閉孔疝ppt課件

1、閉孔疝,,閉孔疝,概念腹腔臟器經(jīng)髖骨閉孔向股三角區(qū)（由腹股溝韌帶、內(nèi)收長肌內(nèi)緣和縫匠肌內(nèi)緣組成）突出的腹外疝稱為閉孔疝。閉孔是盆腔通至大腿的孔道，由恥骨和髖骨的坐骨部分形成的圓孔，它位于閉孔膜上方，其大小可容納指尖，內(nèi)有少量脂肪填入。,,閉孔管是一纖維骨性組織，長2～2.5cm，有內(nèi)、外兩個口。內(nèi)口有腹膜，由閉孔溝的起端與閉孔內(nèi)肌及其筋膜圍成。外口位于恥骨肌的深面，由閉孔溝的末端與閉孔外肌及其筋膜圍成，管內(nèi)通過閉孔神經(jīng)及血管，閉孔疝位于

2、恥骨肌的深層，股三角區(qū)的下端，在閉孔肌的上方，恥骨肌和內(nèi)收長肌之間。,,閉孔疝多發(fā)生于消瘦的老年婦女，這與婦女的骨盆寬闊，閉孔也相對較寬大有關(guān)。疝內(nèi)容物多為小腸，也可為結(jié)腸、膀胱、卵巢等。,,[癥狀描述]腹股溝部和大腿內(nèi)側(cè)刺激性疼痛、感覺異?；蚵槟?，咳嗽或用勁時疼痛加劇[疾病診斷]根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查及X線檢查有助診斷[治療方法]閉孔疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)[疾病治愈]可治愈[疾病原因]發(fā)病與局部薄弱、盆底組織退變、閉孔管寬

3、大、消瘦等因素有關(guān)[流行病學(xué)]多見于消瘦的老年婦女,詳細(xì)介紹,腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過髖骨閉孔管突出于股三角區(qū)者，稱閉孔疝。閉孔管是一纖維骨性管道，長2～3cm，向前、內(nèi)、下方斜行，管的上面是由恥骨上下面的閉孔溝所構(gòu)成，下面由盆腔肌膜與覆于閉孔內(nèi)肌上緣之閉孔膜二者連接所形成。閉孔膜是一纖維腱膜，其纖維呈不規(guī)則交叉排列，分外膜及內(nèi)膜，內(nèi)口(盆腔口)有腹膜及腹膜外組織覆蓋，外口開口于內(nèi)收長肌、股動脈與恥骨所形成的三角區(qū)。閉孔管內(nèi)有閉孔神經(jīng)及閉孔動靜

4、脈通過達(dá)大腿內(nèi)側(cè)，故有疝脫出時，常有閉孔神經(jīng)受壓癥狀，閉孔動脈來自髂內(nèi)動脈，然有少部分來自下腹壁動脈，在陷窩韌帶邊緣通過，術(shù)中剪斷腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)時不慎誤傷，可發(fā)生難以控制的出血。,(一)發(fā)病原因,,(一)發(fā)病原因1.局部薄弱 閉孔管為閉孔疝的發(fā)生提供了潛在的通道，但并非一定發(fā)生疝只有局部組織薄弱如閉孔外肌破裂向尾側(cè)移位或閉孔膜異常薄弱等在腹內(nèi)壓的作用下，才有可能形成疝其疝囊可直接通過破裂閉孔外肌突出或在閉孔外肌上方，同閉孔神經(jīng)和閉孔血

5、管一同穿出閉孔內(nèi)口亦可在閉孔外肌下方突出。2.盆底組織退變 此疝好發(fā)于老年高齡患者，大多發(fā)生于70～80歲Larrieu等報(bào)道平均發(fā)病年齡為67歲，這可能與老年人組織退變導(dǎo)致生理性盆筋膜松弛盆底肌肉萎縮等有關(guān)。,,3.閉孔管寬大 閉孔疝女性病人多見，這與女性閉孔管較男性寬大平直有關(guān)生理上，由于多次妊娠腹內(nèi)壓增加，亦可造成女性會陰過于松弛且寬大。4.消瘦 多病體弱營養(yǎng)不良，消瘦以及任何消耗性疾病，均可導(dǎo)致閉孔內(nèi)口失去腹膜外脂肪組織的襯

