潁上縣狂犬病培訓ppt課件

1、概述,狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的一種人畜共患急性傳染病。人與所有溫血動物均易感，受染動物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通過狂犬動物特別是病犬咬抓傷引起，也可由野生動物如狐、狼、貓、豺等肉食獸類傳播。美洲地區(qū)還通過一種吸血蝙蝠傳播。臨床表現(xiàn)主要是特有的恐水、怕風、恐懼不安、流涎、咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓等而危及生命。死亡率100％。,簡史,我國早在公元前5世紀《左傳》上已有記載。東晉名醫(yī)葛洪，著名醫(yī)學家孫思邈、張仲景等對此病均有描述

2、。公元前322年Aristotle認識到人狂犬病與動物狂犬病的關系。1804年Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。真正認識狂犬病的里程碑是19世紀80年代Pasteur等的重要發(fā)現(xiàn)并首創(chuàng)狂犬疫苗。1903年Remlinger證實這種病原因子的可濾過性。同年Negri發(fā)現(xiàn)狂犬病動物神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)的特異胞漿內(nèi)包涵體（即Negri小體）及其在該病中的特征性，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。,簡史,全世界除少數(shù)島嶼外，均有狂犬病的報道。據(jù)WHO估計

3、，每年全世界死于狂犬病的有5萬多人。大多在有狂犬病流行的亞、非、拉。在北美和歐洲狂犬病主要限于野生動物中, 亞洲為狂犬病嚴重流行區(qū)，其中印度為發(fā)病率最高的國家，居世界第一位。我國狂犬病流行已久。病犬傷人數(shù)已居世界首位，死亡人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。發(fā)病率持續(xù)較高的省份多位于南方，北方較少。,病 原 學,,病原學,狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)，一年后，對其形態(tài)結構進行了描述。隨后在雞胚組織、神經(jīng)組織中增殖成為了狂犬病毒，從而

4、促進了對狂犬病毒以及它的生物學、免疫學和病理學特征的進一步認識。,病原學,狂犬病毒屬棒狀病毒科拉沙病毒屬，形似子彈，大小約75nm×180nm，病毒中心為單股負鏈RNA，外繞以核衣殼和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。,病原學,狂犬病毒易被紫外線、季胺化合物、碘酒、酒精、甲醛、高錳酸鉀等滅活，加熱100°C、2min可滅活。病毒

5、耐低溫，一70℃或凍干置0～4℃中能存活數(shù)年，在中性甘油中室溫下可保存病毒數(shù)周。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細胞、人二倍體細胞等細胞株增殖、傳代。,病原學,狂犬病毒是狂犬病毒屬的典型種。從感染動物或病人中發(fā)現(xiàn)的狂犬病毒稱野毒株或街毒株，街毒株經(jīng)過系列傳代 稱固定毒株。野毒株或街毒株的特點為致病力強，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長。固定毒株的特點為毒力減弱，潛伏期縮短在1周左右，對人和犬失去致病力，不能

6、侵入腦和唾腺中增殖，但仍保持其免疫原性，可供制備疫苗。,病原學,分型 血清Ⅰ型：為典型的狂犬病毒標準攻擊毒株； 血清Ⅱ型：拉哥斯蝙蝠病毒，從非洲分離到，包括6個亞型； 血清Ⅲ型：馬可拉原型株，在非洲分離出，包括5個亞型； 血清Ⅳ型：杜文海格原型株，首先從南非分離到，以后從南非和中歐的蝙蝠中分離到，含有8個亞型； 血清Ⅴ型：歐洲蝙蝠狂犬病毒。,流 行 病 學,,(一)傳染源,帶狂犬病毒的動物是本病的傳

