急性肺損傷臨床監(jiān)測(cè)策略的探討

1、急性肺損傷 臨床監(jiān)測(cè)策略的探討,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 陶 軍,急性肺損傷的概念與定義,1994年歐美聯(lián)席會(huì)議（AECC）提出了急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）的新概念。 2000年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出了ALI和ARDS的定義。將ALI和ARDS定義為由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性、 進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。,現(xiàn)在認(rèn)為ALI和ARDS是嚴(yán)重致病因素引起的全身炎癥瀑布反應(yīng)發(fā)展過(guò)程中的不同

2、階段，即致病因素→SIRS→全身炎癥反應(yīng)失控→器官功能障礙。 ALI和ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI或ALI的嚴(yán)重階段最終被定義為ARDS。ALI/ARDS后期多并發(fā)多器官功能障礙。,急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),有發(fā)病的高危因素：直接或間接肺損傷因素。急性起病，呼吸頻數(shù)改變和/或呼吸窘迫。低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO

3、2≤200mmHg。胸部Ｘ線檢查顯示雙肺浸潤(rùn)陰影。肺動(dòng)脈楔嵌壓≤18mmHg，或臨床上除外心源性肺水腫。,從推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，體現(xiàn)出ALI 和ARDS是一種疾病發(fā)展的不同階段，即從ALI到ARDS是一個(gè)從輕到重的連續(xù)病理過(guò) 程。,然而，ALI /ARDS是由于炎癥反應(yīng)引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，肺泡毛細(xì)血管膜管通透性增高的臨床綜合征，而現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有量化肺泡毛細(xì)血管膜通透性改變程度及肺組織損傷程度的檢驗(yàn)指標(biāo)；而且

4、單靠影像學(xué)改變難以辨別肺水腫性質(zhì)；再者ALI/ARDS患者的病死率和肺外器官衰竭的發(fā)生與PaO2/FiO2并不總相關(guān)，這就意味著PaO2/FiO2并不能完全正確反映ALI/ARDS的嚴(yán)重程度及預(yù)后。,因此，有必要進(jìn)一步探索ALI/ ARDS的臨床診斷及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，盡早采取干預(yù)措施，阻止失控性全身炎癥反應(yīng)的惡性發(fā)展，促使ALI/ARDS的逆轉(zhuǎn)。,急性肺損傷臨床診斷及監(jiān)測(cè)的策略,氧交換指標(biāo)監(jiān)測(cè)在ALI診斷和預(yù)后判斷方面無(wú)疑占據(jù)著統(tǒng)治地位，

5、但氧交換指標(biāo)反映的是肺實(shí)質(zhì)損傷的結(jié)果（或后果）。 如何在低氧血癥發(fā)生之前即發(fā)現(xiàn)或判斷肺組織的損傷，盡早采取干預(yù)措施，已成為人們關(guān)注的重點(diǎn)；尤其是能特異性反映肺實(shí)質(zhì)損傷的指標(biāo)。,馮維布蘭德因子（vWF）,反映肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的指標(biāo) vWF是一種大分子量的具有粘附功能的糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌。當(dāng)血管內(nèi)皮激活和受損時(shí)，它便釋放入血。ALI時(shí)， 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞激活和損傷是觸發(fā)失控性全身炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素之一，損傷發(fā)生后早

6、期即可見(jiàn)血液中vWF濃度升高。,馮維布蘭德因子（vWF）,Ware、Wenzel等觀察到ALI患者血漿vWF濃度高于正常3 ~ 4倍，并與病情輕重及預(yù)后相關(guān)；而且不受肺保護(hù)性通氣方式的影響。Sabharwal還發(fā)現(xiàn)血漿vWF濃度增高時(shí)相早于血管內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害。 因此，血漿vWF濃度增高可作為早期診斷和預(yù)后判斷的指標(biāo)。,人Ⅰ型細(xì)胞質(zhì)膜蛋白（ HTI56）,反映肺泡上皮Ⅰ型細(xì)胞損傷的指標(biāo)肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞覆蓋95%以上肺泡表面