6、墊保護(hù)覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。5.腹內(nèi)壓增高 導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的疾病，有慢性支氣管炎長期咳嗽習(xí)慣性便秘等，,,(二)發(fā)病機(jī)制1.形成過程 閉孔疝的形成分為3個階段：①閉孔處出現(xiàn)腹膜外脂肪②出現(xiàn)淺的腹膜凹陷并逐漸加深形成疝囊③疝囊為內(nèi)容物所充滿。閉孔疝的疝內(nèi)容物主要：是小腸嵌入閉孔管內(nèi)的可以是腸壁的一部分(Richter氏疝)，也可以是腸管全部其疝內(nèi)容物，也可為膀胱卵巢輸卵管闌尾結(jié)腸以及Meckel憩室等。,,2.疝出途徑

7、疝突出的途徑有3條：①疝囊通過閉孔管經(jīng)恥骨肌下方脫出②疝囊在閉孔外肌的中上肌束之間沿閉孔神經(jīng)和動脈下支的走行路線脫出③疝囊向下向前從閉孔內(nèi)外膜之間脫出但無論哪一種情況均部位很深除非疝囊很大否則不易在股部捫及腫物。,,3.病理生理 閉孔為一狹小纖維性管道周圍組織，硬韌而彈性差且有閉孔神經(jīng)(腰2～3)從中穿過內(nèi)臟或組織，由閉孔脫出時由于疝囊及內(nèi)容物的擁擠，必然壓迫閉孔神經(jīng)出現(xiàn)股部和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的間歇性疼痛酸脹麻木等不適。閉孔疝的疝內(nèi)容物，絕大

8、多數(shù)為小腸且疝環(huán)小，而無彈性因此疝入的腸管易發(fā)生嵌頓，并在短期內(nèi)發(fā)生血液循環(huán)障礙出現(xiàn)腸絞窄壞死，故臨床上繼膝部疼痛后出現(xiàn)小腸梗阻癥狀，若疝內(nèi)容物為部分腸壁嵌頓早期亦無明顯腸梗阻癥狀且疝塊較小，及位于恥骨肌深面以致難以發(fā)現(xiàn)。[1],,2癥狀始發(fā)閉孔神經(jīng)壓迫征繼而出現(xiàn)腸梗阻癥狀為其特征。1.癥狀閉孔疝(1)Howship-Romberg征：即閉孔神經(jīng)受到壓近時腹股溝區(qū)，及大腿前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)刺痛麻木酸脹感，并向膝內(nèi)側(cè)放射當(dāng)咳嗽伸腿外展外旋時

9、，由于內(nèi)收肌對閉孔外肌的牽拉疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕的現(xiàn)象稱為Howship-Romberg征，此征在閉孔疝中的發(fā)生率為20.2%～100%不等。,,在閉孔疝的早期或少數(shù)不全性腸管壁，疝(Richter疝)可表現(xiàn)為間歇性的腹痛及股部膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉疼痛，或酸脹不適Somell等還發(fā)現(xiàn)除閉孔神經(jīng)痛外，在閉孔疝發(fā)生時在膝內(nèi)側(cè)上方10cm左右的部位，多可發(fā)現(xiàn)一感覺過敏的區(qū)域。,,(2)腸梗阻癥狀：閉孔疝中93.7%～100%的

10、病人有腸梗阻癥狀，由于閉孔由骨質(zhì)和堅(jiān)韌腱膜組成位置較深，而狹小疝環(huán)缺少彈性多數(shù)病人疝塊小，而不明顯主要以腹痛腹脹嘔吐停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)，而就診少數(shù)表現(xiàn)為慢性不全性腸梗阻。,,2.體征(1)Howship-Romberg征：伸腿外展外旋腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查約20%的患者可觸及一圓形腫塊局部伴有輕壓痛。(3)直腸或陰道指檢部分患者可以發(fā)現(xiàn)其患側(cè)骨盆前壁閉孔區(qū)有條索狀疝塊，有絞窄時如將患肢外

11、展則腫塊觸痛明顯加劇。,,(4)由于疝塊小而深不易被發(fā)覺且直腸離閉孔較遠(yuǎn)因而部分患者經(jīng)陰道檢查腫塊較易被發(fā)現(xiàn)。(5)閉孔疝發(fā)生嵌頓絞窄后患側(cè)下腹部及恥骨上區(qū)可有明顯的腹肌緊張壓痛反跳痛等腹膜炎體征。閉孔疝起病隱匿局部體征不明顯多以不明原因的急性腸梗阻入院，故術(shù)前斷困難誤診率高達(dá)70%以上臨床醫(yī)生應(yīng)想到本病仔細(xì)分析病史，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)和X線表現(xiàn)是可做出正確診斷的。,,3診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)閉孔疝起病隱匿，局部體征不明顯，多以不明原因的