7、染源，本病主要傳染源是狂犬，人狂犬病由其傳播者約占80％～90％，其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血動物。犬狂犬病已被控制的地區(qū)和國家則以野生動物如狼、狐貍、黃鼠狼、熊等為主。,(一)傳染源,在南美洲、南斯拉夫、前蘇聯(lián)還有帶病毒的吸血蝙蝠，是當?shù)刂匾獋魅驹?。在美國和墨西哥交界處，報告有?shù)百只吸血蝙蝠棲息，該地區(qū)最近幾年有150人死于狂犬病。在拉美，由于這種蝙蝠叮咬造成?；伎袢∷劳?，每年達50萬只。,(一)傳染源,狂

8、犬患者唾液中含有少量病毒，但人傳人例子甚少。這是因為人唾液中病毒數(shù)量相當少，但這并不等于絕對不引起傳染。1972年我國曾報道過1例經(jīng)口對口呼吸外引起感染狂犬病死亡的報告。歐美也有少數(shù)類似報告。,(一)傳染源,目前國內(nèi)外均已明確承認狂犬病毒可被“健康”動物所攜帶。國內(nèi)報告外觀健康家犬帶毒率平均為14．9％(8％～25％)。1973年印度報導1例為健康家犬咬傷男童，42天后死于狂犬病者，而該家犬健在4年之久，并13次從其唾液中分離到狂犬病毒

9、。我院收治病人中，有5條犬咬人致病后仍健在，內(nèi)有一幼犬，待患者發(fā)病死亡時，該犬己長大且又生育小犬。因此證實狂犬病毒可在動物中隱性感染和“健康”攜帶。,(二) 傳播途徑,狂犬、病貓、病狼等動物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前3～5天即具傳染性。人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵。,(二) 傳播途徑,其他途徑：1.剝狗皮：可通過對病犬宰殺、剝皮、切割等過程而被感染，可能和體表皮膚有隱性破損有關。國

10、外已有多例報告，我院有2例，一例發(fā)病前14個月曾剝狗皮，另一例發(fā)病前40天剝狗皮時手指碰破。,(二) 傳播途徑,其他途徑： 2.從粘膜入侵：含毒唾液污染人的眼結膜、口腔、肛門和外生殖器粘膜也可造成感染。廣東報告一例女嬰，自養(yǎng)狗舔肛門、會陰，2—3天前突然咬死家禽后被打死，后患兒發(fā)病，入院四天死亡，臨床及尸檢證實為狂犬病。廣西報告一狂犬患兒母親，曾替其子縫補衣服，后發(fā)病死亡，疑為口腔粘膜感染。,(二) 傳播途徑,其他途徑： 3.呼吸

11、道傳播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。經(jīng)瑩光抗體法檢查，可在其體肺上皮細胞、肺氣管細胞、腎細胞中發(fā)現(xiàn)有狂犬病毒的抗原。4.移植：國外有因角膜移植將供體的狂犬病傳給受體而引起發(fā)病的報道。,(二) 傳播途徑,綜上所述，狂犬病毒主要通過破損的皮膚粘膜進入體內(nèi)，但也可能通過皮膚的隱性破損或呼吸道感染。因此醫(yī)護人員、密切接觸者、實驗室工作人員在檢查或接觸狂犬患者或進行實驗時要進行嚴密隔離，如穿隔離衣褲、鞋，戴口罩、手套、必要時加

12、防護鏡。,（三）人群易感性,人對狂犬病毒普遍易感，獸醫(yī)、野生動物捕捉與飼養(yǎng)，尤易遭受感染。該病全年均可發(fā)生，多發(fā)季節(jié)各地不同，以春夏或夏秋季稍多?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學生＞兒童＞工人，以農(nóng)村青少年較多，與接觸動物多有關。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％，被病狼咬傷后為50％～60％。若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右,與發(fā)病有關因素有：,①咬傷部位及程度：如頭、面、頸和手指、會陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位，