7、，Ⅰ型細(xì)胞損傷后，有細(xì)胞頂端質(zhì)膜出泡、細(xì)胞膜脫落及細(xì)胞脫落入肺泡腔現(xiàn)象。近年發(fā)現(xiàn)了肺泡Ⅰ型細(xì)胞標(biāo)記物------HTI56。,人Ⅰ型細(xì)胞質(zhì)膜蛋白,目前在肺外器官還沒(méi)能檢測(cè)到 HTI 56，因而肺泡Ⅰ型細(xì)胞很可能是血中HTI56的唯一來(lái)源 ， 對(duì)診斷肺實(shí)質(zhì)性損傷很有價(jià)值。 2000年Newman觀察到ALI患者肺水腫液中HTI56濃度明顯增高，是心源性肺水腫患者的4.3 倍；血漿中HTI 56濃度是心源性肺水腫患者的1.4倍。

8、,肺滲漏指數(shù)（PLI）,反映肺泡毛細(xì)血管膜通透性的指標(biāo)ALI早期病理生理特點(diǎn)是肺微血管通透性增加。用67Ga-枸櫞酸鹽標(biāo)記轉(zhuǎn)鐵蛋白，測(cè)定ALI患者的PLI，可反映肺微血管通透性的變化。ALI早期即可見(jiàn)PLI增加，并且這種改變與病情輕重及預(yù)后相關(guān)。,肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白（SP）,反映肺泡毛細(xì)血管膜通透性的指標(biāo) ALI時(shí)，全身性炎癥反應(yīng)引起肺內(nèi)炎癥細(xì)胞聚集等均可直接或間接損傷Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白（SP-A、SP

9、-B、SP-C、SP-D）的減少或缺失，體外活性明顯降低，支氣管肺泡灌洗液（BALF）內(nèi)SP含量降低，而血液循環(huán)中SP增加。,肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白,上述變化在ALI/ARDS早期就已出現(xiàn)，并隨病情的發(fā)展而越加明顯，且與肺損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。 Cheng等認(rèn)為，肺水腫液中SP-D濃度降低和血漿中SP-A濃度增加，是ALI發(fā)生的早期標(biāo)志，并具有較高的預(yù)后判斷價(jià)值。,肺泡液體清除率（ALC）,反映肺泡上皮屏障功能的指標(biāo) 肺泡

10、上皮屏障的一個(gè)重要作用是主動(dòng)清除肺泡腔內(nèi)過(guò)多的液體。這一功能主要是通過(guò)鈉主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。鈉主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)由鈉通道和Na+-K+-ATP酶共同將Na+ 泵至肺間質(zhì)，同時(shí)伴隨水的吸收。反映機(jī)體肺泡上皮液體轉(zhuǎn)運(yùn)能力的指標(biāo)常采用ALC。ALI時(shí)，ALC的下降與病情輕重及預(yù)后相關(guān)。,肺泡液體清除率,Ware觀察到，56 %的ALI患者ALC明顯降低，所需機(jī)械通氣的時(shí)間長(zhǎng)，且病死率亦高；而在心源性肺水腫患者中，只有25%的病人出現(xiàn)ALC的下降。A

11、LC的改變與肺損傷程度有關(guān)。輕、中度肺損傷時(shí)，ALC不降，甚至稍微增加；而在重度肺損傷時(shí)，ALC常顯著下降。因此，Matthay 認(rèn)為ALC可作為ALI病情判斷及預(yù)后的指標(biāo)。,血清降鈣素原（PCT）,反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)在因感染引起的ALI 時(shí)，血清降鈣素原是嚴(yán)重感染和膿毒癥的特異性標(biāo)記物。PCT是降鈣素的前體（肽素）。其主要誘導(dǎo)刺激物是細(xì)菌內(nèi)毒素；甚至在應(yīng)用免疫抑制劑的條件下，只要有足夠的刺激，就能誘導(dǎo)PCT的升高。,血清降鈣素原

12、（PCT）,內(nèi)毒素作用于機(jī)體后，TNFα于90min、IL-6于180 min時(shí)達(dá)峰值；而PCT在 3～6ｈ時(shí)開始升高，6～8ｈ達(dá)高峰，12ｈ達(dá)平臺(tái)期，48～72ｈ開始下降。,血漿活化蛋白C（APC）,血漿活化蛋白C（APC）水平也是ALI/ARDS嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷指標(biāo)。 APC是一種維生素K依賴性血漿蛋白，在活化狀態(tài)下其具有抗凝活性。,血漿活化蛋白C（APC）,急性肺損傷時(shí)機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)凝血 -抗凝-纖溶異常，使