔等，全麻手術(shù)可預(yù)防使用1天),ICU住院時(shí)間＞1周；糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3d；大劑量使用糖皮質(zhì)激素； (劑量＞250mg/d的氫化可的松或其他相當(dāng)劑量的藥物：氫化可的松250mg=強(qiáng)的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg)合并使用非甾體類(lèi)抗炎藥。,2024/3/15,21,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷

13、。若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：,腫瘤患者放化療時(shí)因?yàn)閻盒膰I吐而可能發(fā)生燒心癥狀，因此放化療期間可用小劑量的質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(H2-RA)。,2024/3/15,22,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防發(fā)生急性胃粘膜損傷。預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀：,有消化性潰瘍史者消化不良或胃食管反流癥狀者同時(shí)服用華法林等抗凝藥物的患者合用另

14、一種非甾體類(lèi)抗炎藥(包括低劑量或高劑量阿司匹林)的患者合用糖皮質(zhì)激素的患者幽門(mén)螺桿菌(Hpylori)感染者建議根除。,2024/3/15,23,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷。患者應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥可發(fā)生胃腸道不耐受和消化性潰瘍，非甾體類(lèi)抗炎藥是患者藥物性消化道出血的首要原因。若存在以下情況之一，建議應(yīng)用PPI，預(yù)防消化道黏膜損傷：,高劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥有消化道潰

15、瘍或伴出血病史,2024/3/15,24,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷患者。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生率會(huì)顯著增加。若存在以下因素之一，建議應(yīng)用PPI預(yù)防上消化道黏膜損傷：,消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療,2024/3/15,25,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治。為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議

16、預(yù)防使用PPI。若存在以下因素之一，建議應(yīng)用PPI預(yù)防上消化道黏膜損傷：,若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：,年齡≥65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管返流病,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)后，應(yīng)使用PPI預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍的愈合。,2024/3/15,26,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷。,重癥胰腺炎、急胰腺炎伴或不伴隨并發(fā)癥有預(yù)防使用PPI的指證。療程需根據(jù)患者具體情

17、況，臨床上如患者無(wú)腹痛，血常規(guī)、淀粉酶正常，即可停用。,2024/3/15,27,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,急性胰腺炎預(yù)防使用PPI,急性膽囊炎、急性膽管炎、肝膿腫、消化性穿孔屬于重癥疾病，可使用PPI預(yù)防。使用PPI可根據(jù)患者病情癥狀緩解停藥，一般療程3天，最長(zhǎng)不超過(guò)7天。,2024/3/15,28,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,急性膽囊炎、急性膽管炎等預(yù)防使用PPI,一般的預(yù)防奧美拉唑 20～40mg，qd泮托拉唑 40mg，

18、qd蘭索拉唑 30 mg，qd雷貝拉唑 10～20 mg，qd埃索美拉唑 20～40 mg，qd病情嚴(yán)重，或者已發(fā)生消化道出血奧美拉唑 40 mg，q12 h泮托拉唑 80 mg，qd 或 40 mg，q12 h蘭索拉唑 30 mg，q12 h埃索美拉唑 40 mg，q12 h預(yù)防療程尚無(wú)定論，患者能進(jìn)食為停藥指證，病情嚴(yán)重者除外,PPI適應(yīng)證---預(yù)防用藥,2024/3/15,29,適應(yīng)證不適宜的；預(yù)防用藥不適宜；

19、遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；用藥療程不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的；重復(fù)給藥；其它不適宜用藥情況；質(zhì)子泵抑制劑醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表,2024/3/15,30,處方點(diǎn)評(píng)注意事項(xiàng),處方點(diǎn)評(píng)注意事項(xiàng),2024/3/15,31,處方點(diǎn)評(píng)注意事項(xiàng),2024/3/15,32,處方點(diǎn)評(píng)注意事項(xiàng),2024/3/15,33,2024/3/15,34,應(yīng)激性潰瘍防治專家組.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2

20、015版).中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,9(20):1555-1557.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療---中國(guó)普通外科專家共識(shí)(2015).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015,35(7):728-730.湖南省臨床用藥質(zhì)控中心.湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(試行).中南藥學(xué),2016,14(7):637-683.中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì).老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識(shí).中華老年醫(yī)學(xué)雜