骨髓增生異常綜合診斷與分型的專家共識(shí)

1、骨髓增生異常綜合征診斷與分型專家共識(shí),,MDS定義： 骨髓增生異常綜合征(myelodyplastic syndromes, MDS)是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，代表了一組異質(zhì)性的髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，難治性血細(xì)胞減少、無(wú)效造血、造血功能衰竭，以及因遺傳不穩(wěn)定而導(dǎo)致的高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。,診斷流程 診斷標(biāo)準(zhǔn) MDS的MICM檢查特征MDS鑒別診斷 MDS分型,表1

2、 診斷流程,二 診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 建議采用維也納標(biāo)準(zhǔn)2. MDS診斷需要滿足兩個(gè)必要條件和一個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)3. 當(dāng)患者未達(dá)到確定標(biāo)準(zhǔn)，如：不典型的染色體核型異常，形態(tài)學(xué)病態(tài)造血＜10%，原始細(xì)胞比例4%等，而臨床表現(xiàn)高度疑似MDS，如輸血依賴的大細(xì)胞性貧血，應(yīng)進(jìn)行MDS輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)（見(jiàn)表2），符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似MDS。若輔助檢測(cè)未能夠進(jìn)行，或結(jié)果呈陰性，則對(duì)患者進(jìn)行隨訪，

3、或暫時(shí)歸為意義未明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥（Idiopathic Cytopenia of Undetermined Significance, ICUS），定期檢查以明確診斷。,表2 MDS的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（維也納標(biāo)準(zhǔn) ）,三 MDS的MICM檢查特征,MDS的形態(tài)學(xué)異常,原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ型原始細(xì)胞：為無(wú)嗜天青顆粒的原始細(xì)胞 Ⅱ型原始細(xì)胞：為含有嗜天青顆粒但未出現(xiàn)核旁高爾基

4、 區(qū)的原始細(xì)胞 早幼粒細(xì)胞：出現(xiàn)核旁高爾基區(qū),,,表3 關(guān)于病態(tài)造血表現(xiàn)（2008，WHO）,紅系病態(tài)表現(xiàn),核出芽,核間橋,核碎裂,多核,多分葉核,巨幼樣變,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞,空泡,PAS染色陽(yáng)性,粒系病態(tài)表現(xiàn),核分葉減少,不規(guī)則核分葉增多,顆粒減少或無(wú)顆粒,胞體小,異常增大,假Chediak-Higashi顆粒,Auer小體,巨核系病態(tài)表現(xiàn),小巨核細(xì)胞,核分葉減少,多核,病理活檢,病理活檢是骨髓涂片的

5、必要補(bǔ)充（表4）。要求在髂后上棘取骨髓組織長(zhǎng)度不得少于1.5cm。所有懷疑為MDS的患者均進(jìn)行免疫組化（immunohistochemical, IHC）標(biāo)志檢測(cè)（表5）。,表4 骨髓活檢的意義,表6 MDS病理活檢推薦組化抗體,MDS染色體檢查,對(duì)所有懷疑MDS的患者均應(yīng)進(jìn)行染色體核型檢測(cè)，需檢測(cè)20～25個(gè)骨髓細(xì)胞的中期分裂相（表6）。對(duì)疑似MDS者，染色體核型正?；蚴r(shí)（染色體分析成功且為正常核型的患者，做FISH價(jià)值有限）

6、，進(jìn)行FISH檢測(cè)，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。某些異常，如-Y，+8或20q-，無(wú)顯著病態(tài)造血時(shí)，暫不予以診斷MDS。造血細(xì)胞Y染色體缺失（-Y）也可能為老齡化伴隨的一個(gè)表現(xiàn)。對(duì)懷疑MDS疾病進(jìn)展者，在隨訪中應(yīng)檢測(cè)染色體核型，一般6～12月檢查一次。,MDS的基因圖譜和點(diǎn)突變檢測(cè),在MDS中，基于CD34+細(xì)胞或CD133+細(xì)胞的基因表達(dá)譜（gene expression profi

7、ling, GEP）的檢測(cè)，能發(fā)現(xiàn)特異的，有預(yù)后意義的，并與FAB、WHO或IPSS亞型存在一定相關(guān)性的基因標(biāo)記。但是在高危MDS與繼發(fā)性AML，低危MDS與正常人間，這些GEP異常存在重疊。對(duì)于懷疑有肥大細(xì)胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測(cè)KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。,流式細(xì)胞技術(shù)在MDS中應(yīng)用,目前尚未發(fā)現(xiàn)MDS患者特異性的抗原標(biāo)志或標(biāo)志組合，但流式細(xì)胞術(shù)在反應(yīng)性骨髓改變與克隆性髓系腫瘤患者

8、的鑒別診斷中有意義,流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)的MDS表型異常,MDS鑒別診斷,營(yíng)養(yǎng)性因素： 中毒或其它原因可以引起病態(tài)造血的改變，包括維生素B12和葉酸缺乏，人體必需元素的缺乏以及接觸重金屬，尤其是砷劑和其他一些常用的藥物、生物試劑等。難以鑒別時(shí)可給予葉酸、維生素B12試驗(yàn)性治療2周先天性血液系統(tǒng)疾病，如先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（CDA）可引起紅系病態(tài)造血。微小病毒B19感染可以引起原始紅細(xì)胞減少，并伴有巨大巨幼樣的原始紅細(xì)胞。免疫

9、抑制劑麥考酚酸酯也可以導(dǎo)致原始紅細(xì)胞減少。,MDS鑒別診斷,藥物因素： 1. 復(fù)方新諾明可以導(dǎo)致中性粒細(xì)胞核分葉減少，易與MDS中的病態(tài)造血相混淆； 2. 服用多種藥物的患者很難明確是哪種藥物引起的中性粒細(xì)胞改變； 3. 化療藥物可以引起顯著的髓系細(xì)胞病態(tài)造血； 4. 粒系集落刺激因子會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變，如胞質(zhì)顆粒顯著增多，核分葉減少；外周血中可見(jiàn)原始細(xì)胞，但很少超過(guò)10%，骨髓中原始細(xì)胞

10、比例一般正常，但是也可以升高。,MDS鑒別診斷,其他血液疾病 1. 再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網(wǎng)織紅細(xì)胞可正?；蛏?，外周血可見(jiàn)到有核紅細(xì)胞，骨髓病態(tài)造血明顯，早期細(xì)胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無(wú)上述異常。 2. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和病態(tài)造血，但PNH檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)CD55+、CD59+細(xì)胞減少，F(xiàn)laer可發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的GPI錨連蛋白缺失，Ha

11、m試驗(yàn)陽(yáng)性及血管內(nèi)溶血的改變。 3. 自身抗體導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少，也能見(jiàn)到病態(tài)造血，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性和流式細(xì)胞儀能檢測(cè)到造血細(xì)胞相關(guān)自身抗體，而且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑常于短期內(nèi)出現(xiàn)較好的治療反應(yīng)。甲狀腺疾病 也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和病態(tài)造血，但甲狀腺功能檢查異常。實(shí)體腫瘤 也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和病態(tài)造血，可行相關(guān)檢查排除。,MDS分型 （FAB分型）,MDS分型（2008WHO分型）,共識(shí)參與編寫人員（按姓氏比劃順

12、序）,于力 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院李建勇 南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李曉 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院劉霆 四川大學(xué)華西醫(yī)院阮長(zhǎng)耿 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院許小平 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院杜欣 廣東省人民醫(yī)院何廣勝 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院邵宗鴻 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院沈志祥 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院吳德沛 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖志堅(jiān) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院鄒萍 華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院金潔 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