13、或嚴重咬傷(指上述部位多處咬傷、或組織撕裂，大量出血)，因潛伏期短易發(fā)?。蝗缥醋鲱A防接種的頭面部傷口深者發(fā)病率80%，傷口淺者30～40%；軀干及肢體淺表傷者的發(fā)病率為15%。,與發(fā)病有關因素有：,②傷口處理情況：按要求、及時嚴格處理傷口者的發(fā)病率低。③咬傷時情況：創(chuàng)口深而大者或被同一狂犬先咬傷者較后咬傷者的發(fā)病機會多。④有無及時全程注射狂犬疫苗：及時全程足量注射者，發(fā)病率低。⑤被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。,發(fā)病機制與病理解

14、剖,,發(fā)病機制,狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對神經(jīng)組織有強大的親和力，主要通過神經(jīng)逆行性向中樞傳播，一般不入血。Roux等從兔、豚鼠和犬的實驗中發(fā)現(xiàn)了狂犬病的致病機理，如果在周圍神經(jīng)接種狂犬病毒后，將坐骨神經(jīng)切斷或燒灼，病毒就不能擴散到機體的其他組織和唾液腺了。,發(fā)病機制,狂犬病毒致病過程可分為三個階段：①神經(jīng)外小量增殖期：病毒先在局部傷口附近的橫紋肌細胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結合，侵入附近的末梢神經(jīng)

15、。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時，最長可達1—2周。,發(fā)病機制,②侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴散，以每小時3mm速度(5cm/d)，復制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到達腦部，波及整個CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細胞，一般不侵入血流。,發(fā)病機制,抵達大腦的狂犬病毒必須進入細胞內(nèi)復制，這一過程在大腦的各個部分同時進行，包括與行為或情緒最有關系的區(qū)域，這就可以說明狂躁的

16、原因。病毒到達大腦后，對動物和人來說，感染是不可逆轉的，其結局大多為死亡。,發(fā)病機制,③向各器官擴散期：隨后病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴散，侵入各器官組織，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累時可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可引起病人心血管功能紊亂，甚至突然死亡。,病理變化,主要為

17、急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基地面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。外觀有充血、水腫、微小出血等。鏡下腦實質有非特異的神經(jīng)細胞變性與炎性細胞浸潤。具特征性的病變是嗜酸性包涵體（即Negri小體），為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細胞和小腦的Purkinje細胞中。該小體位于細胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10um，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。,臨 床 表 現(xiàn),,臨床表現(xiàn)潛伏期：,長短不一，5d～1年以上

18、，一般為1～3個月，大多在3個月內(nèi)發(fā)病，大于半年者約占4%～10%，大于1年以上者約1%，文獻報道最長為19年或更長。影響潛伏期長短的因素為：年齡（兒童或年老體弱者較短）、傷口部位（頭面部發(fā)病較早）、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動物咬傷、受傷后是否擴創(chuàng)處理、是否按種疫苗。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能為發(fā)病誘因。,臨床表現(xiàn)(一)前驅期,常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風

19、等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀是，在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺，約發(fā)生于80%的病例。這是由于病毒繁道刺激神經(jīng)元，特別是感覺神經(jīng)元而引起，此癥狀于維持數(shù)小時至數(shù)天。本期持續(xù)1～2d，很少超過4日以上。,臨床表現(xiàn)(二)興奮期,患者逐漸進入高度興奮狀態(tài)，突出為極度恐怖表情、有大難臨頭的預兆感，恐水、怕風、發(fā)作性咽肌痙攣。體溫常升高(38～40℃)?？炙疄楸静〉奶卣?，但不一定每例都有，更不一定及早

20、期出現(xiàn)。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時均可引起咽喉肌嚴重痙攣。,臨床表現(xiàn)(二)興奮期,患者對外界多種刺激也可引起咽肌痙攣，如怕風、怕光、怕聲。常因聲帶痙攣伴聲嘶、說話吐詞不清，嚴重發(fā)作時可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。 患者交感神經(jīng)功能常呈亢進，表現(xiàn)為唾液分泌增多出現(xiàn)大量流涎、亂吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血壓上升。但神志多清晰，極少有侵人行為，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常，幻視幻聽、