12、急性腸梗阻入院，故術(shù)前斷困難，誤診率高達(dá)70%以上，臨床醫(yī)生應(yīng)想到本病，仔細(xì)分析病史，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)和X線表現(xiàn)，是可做出正確診斷的。,,1.病史特點(diǎn)(1)老年女性，消瘦，以往可能有類似發(fā)作史，多次妊娠分娩史，習(xí)慣性便秘等病史的病人應(yīng)高度警惕。(2)發(fā)作早期即產(chǎn)生膝部疼痛，酸脹等以及腸梗阻癥狀體征外，尚具有一般疝的特點(diǎn)，即常在腹內(nèi)壓增高時突然發(fā)作，平臥或休息后緩解。,,2.體征(1)Howship-Romberg征是本病最早期且

13、最具特征性的征象，亦是術(shù)前做出確診的主要依據(jù)，尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現(xiàn)和Howship-Romberg征時，應(yīng)考慮本病。(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內(nèi)側(cè)，可捫及一圓形腫塊，伴有輕壓痛，但僅部分病人能查到此體征。(3)直腸或陰道檢查時可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊，且有觸痛;但腫物不明顯時，也不能排除本病。,,3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內(nèi)有氣體或有一充氣的腸曲，盲端指向閉孔，間隙期疝囊造影可

14、觀察到閉孔疝疝囊，CT有時可幫助明確診斷。,,鑒別診斷綜合文獻(xiàn)閉孔疝常易誤診為下列疾病，需要認(rèn)真鑒別。1.腸梗阻：閉孔疝小而深，劇烈的腹部疼痛易掩蓋其他癥狀，與非閉孔疝所致腸梗阻的鑒別要點(diǎn)是：①無Howship-Romberg征。②直腸或陰道指診于盆腔側(cè)壁無條索狀物并觸痛。③腹部及骨盆X線檢查，在恥骨前支處未見有透光度增強(qiáng)的閉孔，CT檢查，閉孔管外口處未有蒂狀塊影顯示等。,,2.腹膜炎：臨床常易將Richter氏疝誤診為腹膜炎

15、，由于該疝為部分腸壁嵌頓，故無明顯腸梗阻癥狀，疝囊底距體表較遠(yuǎn)，腫塊小，易延誤診斷，致使腸壁絞窄壞死，并易誤診為腹膜炎，但腹膜炎①無Howship-Romberg征。②直腸或陰道指診盆壁閉孔管內(nèi)口處無觸痛性索條樣腫塊。③無閉孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)等。,,3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛，腰骶痛閉孔疝 閉孔疝的始發(fā)癥狀為閉孔神經(jīng)痛，常被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛，腰骶痛等，但后者疾病無Howship-Romberg征和腸梗阻癥狀，結(jié)合

16、直腸或陰道指檢，X線檢查等可與之相鑒別。,,4.股疝：疝塊于股靜脈內(nèi)側(cè)的卵圓窩處突出，閉孔疝疝塊則經(jīng)閉孔管于恥骨股深層，股三角的下端突出，結(jié)合直腸或陰道指檢，于患側(cè)骨盆前壁觸及條索狀或塊狀物伴觸痛，外展患肢，腫塊突出明顯，觸痛加重，有助于診斷。,,5.急性闌尾炎：Richters疝小腸部分腸壁嵌頓，病人仍有排氣，排便，嵌頓出現(xiàn)腸管壞死時，炎癥滲出刺激引起右下腹壓痛伴體溫升高，易誤診為急性闌尾炎，但急性闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，結(jié)腸充氣試

17、驗(yàn)陽性，早期無腸梗阻表現(xiàn)，無Howship-Romberg征，直腸或陰道指檢患側(cè)骨盆前壁無條索狀伴觸痛腫物。,,6.輸尿管結(jié)石：有腹部絞痛及放射痛，血尿，B超，CT，IVU可顯示腎盂，輸尿管積水和輸尿管結(jié)石影像，但無腸梗阻及Howship-Romberg征，直腸或陰道指檢，腹部及骨盆X線平片也無本病的相關(guān)表現(xiàn)。,,4檢查當(dāng)臨床并發(fā)癥發(fā)生時，實(shí)驗(yàn)室檢查會有陽性發(fā)現(xiàn)，例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。,,1.X線檢查(1)腹部及骨盆X線平片：有以下影像