21、沖撞號叫等。病程進展很快，多在發(fā)作中死于呼衰或循環(huán)衰竭。本期約1～3日。,臨床表現(xiàn)(三)麻痹期,患者漸趨平靜，有時尚可勉強飲水吞食，反應減弱或消失，進入全身弛緩性癱瘓。由于咽喉肌痙攣和恐水癥狀的消失，給醫(yī)患造成的印象似乎病人在好轉中，但很快出現(xiàn)心衰、呼衰死亡。臨終期患者可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。該期持續(xù)時間較短，一般僅為6～18小時。,臨床表現(xiàn),除上述狂躁型外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型(靜型)。該型我國少見，在印度、泰國較常見(約占總

22、數(shù)l／3)。該型患者無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常見高熱、頭痛、嘔吐、健反射消失和尿失禁，軟弱無力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹，最終因肌肉癱瘓而死亡。該型在亞洲多由犬、貓傳播，南美洲由吸血蝙蝠咬傷或吸入其含毒氣溶膠可致此型。,臨床表現(xiàn),狂犬病的整個病程，包括前驅期在內(nèi)，狂躁型平均6—8日，麻痹型平均13日?？裨晷偷闹饕∽冊谀X干、顱神經(jīng)或更高部位的CNS，麻痹型的病變則局限于脊髓或延髓，因而臨床有異。,實驗室檢查

23、,,實驗室檢查（一）周圍血象及腦脊液,白細胞總數(shù)輕至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒細胞占80％以上。 腦脊液細胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細胞為主），蛋白質可輕度增高，糖及氯化物正常。,實驗室檢查（二）免疫學檢查,1.抗原檢測：應用熒光抗體法可在腦組織涂片、角膜印片、冷凍皮膚切片等查病毒抗原，數(shù)小時內(nèi)可得結果，陽性率約40％。其他尚有單克隆抗體檢測病毒的糖蛋白等。2.抗體檢測：測

24、定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。接種疫苗者，如中和抗體大于1：5000仍有診斷價值。,實驗室檢查（三）病原學檢查,病毒分離取病人的唾液、，腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結果。 腦組織檢查均于死后進行，取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體，陽性時可確診。,診斷與鑒別診斷,,(一)診斷,1. 流行病學：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷

25、史。2. 臨床表現(xiàn)：興奮、狂躁、恐水、怕風、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等。3. 體檢：扇風實驗、飲水實驗陽性。可作出臨床診斷。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。,（二）鑒別診斷,1.破傷風 破傷風有外傷史，患者牙關緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點，而無高度興奮、恐水癥狀。預后良好。2.病毒性腦膜腦炎 病毒性腦膜腦炎早期多有意識障礙和腦膜刺激征，對癥治療后大多康復。,（

26、二）鑒別診斷,3.類狂犬癔病 多見于女性，有被動物咬傷史，可出現(xiàn)咽肌痙攣，恐懼感甚至恐水癥狀，但不發(fā)熱、無怕風、流涎和癱瘓，暗示說服和對癥治療后順利恢復。4.接種后腦炎 接種狂犬病疫苗后偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運動失調(diào)、各種癱瘓等稱疫苗接種后腦炎或疫苗接種后多發(fā)性神經(jīng)炎，采用腎上腺皮質激素后多可恢復。,治 療,,治療,病死率幾達100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風、

27、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。2.加強監(jiān)護治療，包括給氧、必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強心劑。有腦水腫時給予脫水劑。,治療,3.免疫及抗病毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側方注入脊髓腔；②干擾素300萬—500萬單位肌注；③白細胞介素2—3萬單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向。,預 防,應以預防動物傳染源的發(fā)生為主。,(一)管理

28、傳染源,禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應做好預防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗) ，發(fā)現(xiàn)野犬應消滅，病死動物應予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進口動物檢疫。,(二) 咬傷后的處理原則,在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動物咬傷后均應及時有效地處理傷口和進行全程免疫。,（三）傷口處理,咬傷后及時（2小時內(nèi)）嚴格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。①擠壓傷口：盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔粘膜感染；②沖洗傷口：用20％肥皂水或0.1％新潔

29、爾滅反復沖洗至少半小時，季胺類與肥皂水不可合用；③消毒傷口：用70％酒精擦洗及濃碘酒反復涂拭；,（三）傷口處理,④不需縫合：傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；⑤嚴重咬傷：若咬傷頭頸部、手指或嚴重咬傷時，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤注射。傷口如能及時徹底清洗消毒，可明顯降低發(fā)病率；⑥尚要注意預防破傷風及細菌感染。,（四）預防接種,1.主動免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍體組織培養(yǎng)

30、疫苗（HDCV）：本疫苗優(yōu)點為接種后抗體出現(xiàn)快，在14天時幾乎達100%陽轉，且抗體水平高，持續(xù)時間長，5年仍有中和抗體存在，注射后反應輕微。,（四）預防接種,②初代地鼠腎細胞組織培養(yǎng)疫苗：加拿大、前蘇聯(lián)1971年開始應用，對6萬名接觸者進行預防注射，至1977年10月，僅發(fā)現(xiàn)2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國內(nèi)己廣泛應用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。,（四）預防接種,（2）方法： ①暴露前預防：對高危

31、人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射l針(人二倍體細胞疫苗1ml或地鼠腎細胞疫苗 2m1)。,（四）預防接種,②暴露后預防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射l針；如嚴重咬傷可全程10針，在當日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。對一年內(nèi)接受過全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射l針。如免疫超過一年，則需全程免疫。如咬傷后超過48小時才注射

32、，建議首劑加倍。,（四）預防接種,③注射方法：肌內(nèi)注射，成人必須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側區(qū)，不要在臀部注射。,（四）預防接種,（3）效果：可明顯降低發(fā)病率，接種后的發(fā)病率國外為0.015—0.04%，國內(nèi)報告為0.15%（0.016—0.48%），接種組的發(fā)病率約為未接種組的1%。,（四）預防接種,（4）失敗原因：①接種過晚（咬傷后10天才開始接種）；②接種量不足；③病毒毒力過強；④各種不良因素，如過勞、受寒、酗酒、濃茶

33、、咖啡等刺激性飲料（可使?jié)摲隗w內(nèi)的病毒提早發(fā)?。?。（5）疫苗反應：該疫苗據(jù)我國100萬人觀察，末發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，過敏反應發(fā)生率約1：20萬。,（四）預防接種,2.被動免疫：如咬傷嚴重或咬傷部位在頭、面、頸、手部，或確系狂犬咬傷，應盡快使用抗狂犬免疫血清（最好在72小時內(nèi)）, 用量按每次20ml/成人，兒童40u／kg（1000u/10ml），半量肌內(nèi)注射，半量用以傷口及周圍行局部浸潤注射。免疫血清為免疫馬后獲得，需做皮膚過敏試

34、驗，陽性者要進行脫敏注射。亦可用人抗狂犬免疫球蛋白，劑量為20IU／kg，用法同抗狂犬免疫血清，但不要作皮試。,（四）預防接種,免疫血清與疫苗聯(lián)合應用有可能防止狂犬病發(fā)病。但免疫血清可干擾宿主的主動免疫，影響抗體生成。因此，對嚴重咬傷注射免疫血清者，在完成末次接種后10、20、90天再注射1次，能觸發(fā)回憶反應，產(chǎn)生大量抗體。,（五）干擾素：,在傳統(tǒng)免疫開始時加注一劑干擾素（100萬—300萬單位）可顯著提高免疫效果。大量實驗證明，狂犬