18、特征：①一般腸梗阻影像表現(xiàn)。②梗阻近端擴(kuò)張的小腸和氣液平面固定在盆腔恥骨上方，改變體位后復(fù)查此征象不變。③閉孔內(nèi)有氣體或有一充氣的腸曲，盲端指向閉孔，此為閉孔疝的典型X線表現(xiàn)。(2)疝囊造影：適應(yīng)于腸梗阻癥狀間歇性出現(xiàn)者，發(fā)作間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝的疝囊。,,(3)CT掃描：CT掃描有助于本病的診斷，未嵌頓時骨盆掃描可見閉孔肌和恥骨肌之間有低密度致密影，腫塊表現(xiàn)為較對側(cè)明顯不同的含氣密度及腸管擴(kuò)張;嵌頓后可見腸影從閉孔內(nèi)側(cè)

19、進(jìn)入閉孔，且該閉孔內(nèi)腸影以上的腸管有腸梗阻征象，即可診斷閉孔疝。2.B超檢查 在壓痛部位可見到異常的腸管反射波。,,5并發(fā)癥老年患者對疼痛反應(yīng)遲鈍，常常因不能及時診治而發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，彌漫性腹膜炎，中毒性休克等，延誤治療者，可發(fā)生腸壞死穿孔，股部膿腫及腸瘺，據(jù)國外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，腸壞死，腸穿孔發(fā)生率達(dá)50%，病死率13%～40%;國內(nèi)報(bào)道，腸壞死，腸穿孔發(fā)生率則高達(dá)80%，病死率12%～75%。[2],,6治療閉孔疝

20、易發(fā)生嵌頓腸壞死和腸穿孔手法復(fù)位，比用于其他各類疝更加危險(xiǎn)手術(shù)，是惟一有效的治療方法。一旦確診或疑診為本病，所致腸梗阻應(yīng)選擇手術(shù)治療手術(shù)徑路，有多種有人主張?jiān)诟构蓽享g帶下方腫塊表面做縱切口，將內(nèi)收長肌和恥骨肌分別向內(nèi)外側(cè)牽開顯露疝囊Milligan主張腹股溝切口切開，腹股溝管后壁以顯露閉孔管。也有人主張經(jīng)恥骨上徑路，即Cheathe-Henry徑路在恥骨經(jīng)橫切口橫形切斷腹直肌前鞘將腹直肌向外側(cè)，牽開向上推開腹膜牽開膀胱直接顯露閉孔管，但

21、由于多數(shù)閉孔疝在術(shù)前難以確診，即使術(shù)前確診按上述兩種經(jīng)路也難以了解腸段生機(jī)情況，以及進(jìn)一步處理因此多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)腹部徑路。,,我院病例,,,患者毛某，女，79歲。左側(cè)腹股溝區(qū)大腿根部疼痛5小時?；颊呓癯繜o明顯誘因突發(fā)左側(cè)腹股溝區(qū)大腿根部疼痛不適，未捫及明顯包塊，呈持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，疼痛不向其他部分放射，今晨排便正常、未見血便，肛門停止排氣；伴惡心無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹脹，無心慌胸悶等不適；急來我院就診，門診行相關(guān)檢查后以

22、“左側(cè)股疝嵌頓？”收住我科。,,起病來，患者神清、精神、食納、睡眠欠佳，大小便正常，體力較前下降，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有房顫病史7年，近1月未口服藥物；既往3年來每年左側(cè)腹股溝區(qū)突發(fā)疼痛1-2次，數(shù)小時后可自行緩解好轉(zhuǎn)，未行特殊診療。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史，否認(rèn)手術(shù)史及藥物過敏史。,,查體：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp160/90mmHg，神清，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體

23、位，步入病房，查體合作，全身皮膚、粘膜無黃染，周身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，心律不齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，腹平軟，肝脾肋下未及，Murphy'（-），無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音尚可，未聞及氣過水聲，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。?？企w檢：患者左側(cè)腹股溝區(qū)大腿根部疼痛，未捫及明顯包塊、未捫及外環(huán)口。,